楊萍 趙曉東

(江蘇省啟東市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇啟東 226200)

剖宮產(chǎn)手術(shù)可避免胎兒對產(chǎn)道的擴(kuò)張、縮短產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)疼痛、便于醫(yī)師針對產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)的母嬰異常情況作出及時(shí)處理等原因而使近年來經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠的孕婦明顯增多。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，易導(dǎo)致患者月經(jīng)淋漓不凈、繼發(fā)性不孕、慢性下腹疼痛或經(jīng)期腹痛等。目前，子宮切口憩室的治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療。本研究擬探討宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年8月—2013年8月在江蘇省啟東市中醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)后因月經(jīng)淋漓不凈、痛經(jīng)、繼發(fā)性不孕及慢性下腹痛等癥狀而就診的患者中9例為子宮切口憩室患者，年齡25～43歲，中位年齡28歲；孕次1～4次，平均2.7次；均經(jīng)陰道超聲、子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)、磁共振、宮腔鏡檢查確診；均在全身麻醉下行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)修補(bǔ)子宮切口憩室。

1.2 診斷方法 (1)患者有剖宮產(chǎn)史，術(shù)后有月經(jīng)淋漓不凈、痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛、繼發(fā)性不孕等癥狀。(2)月經(jīng)不規(guī)則者均行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查及診斷性刮宮術(shù)排除宮頸及子宮內(nèi)膜病變；(3)陰道超聲檢查提示子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處表面膜層連續(xù)，肌層呈“斷裂現(xiàn)象”，子宮肌壁間可見液性暗區(qū)，長度不等，一端嵌入肌層內(nèi)，一端與宮腔相通，似“Y”狀，近宮頸內(nèi)口處形成鍥形或囊狀無回聲區(qū)；(4)HSG檢查提示，在子宮下段或?qū)m頸管前壁可見斑點(diǎn)狀球囊樣結(jié)構(gòu)或蒂狀缺損；(5)磁共振檢查清晰顯示憩室的大小、位置以及其與鄰近臟器的關(guān)系；(6)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮壁切口局部呈拱形穹窿樣缺損，伴有局部血管暴露增粗，缺損局部見通往肌層的小孔及陳舊性血液自小孔流出。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)選擇在月經(jīng)結(jié)束后3～7 d進(jìn)行。采用全身麻醉，患者取膀胱截石位，術(shù)前消毒、鋪巾，在左側(cè)右下腹部反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、臍輪上方各作直徑5 mm的操作孔，并建立人工氣腹。用腹腔鏡全面檢查，暴露子宮下段，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱至陰道前穹窿。然后行宮腔鏡檢查，鏡下見子宮下段切口處有穹窿樣拱形缺損，局部充血并伴血管增生，腹腔鏡下可見憩室處肌層菲薄，并有淡黃色或紅色透亮區(qū)域，有時(shí)還可流出膨?qū)m液。然后在宮腔鏡引導(dǎo)下提起子宮下段薄弱處，用超聲刀切開子宮峽部，完整切除子宮憩室薄弱部分后，用1-0號可吸收線縫合子宮肌層，必須嚴(yán)密縫合，不留死腔，但也不能過密，以防組織壞死。間斷地縫合子宮峽部的肌層后,再連續(xù)內(nèi)翻褥式縫合1層。如術(shù)中出血過多，可在子宮肌部注射垂體后葉素6 U。連續(xù)縫合關(guān)閉膀胱反折腹膜，用探針確認(rèn)憩室薄弱部分已修補(bǔ)到位，子宮峽部平滑無凹陷，并于腹膜后保留負(fù)壓引流管1根。

1.4 隨訪 在宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)后的第1、3、6個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，記錄術(shù)后月經(jīng)情況，并行陰道超聲復(fù)查。

2 結(jié) 果

9例患者經(jīng)期為7～24(15.2±3.5)d；其中1例表現(xiàn)為不孕，3例有經(jīng)期下腹墜痛。術(shù)前HSG檢查提示，憩室寬度為15～28 mm，平均(20.2±4.0)mm；深度為6～20 mm，平均(12.3±3.6)mm?；颊咂蕦m產(chǎn)手術(shù)指征為瘢痕子宮(3例)、胎膜早破(2例)、難產(chǎn)(1例)和胎兒窘迫(3例)。5例剖宮產(chǎn)術(shù)中切口縫合1層，4例縫合2層。9例患者均行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)修補(bǔ)子宮切口憩室，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，均未輸血。9例月經(jīng)復(fù)潮癥狀均得到改善，經(jīng)期縮短為6～9 d，平均(7.5±2.0)d，2例下腹痛癥狀明顯緩解。術(shù)后2個(gè)月陰道超聲示子宮腔恢復(fù)良好。

3 討 論

先天性憩室一般見于消化道、泌尿道以及輸卵管。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室屬后天性憩室，也稱假憩室，發(fā)生率為4%～9%[1]。

3.1 憩室發(fā)生原因 目前，子宮切口憩室的發(fā)生原因尚未完全闡明。研究[2]認(rèn)為，子宮切口憩室可能與術(shù)前宮頸擴(kuò)張程度過大、子宮肌層的收縮能力減弱、剖宮產(chǎn)切口撕裂后縫合欠妥或愈合欠佳有關(guān)。Fabres等[2]的研究認(rèn)為，子宮切口憩室的形成與縫合材料及縫合技術(shù)有關(guān)。以下情況均可導(dǎo)致子宮切口憩室的形成：子宮切口位置過高；切口上緣厚且短，下緣長且薄，使切口位置對接欠佳；縫合過密，造成組織缺血、壞死及切口裂開；切口位置過低易損傷膀胱和發(fā)生感染，影響切口愈合，也可形成子宮切口憩室。

3.2 治療方法 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的主要治療藥物為口服避孕藥，用藥期間可緩解月經(jīng)淋漓不凈，但患者常因不良反應(yīng)而停藥，且口服避孕藥并非對所有患者有效[3]。手術(shù)治療包括：(1)宮腔鏡手術(shù)，這種方法局限于<2 cm憩室；單純宮腔鏡手術(shù)通過切除憩室底部血管及具有分泌功能的內(nèi)膜組織，重塑憩室周圍結(jié)構(gòu)，減少憩室內(nèi)分泌物形成，進(jìn)而改善臨床癥狀；(2)開腹修補(bǔ)術(shù)，此方法對患者機(jī)體損傷大，患者大多不愿意接受；(3)經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)，易損傷膀胱和輸尿管且存在術(shù)野的限制，手術(shù)難度較大；(4)全子宮切除，患者大多難以接受該手術(shù)方式；(5)宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療子宮切口憩室，這種手術(shù)方式對患者損傷小、安全性高、治愈率高，可以顯著改善患者癥狀。

3.3 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)修補(bǔ)子宮切口憩室的優(yōu)點(diǎn) (1)僅需一次麻醉，即可同時(shí)進(jìn)行宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)，且可全面觀察盆腔及宮腔內(nèi)的情況；(2)在腹腔鏡直視下尋找病灶，在宮腔鏡引導(dǎo)下可以判斷憩室的部位及大小。在腹腔鏡下切除憩室后，可再次用宮腔鏡檢查手術(shù)效果；(3)兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，大大降低并發(fā)癥發(fā)生率。因此，這種方法損傷小、恢復(fù)快、治療效果好，是目前治療子宮切口憩室的良好手段。

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