趙東 朱仕杰 張致琦

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科，上海市心血管病研究所，上海 200032)

1 病例資料

患者，男性，44歲，活動(dòng)后胸悶、心悸、氣急1年余，伴咳嗽、乏力1月余，房顫病史2～3年，診斷為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄，主動(dòng)脈瓣中重度關(guān)閉不全，心房顫動(dòng)，紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)，2013年7月8日入我院治療。

體格檢查：心率70次/min，心律不齊，心尖區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，胸骨左緣3、4肋間可聞及3/6級(jí)舒張期雜音，雙側(cè)下肢無(wú)水腫。

血常規(guī)及肝腎功能正常。X線胸片：兩肺紋理增多，心影增大。心電圖：心房顫動(dòng)。超聲心動(dòng)圖：風(fēng)濕性心臟病；二尖瓣增厚，交界粘連，開(kāi)放受限，瓣口面積0.9 cm2，提示二尖瓣重度狹窄；主動(dòng)脈瓣增厚鈣化，可見(jiàn)中重度反流；肺動(dòng)脈收縮壓65 mmHg，左室射血分?jǐn)?shù)55%，左房未見(jiàn)血栓。胸部CT：兩上肺見(jiàn)少許泡狀透亮影，右肺中、下葉見(jiàn)少許條索影，提示兩上肺輕度肺氣腫，右肺少許陳舊灶。肺功能正常。

術(shù)前低分子肝素皮下注射1周，于術(shù)前1 d停用。手術(shù)過(guò)程：經(jīng)過(guò)積極的術(shù)前準(zhǔn)備后，行微創(chuàng)雙瓣替換術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)雙極迷宮消融術(shù)(cox-maze Ⅳ方法)。手術(shù)在全麻及體外循環(huán)下進(jìn)行，全麻誘導(dǎo)成功后插雙腔氣管插管及食道超聲探頭，通過(guò)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查再次確認(rèn)左房無(wú)血栓?；颊呦热?0°右側(cè)臥位，放置體表除顫電極，電極片分別貼于右側(cè)第2肋間腋前線處和左側(cè)第6肋間腋后線處；消毒鋪巾后行左側(cè)第3肋間腋中線至腋后線弧形切口，長(zhǎng)度約4 cm，由第3肋間進(jìn)胸，單肺通氣后打開(kāi)心包(此切口可以充分暴露左側(cè)上、下肺靜脈開(kāi)口及左心耳)，由左側(cè)第5肋間腋中線處打洞，插入帶光源的探測(cè)棒，于左上、下肺動(dòng)脈開(kāi)口后方探入并送入導(dǎo)引條，在導(dǎo)引條的牽引下，將雙極射頻消融鉗夾器套過(guò)左上、下肺動(dòng)脈，并夾閉左上、下肺動(dòng)脈(盡量靠近心房側(cè))進(jìn)行射頻消融，消融結(jié)束后用標(biāo)測(cè)筆進(jìn)行標(biāo)測(cè)，評(píng)價(jià)效果并尋找消融不完全之處；射頻消融完成后，切斷Marshall韌帶，用鉗閉器鉗閉并切除左心耳，止血、逐層關(guān)胸。調(diào)整患者體位至平臥位，右側(cè)抬高45°，更換體表除顫電極，將電極片分別貼于右側(cè)肩胛骨處和左側(cè)第5肋間腋前線處；于右側(cè)第3肋間胸骨旁至腋中線處行弧形切口，長(zhǎng)度約5 cm，由第3肋間進(jìn)胸，沿胸骨右緣切斷第3、4肋骨，注意處理右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，打開(kāi)心包并懸吊，沿第3肋間撐開(kāi)，暴露心臟，通過(guò)這一切口，可以充分暴露上腔靜脈、右側(cè)上、下肺靜脈、部分升主動(dòng)脈及部分右心房；于右側(cè)第6肋間腋中線處打洞，將雙極射頻消融鉗夾器套過(guò)右側(cè)上、下肺動(dòng)脈，夾閉右上、下肺動(dòng)脈(盡量靠近心房側(cè))進(jìn)行射頻消融，消融結(jié)束后用標(biāo)測(cè)筆進(jìn)行標(biāo)測(cè)，評(píng)價(jià)效果并尋找消融不夠完全之處。行股動(dòng)靜脈插管，股靜脈插管至近下腔靜脈開(kāi)口處；上腔靜脈使用直角插管，由第2肋間腋中線處打洞插入，上、下腔靜脈分別套帶，左房引流管從右上肺靜脈開(kāi)口處插入。采用經(jīng)左右冠脈開(kāi)口順行灌注結(jié)合冠狀靜脈竇逆行灌注保護(hù)心?。鹤钄嘀鲃?dòng)脈后，切開(kāi)主動(dòng)脈，經(jīng)左、右冠脈開(kāi)口順行灌注，待心臟完全停跳后切開(kāi)右房及房間隔，行二尖瓣替換術(shù)，二尖瓣換用外徑27 mm的人工機(jī)械瓣，待二尖瓣操作完成后于冠狀靜脈竇插入灌注管行逆行灌注，再行主動(dòng)脈瓣替換術(shù)，主動(dòng)脈瓣換用外徑23 mm的人工機(jī)械瓣。用雙極射頻消融鉗夾器在右心房前壁處消融，并切除右心耳。主動(dòng)脈阻斷鉗開(kāi)放后，于升主動(dòng)脈插入倒吸管，持續(xù)負(fù)壓吸引倒吸管及左房引流管。另外，在切開(kāi)心臟前，即開(kāi)始在手術(shù)野低流量(4 L/min)持續(xù)灌注CO2，注意將CO2彌散頭放置在心包腔較低處，直至各切口完全縫閉后方可停止CO2灌注。術(shù)中行食道超聲，監(jiān)測(cè)心肌收縮力及排氣情況。

患者體外循環(huán)154 min，主動(dòng)脈阻斷116 min。術(shù)后心臟自動(dòng)復(fù)跳，心律恢復(fù)為竇性。術(shù)后應(yīng)用鹽酸胺碘酮注射液(靜脈推注泵)維持心律；2 d后改為口服鹽酸胺碘酮片，2次/d。患者未輸血，病理檢查結(jié)果提示二尖瓣、主動(dòng)脈瓣纖維組織增生且膠原化。術(shù)后1周出院，心功能恢復(fù)至Ⅱ級(jí)，出院后口服鹽酸胺碘酮片，1次/d，維持竇性心律。

2 討 論

以往，體外循環(huán)心臟手術(shù)切口多為胸骨正中切口，需要鋸開(kāi)胸骨，創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者往往疼痛較明顯，恢復(fù)過(guò)程較長(zhǎng)，也增加了傷口感染的可能性；此外，對(duì)于年輕患者而言，胸部正中的明顯瘢痕易造成心理陰影[1]。

近年來(lái)，微創(chuàng)心臟手術(shù)蓬勃發(fā)展。微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，可以縮短住院時(shí)間、節(jié)省資源，術(shù)后患者恢復(fù)快，對(duì)美觀影響小，得到了多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可。Mihaljevic等[2]總結(jié)了1000例隨訪7年的微創(chuàng)心臟手術(shù)患者的臨床資料，并與胸骨正中切口手術(shù)比較，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)明顯縮短了住院時(shí)間及從出院到恢復(fù)正常工作的時(shí)間，同時(shí)節(jié)約了血制品、止痛產(chǎn)品、抗生素等資源；因而他認(rèn)為，微創(chuàng)心臟手術(shù)近期和遠(yuǎn)期效果均優(yōu)于胸骨正中切口手術(shù)。

相對(duì)于心臟單個(gè)瓣膜的微創(chuàng)手術(shù)，臨床上極少開(kāi)展心臟多瓣膜的微創(chuàng)手術(shù)。Joshi等[3]采用胸骨上端劈開(kāi)至第3肋間“J”型向右橫斷的切口完成了17例雙瓣替換術(shù)(二尖瓣及主動(dòng)脈瓣)。但是，這種切口也破壞了胸骨的完整性，而且切口瘢痕明顯，術(shù)后疼痛及感染的發(fā)生率也較高。Kypson等[4]采用右側(cè)胸腔第4肋間切口行雙瓣替換術(shù)，這種切口雖然能較好地暴露心房，但是主動(dòng)脈顯露較差，而且需要借助特殊的主動(dòng)脈阻斷設(shè)備及胸腔鏡輔助才能完成。因此，選擇一種能夠利用相對(duì)簡(jiǎn)單的設(shè)備而安全有效地完成心臟多瓣膜手術(shù)的微創(chuàng)切口非常重要。

我們借鑒Colvin等[5]的經(jīng)驗(yàn)并加以改進(jìn)，采用胸骨右側(cè)第3肋間弧形切口，長(zhǎng)度5 cm左右，由第3肋間進(jìn)胸，沿胸骨右緣切斷第3、4肋骨，沿第3肋間撐開(kāi)，暴露心臟，采用右房及房間隔切口暴露二尖瓣，一般均能順利完成操作；對(duì)于左室較小、暴露二尖瓣較困難者或行二尖瓣成形術(shù)等需要充分顯露二尖瓣的手術(shù)時(shí)，可沿房間隔切口向上延長(zhǎng)剪開(kāi)左房頂，以充分顯露二尖瓣。主動(dòng)脈瓣替換術(shù)采用主動(dòng)脈根部橫切口，適當(dāng)?shù)赜每p線牽引便可充分暴露主動(dòng)脈瓣。這一切口的優(yōu)點(diǎn)在于：保持了胸骨的完整性，減少了術(shù)后感染的機(jī)會(huì)，還在美容方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。我們多次采用這一切口進(jìn)行多瓣膜心臟手術(shù)，無(wú)患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，未出現(xiàn)術(shù)中被迫擴(kuò)大切口的情況，且體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間接近常規(guī)切口手術(shù)，不增加患者手術(shù)的整體風(fēng)險(xiǎn)。

目前已有多位學(xué)者進(jìn)行了微創(chuàng)瓣膜手術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)房顫消融手術(shù)，但尚無(wú)采用第3肋間切口行微創(chuàng)雙瓣替換術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)雙極迷宮消融術(shù)的報(bào)告[6-8]。本例手術(shù)的體外循環(huán)及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間稍長(zhǎng)，可能與術(shù)者首次操作、手法欠熟練有關(guān)。但是由于應(yīng)用了順灌加逆灌的心肌保護(hù)措施以及手術(shù)野持續(xù)低流量灌注CO2的措施，手術(shù)安全性仍能夠得到保障，與胸骨正中切口心臟手術(shù)相比，未增加手術(shù)的整體風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)際操作中，如果患者心功能較好且不伴有其他嚴(yán)重疾病的話，可以先行微創(chuàng)雙極迷宮消融術(shù)，再行微創(chuàng)雙瓣替換術(shù)，因?yàn)殂Q閉一側(cè)肺靜脈對(duì)血液回流影響不大，并且有益于體外除顫，較為安全。本例即按此順序操作。如果患者心功能較差或存在其他嚴(yán)重疾病的話，可以考慮先行微創(chuàng)雙瓣替換術(shù)，待心跳恢復(fù)、體外循環(huán)停止后，再行微創(chuàng)雙極迷宮消融術(shù)。

[1]Joshi P, Doshi C, Vinchurkar M,et al.Minimally invasive combined aortic and mitral valve replacement[J].Heart Lung Circ,2011,20(4):231-233.

[2]Mihaljevic T, Cohn LH, Unic D,et al. One thousand minimally invasive valve operations: early and late results[J]. AnnSurg,2004, 240(3):529-534.

[3]Joshi P, Doshi C, Vinchurkar M,et al.Minimally invasive combined aortic and mitral valve replacement[J].Heart Lung Circ,2011,20(4):231-233.

[4]Kypson AP, Glower DD.Port-access approach for combined aortic and mitral valve surgery[J].Ann Thorac Surg,2002,73(5):1657-1658.

[5]Colvin SB, Grossi EA, Ribakove G, et al.Minimally Invasive Aortic and Mitral Valve Operation[J].Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2000,5(3):212-220.

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