唐 榮,周巧玲,彭衛(wèi)生,敖 翔,甘 露

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科,長沙 410008)

隨著血液凈化技術(shù)的廣泛應(yīng)用和不斷提高,維持性血液透析患者的存活期不斷延長,高齡透析患者數(shù)量逐年增加。而良好的血管通路是長期血液透析患者血液透析質(zhì)量的保障,老年患者血管通路的建立及維護已成為臨床研究的熱點和難點[1]。建立帶隧道的和滌綸套的中心靜脈留置導(dǎo)管(以下簡稱長期導(dǎo)管)逐步成為外周血管耗竭的維持性血液透析患者長期血管通路很好的補充形式,在老齡患者中具有良好的應(yīng)用前景。但該導(dǎo)管在建立和使用過程中的并發(fā)癥也較多,是導(dǎo)致長期導(dǎo)管失功及威脅老年血液透析患者生命的重要原因之一。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科近年對維持性血液透析的15例老年患者采用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管行血液透析,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對2009年12月至2012年12月在該院行經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈長期置管的15例維持性血液透析老年患者的臨床資料進行回顧性分析。對15例老年患者行18次長期置管(3例重新置管)。其中男9例,女6例。年齡65～85(71.60±4.94)歲。原發(fā)病為慢性腎炎5例,糖尿病性腎病4例,高血壓性腎病3例,多囊腎1例,梗阻性腎病1例,原因不明1例。患者均因周圍血管條件差或內(nèi)瘺手術(shù)不成功行經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈長期留置導(dǎo)管。

1.2 透析情況

使用Gambro、Freseunis或Dialog透析機,6例每周透析2次,每次4h,6例每2周透析5次,每次4h,3例每周透析3次,每次4h,超濾量0.5～3.5kg/次,使用碳酸氫鹽透析液,透析液流量為500ml/min,以普通肝素或低分子肝素抗凝,高危出血患者采用枸櫞酸鈉抗凝或無肝素透析,部分患者間斷或規(guī)律進行血液透析濾過或血液灌流治療。

1.3 材料

所用長期導(dǎo)管為購自美國Tyco公司的帶滌綸套雙腔導(dǎo)管,型號為14.5Fr/Ch,全長36或40cm,管尖到滌綸套19或23cm。全長36cm導(dǎo)管的動靜脈管腔容積均為1.6ml；全長40cm導(dǎo)管的動靜脈管腔容積均為1.9ml。

1.4 導(dǎo)管留置方法

均在局麻下進行手術(shù)。術(shù)前常規(guī)行胸部X線正位片及頸部血管彩超檢查,術(shù)前充分血透。運用Seldinger技術(shù)并采用撕脫型擴張導(dǎo)管置管法,將導(dǎo)管自右頸內(nèi)靜脈插至右心房,建立長10～15cm的皮下隧道并將其固定于右鎖骨下方胸壁,滌綸套距導(dǎo)管皮膚出口處2～3cm。左側(cè)內(nèi)頸靜脈長期置管在X線介入下完成。留置導(dǎo)管后腔內(nèi)保留肝素。術(shù)后常規(guī)攝胸部X線正位片了解導(dǎo)管位置。本組置管過程均順利,無大出血、心律失常、氣胸等并發(fā)癥。

1.5 導(dǎo)管使用及封管方法

常規(guī)消毒長期留置導(dǎo)管的動、靜脈接頭,去除肝素帽,先抽出預(yù)留導(dǎo)管內(nèi)的肝素注射液,由導(dǎo)管靜脈端注入首劑量肝素,連接管路,開始透析。推薦肝素三步封管法：首先用5ml注射器將導(dǎo)管內(nèi)原有的肝素或肝素鹽水抽出；然后分別向動靜脈管腔內(nèi)彈丸式注入生理鹽水3～5ml沖凈管內(nèi)血液；最后根據(jù)動靜脈管腔容量注入純肝素(肝素6 500kU/L)或肝素鹽水(肝素2 500kU/L),關(guān)閉導(dǎo)管夾。肝素鈉規(guī)格為每支100mg/2ml,相當于12 500U。

1.6 導(dǎo)管的拔除

在局麻下,于滌綸套的表面皮膚切開一小口,分離皮下粘連的滌綸套,在滌綸套的遠端切斷,從切口處拔出近段,從出口處拔出遠段。

1.7 觀察項目

觀察導(dǎo)管使用時間、并發(fā)癥,并進行透析充分性評價。透析前后分別采血測定尿素氮(blood urea nitrogen,BUN),計算尿素下降率(urea reduction ratio,URR),按照Daugirdas尿素單室模型公式計算尿素清除指數(shù)(Kt/V),為透析效果的客觀評價指標。Kt/V＝-ln(R-0.008t)＋(4-3.5R)UF/W(式中,R＝透后BUN/透前BUN,t為透析時間,ln為自然對數(shù),UF為超濾率,W為透析后體質(zhì)量)?；蛘卟捎寐?lián)機尿素清除率自動監(jiān)測Kt/V。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

初次置管：14例患者行右側(cè)頸內(nèi)靜脈長期置管,1例患者因存在右側(cè)頸內(nèi)靜脈狹窄,行左側(cè)頸內(nèi)靜脈長期置管。重新置管：1例患者因?qū)Ч芟嚓P(guān)血流感染拔除右側(cè)導(dǎo)管,待感染控制后行左側(cè)頸靜脈長期置管,另1例患者因?qū)Ч芾w維鞘形成,拔除原導(dǎo)管,重新置入右側(cè)長期導(dǎo)管,1例患者因人為損壞右側(cè)長期導(dǎo)管,予原位換管。手術(shù)后常規(guī)胸片檢查,提示頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管末端均位于右心房入口處。術(shù)后24～48h開始行血液透析,24h內(nèi)則需采用無肝素透析。術(shù)后血流量可達200～300ml/min。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及處理

2.2.1 出血 術(shù)后1周內(nèi)出血患者2例,為置管處局部滲血,予局部按壓、局部使用凝血酶等處理后止血,并更改透析抗凝方式或調(diào)整透析時間,未再出現(xiàn)滲血。

2.2.2 感染 1例患者出現(xiàn)導(dǎo)管出口感染,表現(xiàn)為導(dǎo)管出口處局部紅、腫、分泌物增多等,無全身癥狀,予每日局部換藥后好轉(zhuǎn)。2例出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱,血培養(yǎng)2次均陽性,分別有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌生長,診斷為頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,其中1例經(jīng)抗感染治療后病情得到控制,另1例因原發(fā)病為糖尿病性腎病,基礎(chǔ)情況差,抗感染效果欠佳,予拔除原頸靜脈長期導(dǎo)管,待感染控制后重新置管。

2.2.3 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 3例患者導(dǎo)管引血不暢,血流量欠佳,注射器抽吸出少量血凝塊,給予尿激酶(urokinase)105U溶栓后可恢復(fù)通暢,定期尿激酶溶栓,1例患者未再出現(xiàn)血栓形成。而另2例仍反復(fù)出現(xiàn)血流量欠佳,故使用全身抗凝藥物,其中1例使用氯吡格雷(clopidogrel)口服抗凝,另1例需使用華法林(warfarin)口服抗凝,未再出現(xiàn)類似情況。

2.2.4 導(dǎo)管纖維鞘形成 2例患者出現(xiàn)血透血流量不足,引血困難,但推注生理鹽水無明顯阻力,均通過磁共振血管造影診斷為導(dǎo)管纖維鞘形成。1例經(jīng)尿激酶持續(xù)輸注能繼續(xù)維持透析,另1例經(jīng)重新置管后改善。尿激酶溶液持續(xù)輸注方法為：劑量20 000U/h,持續(xù)6h。

2.2.5 其他并發(fā)癥 1例因右側(cè)長期導(dǎo)管被人為損壞出現(xiàn)破裂,故予原位換管。

2.3 導(dǎo)管使用期限

本組患者長期導(dǎo)管使用時間為4～41個月。導(dǎo)管退出原因：1例死亡(原因為腦出血)予拔管,1例因人為損壞出現(xiàn)破裂予以換管,1例出現(xiàn)纖維鞘形成予重新置管,1例導(dǎo)管感染不能控制予拔管并重置新管,余患者仍繼續(xù)使用。

2.4 透析充分性評價

15例患者平均URR為72%,平均Kt/V達1.54。

3 討 論

隨著醫(yī)療條件的日益改善,高齡透析患者也越來越多。老年尿毒癥患者通常有不同程度的動脈粥樣硬化,臨床常合并糖尿病、高血壓、冠心病及高脂血癥等全身病變,導(dǎo)致動脈管壁增厚、血管彈性差、管腔狹窄及脆性增加[2]。由于自身周圍血管條件差或心臟功能差,老年血液透析患者常常無法建立理想的內(nèi)瘺或常不能耐受內(nèi)瘺手術(shù),故建立血管通路成為難題[3]。因此,對于那些預(yù)期壽命相對較短、內(nèi)瘺成功率較低、內(nèi)瘺后條件不成熟及部分通暢性差的老年血透患者,可選擇經(jīng)皮中心靜脈長期導(dǎo)管。

長期靜脈導(dǎo)管不存在動靜脈分流,對心臟的血流動力學(xué)影響小,加之無需忍受每次透析穿刺的痛苦,故能夠為老年透析患者提供長期有效的血管通路[4,5]。導(dǎo)管質(zhì)地柔軟,雙管開口均在頂端,不會因為負壓貼于血管壁而影響血流量；導(dǎo)管皮下有滌綸套,能被周圍組織包繞,有利于導(dǎo)管的固定,并設(shè)置了一定的感染屏障,延長了使用時間。對于血管條件差無法建立動靜脈內(nèi)瘺的老年血透患者,長期靜脈導(dǎo)管臨床操作較簡單,保留時間長,是一種較安全有效的長期血管通路。影響導(dǎo)管使用壽命的常見原因包括血流量不足、感染、導(dǎo)管破損等。要延長長期導(dǎo)管的使用壽命,預(yù)防并發(fā)癥及嚴格的護理是關(guān)鍵。嚴格執(zhí)行無菌操作是防止感染的重要環(huán)節(jié)；高濃度肝素封管是防止血栓形成的關(guān)鍵步驟。

長期導(dǎo)管在建立與使用過程中往往會出現(xiàn)一定的并發(fā)癥,是導(dǎo)致導(dǎo)管失功及影響患者血液透析質(zhì)量甚至生命的重要原因[6]。其中出血、血腫是長期靜脈導(dǎo)管建立的早期并發(fā)癥,多見于凝血機制異常患者或靜脈穿刺時誤入動脈等。術(shù)前應(yīng)完善血小板計數(shù)及凝血功能檢查,必要時在B超引導(dǎo)下穿刺避免誤入動脈。此外,置管當日局部冷敷壓迫,24h后再接受血液透析,若當日必須血液透析建議用無肝素透析,有助于預(yù)防出血和血腫。如果皮下隧道持續(xù)出血,可局部使用凝血酶或其他止血藥止血。本研究中2例患者出現(xiàn)出血,原因可能與老年血液透析患者凝血功能障礙有關(guān)系。

導(dǎo)管內(nèi)血栓形成和導(dǎo)管相關(guān)性感染是影響長期導(dǎo)管使用的兩大主要因素[7]。血栓形成是老年透析患者長期導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致導(dǎo)管失功的主要原因之一[8]。血栓形成與導(dǎo)管發(fā)生銳角彎曲或折痕、老年患者高凝狀態(tài)等有關(guān)。皮下隧道的設(shè)計很關(guān)鍵,避免導(dǎo)管呈銳角彎曲,可有效預(yù)防血栓形成。定期抗凝劑封管有助于防止導(dǎo)管相關(guān)血栓形成。近年的研究顯示,純肝素封管可降低導(dǎo)管血栓發(fā)生率且不增加出血風(fēng)險[9],但對于有出血風(fēng)險的高?；颊?需謹慎使用。對于一些高凝狀態(tài)的老年患者,可采用定期尿激酶封管,必要時配合全身使用抗凝藥,如氯吡格雷或華法林等,但需注意監(jiān)測血小板及凝血功能[10,11]。當上述方法效果欠佳時應(yīng)及時行經(jīng)導(dǎo)管造影,必要時拔除并更換導(dǎo)管。本文中3例老年患者出現(xiàn)血栓形成,經(jīng)尿激酶溶栓、全身使用抗凝劑等處理均好轉(zhuǎn)。

導(dǎo)管相關(guān)性感染包括導(dǎo)管出口處感染、導(dǎo)管皮下隧道感染及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[12],是影響長期導(dǎo)管使用的另一重要原因。老年透析患者由于高齡,基礎(chǔ)疾病多,體質(zhì)弱,自理能力下降,更易合并感染。因此,應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作,避免導(dǎo)管接口開放于空氣中,一旦卸下肝素帽應(yīng)立即接上血路管或注射器,透析間期不使用導(dǎo)管輸液及抽血,對老年透析患者加強宣教,保持局部皮膚清潔干燥[13]。本文中1例老年患者出現(xiàn)導(dǎo)管出口感染,與局部衛(wèi)生差有關(guān),2例出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,經(jīng)早期積極治療病情均得到控制。一旦明確為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,應(yīng)及早獲取病原學(xué)證據(jù)。因?qū)Ч軆?nèi)生物膜的存在,正常濃度抗生素很難殺死細菌,建議采取抗生素封管和全身抗生素聯(lián)合治療,并根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素。經(jīng)治療1周無發(fā)熱,臨床情況穩(wěn)定,可保留導(dǎo)管；若經(jīng)抗感染治療1周無效或為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、真菌感染者等,建議拔除導(dǎo)管。

纖維鞘形成是血液透析長期置管常見的并發(fā)癥之一,臨床表現(xiàn)為透析血流量不足,引血困難,但推注生理鹽水常無明顯阻力[14],需采用導(dǎo)管造影及影像學(xué)檢查進行診斷。本文2例老年患者出現(xiàn)纖維鞘形成,均通過磁共振血管造影明確診斷,1例經(jīng)尿激酶輸注后好轉(zhuǎn),另1例重新置管后改善。目前,尚無確切的預(yù)防長期靜脈導(dǎo)管纖維鞘形成的方法。一旦診斷長期導(dǎo)管纖維鞘形成,建議使用以下方法：首先定期尿激酶溶液管腔輸注(方法如前所述),可溶解部分薄弱的纖維鞘壁及附壁血栓,并在一定程度上改善血流量；效果欠佳者建議原位更換較長的導(dǎo)管,使前端超出纖維鞘的范圍；可采用重新穿刺置管的方法；球囊血管成形術(shù)等[15]。

目前,帶滌綸套的長期靜脈留置導(dǎo)管在臨床上的使用日益增多,使用時間長,可以達到充分透析,但各種導(dǎo)管并發(fā)癥逐漸增加,對于老年透析患者這一特殊群體,更需要我們提高置管及導(dǎo)管護理技術(shù)、加強對患者及家屬的健康宣教,從而延長長期導(dǎo)管的使用年限,減少導(dǎo)管并發(fā)癥的出現(xiàn),具有重要的臨床意義。

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