陳榆升 薄曉波 高衛(wèi)東 盛衛(wèi)忠 張波

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科，上海 200032)

Hartmann手術(shù)是1921年首先由Hartmann報道的，用于遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸癌的治療，先切除一段乙狀結(jié)腸，然后行近端乙狀結(jié)腸造口，在腹膜反折上方封閉乙狀結(jié)腸或直腸斷端[1]。復(fù)雜的乙狀結(jié)腸癌、直腸癌和憩室性疾病是Hartmann手術(shù)的主要適應(yīng)證。在20世紀(jì)70年代，Hartmann手術(shù)逐漸受到重視，成為解決左半結(jié)腸癌尤其是左半結(jié)腸癌腸梗阻的一種新的辦法。近年來，由于直腸癌根治術(shù)并發(fā)癥明顯減少，以及直腸吻合器的問世和不斷改進(jìn)，使得低位保肛成為可能，導(dǎo)致Hartmann手術(shù)在臨床應(yīng)用逐漸減少。但是，Hartmann手術(shù)在臨床上仍有較高的實用價值，本研究回顧分析了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2006年6月—2013年12月63例行Hartmann手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者的臨床資料，探討Hartmann手術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2006年6月—2013年12月收治的63例結(jié)直腸癌患者，其中男性40例，女性23例；年齡27～87歲，中位年齡65歲。腫瘤局部無法根治27例，術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例，伴有梗阻或穿孔13例，一般情況差7例，高齡8例，伴有其他嚴(yán)重疾病2例。63例中降結(jié)腸癌4例，乙狀結(jié)腸癌15例，直腸癌44例；行腹腔鏡手術(shù)2例，開腹手術(shù)61例；按腫瘤TMN分期，Ⅰ期4例，Ⅱ期11例，Ⅲ期12例，Ⅳ期36例；術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分：Ⅰ級11例，Ⅱ級36例，Ⅲ級14例，Ⅳ級2例。

1.2 方法 患者入院后積極完善各項檢查，糾正水、電解質(zhì)失衡及營養(yǎng)不良，存在梗阻者行胃腸減壓，對于合并其他疾病的患者積極對癥治療，如平穩(wěn)血壓、控制血糖、改善心功能。手術(shù)方法：切除病灶后，于遠(yuǎn)端距病灶2～4 cm離斷直腸，用閉合器閉合或手法縫閉直腸殘端，近側(cè)乙狀結(jié)腸斷端牽出腹壁外行永久性造口。術(shù)后根據(jù)病情選擇化療、放療或放化療相結(jié)合。

2 結(jié) 果

63例患者均順利完成手術(shù)，其中擇期手術(shù)50例，急診手術(shù)13例。手術(shù)時間平均(170.2±44.0)min，術(shù)中失血量平均(93.3±38.8)mL，平均住院天數(shù)(16.4±10.6)d。術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥12例，其中切口感染6例，造瘺口感染1例，結(jié)腸殘端感染1例，心衰1例，腎功能不全1例，黏連性腸梗阻2例。經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)。無圍術(shù)期死亡病例。42例患者獲得隨訪，平均隨訪時間為8～66個月；14例隨訪5年以上，其中4例生存5年以上，5年生存率為28.6%。

3 討 論

Hartmann手術(shù)的適應(yīng)證在不同的地區(qū)存在很大的區(qū)別，在歐洲和北美洲，Hartmann手術(shù)主要用于治療復(fù)雜的需要急診手術(shù)的憩室炎患者和左半結(jié)腸癌患者[2]；而在亞洲，復(fù)雜的乙狀結(jié)腸癌和直腸癌則是Hartmann手術(shù)的主要適應(yīng)證[3]。一般而言，當(dāng)結(jié)直腸惡性腫瘤無法根治性切除或伴有腸梗阻，或年老體弱難以接受創(chuàng)傷性較大的Miles手術(shù)，或直腸炎性反應(yīng)和損傷造成腹腔嚴(yán)重污染無法一期修復(fù)時，可以考慮行Hartmann手術(shù)。尤其是對于年老體弱、伴感染性休克或糞性腹膜炎、處于免疫抑制狀態(tài)和ASA評分Ⅳ級的患者，Hartmann手術(shù)仍然是首選術(shù)式[3]。本研究中大多數(shù)患者腫瘤分期較晚或一般情況較差，當(dāng)結(jié)直腸癌廣泛浸潤盆腔或存在腹膜和遠(yuǎn)處臟器廣泛轉(zhuǎn)移時或患者一般情況較差時，勉強(qiáng)施行創(chuàng)傷性較大的Miles手術(shù)或根治性手術(shù)已無意義，這些手術(shù)不但增加并發(fā)癥發(fā)生率，而且不能改善生活質(zhì)量和生存時間，甚至導(dǎo)致患者死亡，故可采用Hartmann手術(shù)。對于左半結(jié)腸癌腸梗阻的患者，常常需要急診處理，以及時解除腸梗阻。雖然目前針對這類患者較多采用一期切除吻合，或經(jīng)內(nèi)鏡介入放置金屬支架后再行二期處理等手術(shù)方式，但若患者一般情況較差，或腫瘤分期較晚，或因存在支架阻塞、支架移位等并發(fā)癥而需要重復(fù)放置支架甚至再次手術(shù)時，Hartmann手術(shù)仍不失為一種很好的選擇。Hartmann手術(shù)既能解決大腸癌腸梗阻患者梗阻情況，挽救生命，又能同時切除腫瘤[4-6]。另外，患者在Hartmann術(shù)后亦可早期進(jìn)食，早期下床活動，因此恢復(fù)較快。本研究中的63例結(jié)直腸癌患者經(jīng)過Hartmann手術(shù)治療后，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%(12/63)，但并未出現(xiàn)危及患者生命或影響預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究患者5年生存率較低，這與大多數(shù)患者腫瘤處于晚期以及伴有老年性伴隨疾病有關(guān)。

總之，Hartmann手術(shù)是一種有效、安全的治療方法，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，既可消除或減輕癌癥帶來的痛苦，亦可在一定程度上提高患者生存質(zhì)量，延長生存時間。

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