苗大壯 王錫山

結直腸外科領域囊括了結腸，直腸和肛門良性和癌性疾病的診斷及外科手術治療。近年來，惡性疾病如結直腸癌治療的顯著進展主要是指微創(chuàng)手術技術的發(fā)展，篩查的廣泛開展提高了疾病的早期診斷率，化療和放療技術的發(fā)展擴大了外科手術的適應癥。良性疾病的治療，如憩室病，痔瘡和肛裂等，也發(fā)生了很大的進步，開始向微創(chuàng)外科以及美容外科的方向發(fā)展。本文對結直腸良惡性疾病外科治療進展進行綜述。

一、結直腸惡性疾病治療新進展

結直腸癌目前是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，近年來我國結直腸癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢[1]，提高診斷和治療技術迫在眉睫。腸癌的診斷和治療方面都有了顯著進步，包括早期篩查提高了早期診斷率，早期疾病新的手術方式，進展期疾病的綜合性治療等等。

(一)結直腸癌的篩查

英國國民健康服務腸癌篩查計劃的目的是試圖在早期階段發(fā)現(xiàn)該疾病[2]。英格蘭和威爾士地區(qū)對60歲以上的人群每兩年進行一次便常規(guī)化驗。英國和整個歐洲的研究顯示，定期便常規(guī)化驗能夠降低該病的死亡率。世界上大多數(shù)國家采用便潛血檢查提高早期診斷率，但也有其他國家通過行乙狀結腸鏡檢查來進行篩查。篩查頻率和方法的不同，導致了篩查的結果不同。還有一些地區(qū)的人當體檢時發(fā)現(xiàn)便潛血陽性時進一步行腸鏡檢查。絕大多數(shù)的腸癌是由腺瘤進展而導致，而早期腺瘤可以通過腸鏡下切除或者開腹切除。因此，早期進行腸鏡篩查可以降低結直腸癌的發(fā)生率。

(二)結直腸癌前病變的治療

目前腸鏡下切除息肉的適應范圍越來越廣。甚至是一些早期癌癥，在新的內(nèi)鏡下切除技術的發(fā)展以及系統(tǒng)的病理分期指導下，也可以得到根治性的治療。就目前而言，新技術的最典型代表就是內(nèi)鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)[3]。

直腸的病變?nèi)绻贿m合腸鏡下切除，可以通過經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(transanal endoscopic microsurgery，TEM)來切除[4]。這是一種將高質(zhì)量的視覺系統(tǒng)與壓力調(diào)節(jié)充吸氣裝置相結合的特殊設計的直腸鏡，然后將直腸鏡固定在手術臺上，直腸鏡周圍有特殊的操作孔，可以插入各種特殊器材進行手術操作，在無需打開腹腔的情況下直接切除病灶。這種術式主要適用于直腸腺瘤的切除，尤其是傳統(tǒng)的經(jīng)肛門手術不適合切除的部位。TEM手術還適用于淋巴結轉移風險較低的早期癌[5]。與傳統(tǒng)的切除肛門的手術相比，TEM手術具有相對較低的局部復發(fā)，但不適應于局部進展期直腸癌的治療。鑒于局部切除以及淋巴轉移的風險，全直腸系膜切除術(TME)仍是局部進展期直腸癌的治療金標準[5]。

對于結腸的病變，當腺瘤較大不適合內(nèi)鏡下切除時，開腹手術治療仍是外科醫(yī)生的首選方案。絕大多數(shù)情況下，選擇腸段的切除來治療該疾病。但也有部分學者認為切除損傷范圍過大，從而行剖開腸管的腺瘤局部切除術。對于剖開的腸管多數(shù)外科醫(yī)生選擇了橫向縫合，這是由于他們擔心縱向縫合可能導致腸管管腔的狹窄，從而造成腸管容積的減少[6]。

(三)結直腸癌的多學科綜合治療

所有癌癥病例應在多學科小組會議上進行討論，探討其可能的治療方案和護理措施?？鐚I(yè)和學科的癌癥診治也旨在提高患者的治療效果和我們的治療經(jīng)驗。應成立相關癌癥疾病的診療中心，集中治療某一類癌癥[7]。在治療專業(yè)化的同時確保了患者可以得到更好的治療。

(四)結直腸癌的腹腔鏡下切除術

手術切除結直腸腫瘤包括其供應的血管和清掃相關淋巴結仍然是結直腸癌最佳治療方法。這也有助于判定腫瘤的確切分期以指導進一步輔助治療。過去的20年里，腹腔鏡微創(chuàng)手術大大增加。最近英國國家健康與臨床研究所提出腹腔鏡下結直腸癌切除術應當作為傳統(tǒng)開腹手術的一個備選替代方法[8]。在英國腹腔鏡手術最經(jīng)常應用到組織游離和血管顯露、結扎和離斷。然后通過一個小切口將分離切除的組織取出，最后吻合腸管，縫合切口。顯微可視鏡像、凝血、切開器械(電刀或者超聲刀)以及腹腔操作技術水平的提高，有助于外科醫(yī)生安全高效地開展腹腔鏡手術。

相關Meta分析已經(jīng)表明了腹腔鏡手術的近期優(yōu)點有很多，包括更好地減輕疼痛和良好的美容效果，較少的心肺并發(fā)癥和腸道功能的快速恢復[9]。然而腹腔鏡手術時間較長。但隨著手術經(jīng)驗的提高，轉換為開腹手術的概率逐漸降低。轉換為開腹手術可能因為無法完成腸管切除及血管離斷。這種情況多見于患者肥胖，既往行開腹手術后腹腔粘連較重的患者及晚期腫瘤患者。一些研究表明腹腔鏡手術轉換為開腹手術與預后有關。對腹腔鏡手術和開腹手術隨機對照研究的長期隨訪發(fā)現(xiàn)，二者在無復發(fā)生存率、整體生存率、淋巴結轉移等方面無顯著差異[10]。在一組單中心對照研究中甚至發(fā)現(xiàn)對于三期的腫瘤患者，采用腹腔鏡手術方法預后情況要優(yōu)于開腹手術，但上述研究結果尚未被復制[11]。

(五)單孔腹腔鏡和經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡下手術治療結直腸癌

腹腔鏡手術開創(chuàng)了探索減少病患損傷的新思路。單孔腹腔鏡手術(single incision laparoscopic surgery，SILS)。是通過一個較小的切口，容納多個操作儀器，這種方法適用于大多數(shù)的腹腔鏡手術[12]。這一技術所面臨的最大挑戰(zhàn)就是提高設備的靈活性，以克服由于缺乏操作三角所帶來的不便。自然腔道內(nèi)鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)更是跨越式的進一步發(fā)展，通過自然腔道(口腔、肛門、陰道等)將軟性內(nèi)鏡置入腹腔內(nèi)部，然后進行手術，從而達到腹壁沒有瘢痕、術后疼痛更加輕微和更加微創(chuàng)、美容的效果。然而由于操作技術難度較高，手術專用器械尚未發(fā)展齊全，至今尚無客觀證據(jù)表明其安全性、倫理認可程度和費效比等方面具有優(yōu)勢，在臨床仍未得到廣泛認可[13]。

(六)機器人手術治療結直腸癌

隨著科學技術水平的發(fā)展，尤其是在外科手術器械方面更是有了較大的發(fā)展和進步。近幾年出現(xiàn)的機器人輔助手術就是其中之一。目前常見的機器人有兩種，一種單臂機器人，由術者在手術臺邊進行操作。另一種是更為復雜的多臂機器人(達芬奇機器人)，后者可以實現(xiàn)術者的遠程操控。一些學者認為機器設備比人手更加靈活方便，可提供更廣范圍的活動度。尤其是對于肥胖的患者而言，其優(yōu)點更加顯著。但是就目前而言，其高昂的手術費用令絕大多數(shù)病人望而卻步[14]。

(七)快速康復外科理念在結直腸癌治療中的應用

多數(shù)醫(yī)院提倡結直腸癌患者術后進行快速康復治療。該治療的目的是通過科學的方法盡量減少圍手術期應激反應和加快病人的恢復。其中包括鼓勵術后早期進含高碳水化合的流食，早期離床活動，早期拔出引流管等[15]。嘗試不進行腸道準備，因為腸道準備會明顯影響體內(nèi)的水電解質(zhì)平衡。同時在圍手術期，避免過多的輸液。一個系統(tǒng)性的回顧性分析表明，不進行腸道準備和減少圍手術期的輸液量并沒有增加吻合口瘺和病人再次住院的概率[16]。

二、結直腸良性疾病的治療進展

(一)結直腸憩室的治療

憩室病在歐洲比較常見，大多數(shù)沒有癥狀。憩室穿孔是最常見的并發(fā)癥，憩室穿孔合并重度糞便污染常選擇手術切除，局部穿孔可采用抗生素聯(lián)合腹腔引流的方法進行治療。一些研究中心倡導應用腹腔鏡下沖洗、引流，而不切除的方法來治療因憩室穿孔而引起的無糞便污染的廣泛腹膜炎[17]。復雜結腸憩室瘺或有癥狀的結腸狹窄最好通過手術切除來治療[18]。對于反復發(fā)作的憩室炎是否行手術治療，應依據(jù)個體的情況而決定。對于未行手術，僅保守治療的憩室病患者的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，其后期出現(xiàn)并發(fā)癥幾率很小，因此保守治療是值得推薦的[18]。

(二)肛裂的治療

目前外科治療的發(fā)展趨勢是用更少的手術創(chuàng)口治療更加復雜的肛腸疾病。通常需要按“階梯”治療。一個關于“階梯”治療的典型例子就是是肛裂的治療。大多數(shù)慢性肛裂患者肛周都伴有很高的張力，治療的目的就是減小裂隙的張力，刺激愈合。保守治療方法包括服用大便軟化劑和外用藥膏。這些辦法可以成功治愈約50%的患者。對于那些初步保守治療失敗的患者，可以進一步注射肉毒桿菌毒素。這會導致局部括約肌麻痹，降低括約肌張力，并且可以促進瘢痕組織愈合。據(jù)報道，上述治療方法的治愈率在44%～100%[19]。反復發(fā)作性肛裂可通過分內(nèi)括約肌切斷術來治愈，但可能會導致后期排便控制功能降低，特別是女性患者手術時需謹慎，防止損傷生殖系統(tǒng)。肛管移動皮瓣成形術也被成功地應用于肛裂的治療中[19]。根據(jù)國內(nèi)一些臨床研究表明，后位縱切縱縫在治療肛裂方面比縱切橫縫起到了更好的臨床效果[20]。

(三)痔瘡的治療

痔瘡的治療可以遵循著類似于肛裂治療的“階梯”治療理念。痔瘡可以引起各種臨床表現(xiàn)，例如疼痛、出血、脫垂和尿失禁等。多數(shù)患者會因為飲食以及如廁等問題而就診，因此門診患者首先考慮行保守治療，如調(diào)節(jié)飲食、坐浴、外用藥膏等。更為嚴重的痔瘡患者可行手術治療，尤其針對那些劇烈疼痛的患者。目前，最新開展的手術治療方法主要包括吻合器痔上黏膜環(huán)切術(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)及多普勒超聲引導下的痔動脈結扎術(dopple guided hemorrhoid artery ligatoion，DG-HAL)，這些新方法旨在通過微創(chuàng)方法來治療疾病。PPH的目的是切除痔上方的直腸粘膜及粘膜下組織，使脫垂的內(nèi)痔及粘膜被向上懸吊和牽拉，不再脫垂。由于同時切斷了位于直腸上動脈供給痔的動脈分支，術后痔血供明顯減少[21]。DG-HAL使用多普勒探頭來定位痔動脈的末端分支，然后用縫線結扎這些分支[22]。相關研究表明，與傳統(tǒng)的痔瘡治療方法相比，約有85%的患者在應用新的治療方法上所遭受的痛苦更少[23]。

(四)結直腸其他良性疾病的治療

就目前而言，對于良性肛腸病變的治療方法是根據(jù)臨床癥狀所決定的?，F(xiàn)行的檢測方法包括免疫熒光技術，MRI，超聲等。通過這些檢查方法可以排除是否是由于解剖異常而導致的不適癥狀，從而對癥治療。如盆腔情況比較復雜，應避免行腸鏡檢查[24]。

復雜的直腸肛門疾病可通過相應的檢查來確定下一步的治療手段，如肛瘺可行MRI、超聲檢查。臨床外科醫(yī)生可通過掛線或瘺管切開引流術來治療。最近新技術的發(fā)展，如纖維膠蛋白灌注術和直腸瓣下拉術等，都在臨床上證實其是有效的[25]。

三、總結

本文主要闡述了結直腸癌和良性疾病手術治療方面的新進展。多數(shù)研究旨在減少手術創(chuàng)傷、探索更新的治療手段，為治療提供更多的選擇。這些發(fā)展需要多個領域共同合作(如遺傳學、影像學、腫瘤學和內(nèi)鏡檢查等)，從而補充手術治療方面的不足。多學科團隊綜合治療的重要性是顯而易見的，微創(chuàng)和美容外科是未來外科領域的發(fā)展方向。

[1] 赫捷，趙平，陳萬青.中國腫瘤登記年報.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2012.

[2] Bosanquet N，Sikora K.The economics of cancer care in the UK.Lancet Oncol，2004，5(9)：568-574.

[3] Soetikno RM，Gotoda T，Nakanishi Y，et al.Endoscopic mucosal resection.Gastrointest Endosc，2003，57(4)：567-79.

[4] Smith LE，Ko ST，Saclarides T，et al.Transanal endoscopic microsurgery.Dis Colon Rectum，1996，39(10)：79-84.

[5] Taylor I，Johnson C.Recent Advances in Surgery 31.Ann R Coll Surg Engl，2010，92(5)：445.

[6] Murad MH，F(xiàn)ernandez-Balsells MM，Barwise A，et al.Outcomes of surgical treatment for nonfunctioning pituitary adenomas：a systematic review and meta-analysis.Clin Endocrinol，2010，73(6)：777-791.

[7] Foley KM.The treatment of cancer pain.Palliative Care：transforming the care of serious illness，2011，33：251.

[8] Dalton SJ，Ghosh A，Greenslade GL，et al.Laparoscopic colorectal surgery-why would you not want to have it and，more importantly，not be trained in it? A consecutive series of 500 elective resections with anastomoses.Colorectal Dis，2011，13(2)：144-149.

[9] Abraham NS，Young JM，Solomon MJ.Meta‐analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for colorectal cancer.Br J Surg，2004，91(9)：1111-1124.

[10] Jayne DG，Thorpe HC，Copeland J，et al.Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer.Br J Surg，2010，97(11)：1638-1645.

[11] Lacey AM，Garcia-Valdecasas JC，Delgado S，et al.Laparoscopy assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer：a randomised trial.The Lancet，2002，359(9325)：2224-2229.

[12] Rehman H，Ahmed I.Technical approaches to single port/incision laparoscopic appendicectomy：a literature review.Ann R Coll Surg Engl，2011，93(7)：508-513.

[13] Khashab MA，Kalloo AN.Natural orifice translumenal endoscopic surgery.Curr Opin Gastroenterol，2010，26(5)：471-477.

[14] Park JS，Choi GS，Park SY，et al.Randomized clinical trial of robot-assisted versus standard laparoscopic right colectomy.Br J Surg，2012，99(9)：1219-1226.

[15] Guenaga KF，Matos D，Wille-Jorgensen P.Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery.Cochrane Database Syst Rev，2011，7(9)：CD001544.

[16] Wind J，Polle SW，Jin PHP，et al.Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery.Br J Surg，2006，93(7)：800-809.

[17] Myers E，Hurley M，O’Sullivan GC，et al.Laparoscopic peritoneal lavage for generalized peritonitis due to perforated diverticulitis.Br J Surg，2008，95(1)：97-101.

[18] Fozard JB，Armitage NC，Schofield JB，et al.ACPGBI position statement on elective resection for diverticulitis.Colorectal Dis，2011，13(s3)：1-11.

[19] Cross KL，Massey EJ，F(xiàn)owler AL，et al.The management of anal fissure：ACPGBI position statement.Colorectal Dis，2008，10(s3)：1-7.

[20] 林中超，彭洪，祝秀華.后位縱切縱縫術治療慢性肛裂的臨床研究.醫(yī)學信息：上旬刊，2011，24(3)：886-887.

[21] Loudon M.Haemorrhoid surgery：what is best practice.Recent Advances in Surgery，2007，30：127-138.

[22] Faucheron JL，Poncet G，Voirin D，et al.Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation and rectoanal repair(HAL-RAR)for the treatment of grade IV hemorrhoids：long-term results in 100 consecutive patients.Dis Colon Rectum，2011，54(2)：226-231.

[23] Wilkerson PM，Strbac M，Reece-Smith H，et al.Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation：long-term outcome and patient satisfaction.Colorectal Dis，2009，11(4)：394-400.

[24] Fassil H，Adams KF，Weinmann S，et al.Approaches for classifying the indications for colonoscopy using detailed clinical data.BMC cancer，2014，14(1)：95.

[25] Williams JG，F(xiàn)arrands PA，Williams AB，et al.The treatment of anal fistula：ACPGBI position statement.Colorectal Dis，2007，9(s4)：18-50.