張衛(wèi)東，吳艷春，王敦英，閔美林

1 臨床資料

患者，女，42歲。發(fā)現(xiàn)右腋下腫塊2個月，于2009-07-24入院?；颊咦≡呵?個月無意發(fā)現(xiàn)右腋下腫塊，大小約2 cm×3 cm，輕微疼痛，B超示“右腋下低回聲團塊，CDFI探見彩色血流信號(淋巴結可能)”。經抗炎治療后癥狀無緩解，腫塊逐漸增大至約4 cm×5 cm，融合成團，質地較硬，邊界欠清，表面尚光滑，可推動，有壓痛，鎖骨上區(qū)未捫及明顯腫大淋巴結。入院后查胸片、乳房鉬靶、腹部B超、陰道B超等均無異常。腫瘤標記物：CEA 0.5 ng/ml、Ca15-3 58.4 U/ml。2009-07-26在全麻下行右腋下腫塊切除術，術中見右腋窩部淋巴結為0.5 cm×0.5 cm～1.0 cm×2.5 cm大小，部分融合成團，質地較硬，與腋血管、臂叢神經緊密粘連，但包膜尚完整，鎖骨上區(qū)、胸大肌胸小肌間均清掃出多枚腫大淋巴結，腫塊內為黃色干酪樣壞死。術中快速病理報告示：淋巴結轉移性腺癌，考慮來源于右乳腺可能。因右乳房內未捫及明確腫塊，且轉移腫瘤的原發(fā)病灶不確定，與患者家屬溝通后，暫不行乳腺癌根治術。術后常規(guī)病理報告示：淋巴結轉移性腺癌(49/50)，伴周圍軟組織見有癌組織浸潤，邊緣乳腺組織內見散在多灶性淋巴管癌栓；ER(-)、PR(-)，Cerb-B2(+)、CK(+)、EMA(+)。因ER陰性、PR陰性，不確定腫瘤來源于乳腺，復查胸腹腔、盆腔、甲狀腺B超、鼻咽鏡、胃鏡等均無異常發(fā)現(xiàn)。隨后在腫瘤?？漆t(yī)院就診，也未明確腫瘤來源，僅針對轉移性腺癌行常規(guī)CMF方案化療。定期隨訪(行乳腺MRI、鉬靶、B超及常規(guī)體檢)，半年后患者發(fā)現(xiàn)右乳房腫脹、壓痛，乳房皮膚水腫，乳頭似有凹陷趨勢。于2010-03-20再次入院，術前乳房鉬靶、B超、CT檢查均未發(fā)現(xiàn)腫塊，于2010-03-23行右乳腺單純切除術，術中探查腋下、鎖骨下、胸大小肌間均未發(fā)現(xiàn)淋巴結。術后病理報告示：切除標本肉眼未見明顯腫塊，未找到淋巴結；腫瘤細胞呈彌漫、散在、多灶性、浸潤性生長，淋巴管內見癌栓。確診為右乳腺浸潤性導管癌。2周后行DEC方案化療、局部放療及中醫(yī)藥治療，患者于二次術后25個月死于肝、肺、腦轉移。

2 討論

隱性乳腺癌(occult breast cancer, OBC) 是乳腺癌中很少見的特殊類型，由Halsted于1907年首次進行描述，特指經臨床體檢觸診和影像學檢查未發(fā)現(xiàn)乳房內包塊而以腋窩淋巴結轉移性腺癌為首發(fā)癥狀的病例。OBC發(fā)病率國外約占同期乳腺癌的0.46%～1.0%，國內約占0.70%[1]。OBC的發(fā)病年齡與一般乳腺癌相當，為45～55歲，病程長短不一。

乳腺癌大多以乳腺腫塊為診斷依據(jù)，而隱性乳腺癌的腫塊大小多在1 cm以下，甚至僅鏡下可見，因此體檢不能觸及腫塊，而多以腋窩淋巴結或鎖骨上淋巴結腫大為首發(fā)癥狀而就診。腫塊呈單發(fā)或多發(fā)，或相互粘連融合、固定，質地硬，在累及腋窩部神經時可有疼痛。X線鉬靶攝片及CT檢查對隱性乳腺癌的診斷有重要價值，X線主要表現(xiàn)為腺體有成簇針尖樣或泥沙樣細小鈣化灶，小結節(jié)陰影，界限不規(guī)則。乳腺鉬靶對OBC的檢出率可達50%～70%，且能發(fā)現(xiàn)直徑在3 mm左右的微小病灶[2]。但本例兩次手術前后X線鉬靶攝片均未發(fā)現(xiàn)成簇針尖樣或泥沙樣細小鈣化灶，第二次術后切除標本肉眼亦未見明顯腫塊，未找到淋巴結，因此未能確診。隨著現(xiàn)代診斷技術的發(fā)展，MRI在尋找隱性乳腺癌原發(fā)灶方面有更高的敏感度，可達85%～100%[3]，但本例行乳腺MRI檢查后仍未發(fā)現(xiàn)OBC的原發(fā)灶。此外還有文獻報道對常規(guī)影像診斷困難的OBC患者PET-CT是一種有益的診斷選擇，能發(fā)現(xiàn)乳腺、腋窩異常高代謝灶，具有診斷意義[4]。

有研究顯示OBC的首診準確率為41.67%，而病灶病理檢出率僅約50%[5]。目前臨床上認為的漏診原因為：(1)對此病認識不足，常因乳房內未捫及明顯腫塊而忽視；(2)隱性乳腺癌是一種特殊類型的腫瘤，原發(fā)灶因受機體特異的免疫機制影響，表現(xiàn)為微小病灶，而轉移灶卻正常生長并成為臨床上的首發(fā)征象；(3)乳腺大、病灶深且多為粉刺樣癌不利于觸診及活檢；(4)初診臨床醫(yī)生大多會將腋窩腫塊想當然的當作是最常見的炎癥或結核作保守治療，如果乳房上摸不到腫塊，也會考慮是其他組織器官的轉移灶，而完全忽略了是隱性乳腺癌轉移灶的可能；(5)癌灶呈彌散分布狀態(tài)，尚未形成腫塊也未融合成團，使得乳腺內包塊難以被檢出；(6)本該盡早手術治療而人為延誤，未做進一步的病理學檢查。因此，有創(chuàng)的腋窩腫塊穿刺細胞學檢查或切除病理學檢查是確診的唯一方法，對明確腫瘤組織來源和分化程度具有重要價值。

OBC的治療原則與乳腺癌相同，宜采用綜合治療，首選手術治療，輔以放療、化療、內分泌治療及基因靶向治療是目前達成的共識，但在具體的手術術式和治療方法的選擇上尚有不同觀點。特別是近年來，隨著乳腺癌保乳手術的開展并逐漸被臨床認可，隱性乳腺癌治療方法的選擇上也發(fā)生了一些變化。Vlastos等[6]提出對鉬靶陰性的患者無需行乳房切除，腋窩淋巴結清掃+放療與乳腺切除效果相似，并建議行單純病灶或乳腺區(qū)段或象限切除、腋窩淋巴結清掃+放化療，甚至僅做腋窩淋巴結清掃+放化療，以達到保乳效果。但臨床上亦有不同觀點：(1)乳腺癌患者天生具有基因缺陷，誘發(fā)因素決定其發(fā)病時間，且發(fā)病部位是整個乳腺組織而非某個區(qū)段或小葉，只要有殘留的乳腺組織就有再發(fā)的可能；(2)OBC雖然原發(fā)灶微小，實際上只是生長緩慢，這是由此類腫瘤的生物學特點決定的，這類腫瘤其實已生長了相當長一段時間，臨床上已出現(xiàn)腋窩淋巴結轉移，甚至血行轉移，實屬中晚期腫瘤；(3)因病灶微小，術前、術中定位困難，保乳手術要做到精確病灶切除有一定難度，且原發(fā)病灶確實存在，也不一定為單個孤立灶，部分導管內癌及小葉原位癌有多中心性生長的生物學行為；(4)OBC是一種特殊類型的乳腺癌，而且多為Ⅱb期以上的患者，本應和普通乳腺癌一樣采取積極的治療方式，而保乳手術有遺留病灶，增加復發(fā)率的可能，同時也有醫(yī)學倫理和相關法律法規(guī)問題。除非患者及家屬保乳愿望強烈，認可復發(fā)風險，并能夠承受后續(xù)的放化療費用，才能考慮施行保乳手術。

隱性乳腺癌確診時多已屬晚期，預后欠佳。影響預后因素與病理類型、腋淋巴結轉移率、發(fā)現(xiàn)腋窩腫塊至就診時間及雌激素受體水平有關，其中腋淋巴結的轉移與否及轉移的數(shù)目仍然是乳腺癌最重要的預后指標[7]，積極的綜合治療能達到和正常乳腺癌同樣的效果。

參考文獻：

[1] 李樹玲.乳腺腫瘤學[M].第2版.北京:科學技術文獻出版社,2007:511.

[2] 陳麗萍.乳腺鉬靶對臨床隱性乳腺癌的診斷價值[J].當代醫(yī)學,2009,15(23):410-411.

[3] Lieberman S,Sella T,Maly B,et al.Breast magnetic resonance imaging characteristics in women with occult primary breast carcinoma[J].Isr Med Assoc J,2008,10(6):448-452.

[4] Takabatake D,Taira N,Aogi K,et al.Two cases of occult breast cancer in which PET-CT was helpful in identifying primary tumors[J].Breast Cancer,2008,15(2):181-184.

[5] Panizzo N,D’Aloja C,Scomersi S,et al.Occult breast cancer during reduction mammoplasty: case report[J].Ann Ital Chir,2013,84(1):piiS2239253X13020963.

[6] Vlastos G,Jean ME,Mirza AN,et al.Feasibility of breast preservation in the treatment of occult primary carcinoma presenting with axillary metastases[J].Ann Surg Oncol,2001,8(5):425-431.

[7] 胡衛(wèi)東,林從堯,熊斌,等.腋淋巴結陰性乳腺癌外周血hMAM檢測意義[J].中國腫瘤臨床,2005,32(12):674-677.