張 軻，燕 錦，徐 琳

自Miles 1907年7月實(shí)施第一例根治性直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)至今已有一百多年的歷史，伴隨病理學(xué)及輔助放化療的發(fā)展，保留盆腔植物神經(jīng)和TME技術(shù)在術(shù)中的規(guī)范化使用，以及發(fā)展迅猛的腹腔鏡和機(jī)器人技術(shù)與手術(shù)的結(jié)合，提高了根治性腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)術(shù)后患者長(zhǎng)期生存率和生活質(zhì)量。然而在低位直腸癌手術(shù)中，腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)與前切除術(shù)相比局部復(fù)發(fā)率仍高且腫瘤學(xué)效果較差，引起大量學(xué)者的注意，開始思考所謂傳統(tǒng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的改進(jìn)，并提出現(xiàn)有的柱狀腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。我們通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，回顧直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)發(fā)展的五個(gè)階段，意在達(dá)到對(duì)該術(shù)式的正確認(rèn)識(shí)。

1 傳統(tǒng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominal perineal resection，APR)

早在19世紀(jì)初，歐洲的學(xué)者便開始以經(jīng)肛局部切除和結(jié)腸造瘺治療有癥狀的直腸癌，隨著輸血技術(shù)的發(fā)展和抗生素的應(yīng)用，直腸癌的外科治療得到迅速發(fā)展，直腸癌治療由局部切除發(fā)展到經(jīng)會(huì)陰部的直腸癌切除，并于1897年由Carl Gaussenbauer施行了第一例腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。在這一時(shí)期，貢獻(xiàn)最大的是英國(guó)學(xué)者M(jìn)iles，但在他早期進(jìn)行的直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的58例患者中，56例死于局部復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)94.8%[1]。為此，Miles深入研究并得出兩大結(jié)論：(1)直腸癌沿著上、中、下三方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，向上達(dá)盆腔腹膜、盆腔內(nèi)結(jié)直腸系膜、腸旁淋巴結(jié)、左髂總動(dòng)脈分叉部淋巴結(jié)，向側(cè)方達(dá)肛提肌、直腸后淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴管、前列腺、膀胱底以及陰道后壁，向下達(dá)會(huì)陰部皮膚、坐骨直腸窩脂肪以及肛門外括約?。?2)盆腔結(jié)直腸系膜是腫瘤轉(zhuǎn)移的高危險(xiǎn)組織。他提出減少?gòu)?fù)發(fā)必須盡量廓清直腸癌轉(zhuǎn)移三條路徑上的淋巴結(jié)，并將盆腔結(jié)直腸及其系膜切除[1-3]。按照以上觀點(diǎn)在1907年施行了第一例根治性腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。1908年他以早期12例的結(jié)果發(fā)表在Lancet上，提出腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)及包括淋巴結(jié)在內(nèi)的腫瘤整塊切除適合包括局部擴(kuò)展在內(nèi)的所有直腸癌患者。具體手術(shù)方式包括以下5個(gè)基本原則：(1)永久性結(jié)腸造瘺，這樣更易行會(huì)陰部的操作，也便于患者管理；(2)由于支配盆腔內(nèi)結(jié)腸血管的上方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑，故切除盆腔內(nèi)所有的結(jié)直腸(預(yù)留部分結(jié)腸行造瘺)；(3)切除髂總動(dòng)脈平面以下盆腔結(jié)直腸全部系膜及兩側(cè)1英寸的腹膜；(4)切除髂總動(dòng)脈表面的淋巴結(jié)；(5)擴(kuò)大切除包括肛提肌在內(nèi)的會(huì)陰部(根部切除后方及側(cè)方的廣泛切除)[1-2]。對(duì)比其早期病例94.8%的復(fù)發(fā)率，經(jīng)根治性腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的復(fù)發(fā)率為29.5%[3]，由此開創(chuàng)了直腸癌手術(shù)的新時(shí)代。

病理學(xué)家Ducks在1930年提出直腸癌的轉(zhuǎn)移途徑并非如Miles所描述的三方轉(zhuǎn)移，而主要在腫瘤旁及向頭側(cè)的轉(zhuǎn)移途徑[4]，直腸前切除術(shù)成為中上段癌的最佳手術(shù)方式。隨著20世紀(jì)80年代以來(lái)圓形吻合器的發(fā)展，以及腫瘤下切緣3cm的理論，使保肛手術(shù)似乎逐漸替代腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。但在2002年Raab提出估計(jì)有5%～10%的中段直腸癌和30%～40%下段直腸癌仍需行Miles術(shù)。

2 保留盆腔植物神經(jīng)的腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)

伴隨Miles的根治性腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)發(fā)展，術(shù)后生存率明顯提高，但此種手術(shù)方式對(duì)人體機(jī)能影響的討論日趨熱烈，其中以性功能障礙和排尿功能障礙尤為突出。國(guó)內(nèi)外學(xué)者的對(duì)比研究指出：非保留神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)術(shù)后的勃起功能障礙發(fā)生率為60%～66%，射精功能障礙發(fā)生率為90%～95%，術(shù)后排尿功能障礙為66%～74%；這些機(jī)能障礙主要是由于手術(shù)損傷了支配盆腔臟器自主神經(jīng)的結(jié)果。1981年日本解剖學(xué)家佐藤健次詳細(xì)地描述了骨盆內(nèi)植物神經(jīng)的解剖，同期許多研究中均報(bào)導(dǎo)了盆腔自主神經(jīng)叢的特征，認(rèn)為腹下神經(jīng)是上腹下神經(jīng)的延續(xù)，它與骶交感干發(fā)出的神經(jīng)纖維共同組成盆腔自主神經(jīng)叢的交感神經(jīng)，而盆腔自主神經(jīng)的副交感神經(jīng)是由S2～S4發(fā)出的神經(jīng)纖維組成的，又稱為盆內(nèi)臟神經(jīng)。盆內(nèi)臟神經(jīng)發(fā)出直腸、膀胱、精囊、前列腺等分支，支配這些器官的功能，而其中對(duì)患者影響最明顯的是排尿功能、勃起功能及射精功能[5]。為此上世紀(jì)日本學(xué)者土屋周二等[6]首先提出保留排尿及性神經(jīng)的直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)(又稱功能性擴(kuò)大根治術(shù))，其手術(shù)操作主要包括：(1)腸系膜下動(dòng)脈的結(jié)扎：裸化腸系膜下動(dòng)脈，距腸系膜下動(dòng)脈根部1 cm結(jié)扎切斷，避免損傷到腹主動(dòng)脈前面的腹主動(dòng)脈叢；(2)在左、右髂總動(dòng)脈分叉處，下腹神經(jīng)分為左右兩支，分別以吊帶牽起保護(hù)后，清掃雙髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈旁及腹股溝深組淋巴結(jié)及脂肪組織。辨認(rèn)出由骨盆內(nèi)臟神經(jīng)與下腹神經(jīng)共同組成的骨盆神經(jīng)叢，位于髂內(nèi)動(dòng)脈的前內(nèi)側(cè)，呈平行四邊形的篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。保護(hù)該神經(jīng)叢，清除其與髂內(nèi)動(dòng)脈之間的結(jié)締組織。(3)徹底清除下腹神經(jīng)周圍的結(jié)締組織及骨盆神經(jīng)叢表面的結(jié)締組織，并向下直達(dá)提肛肌?？拷蹦c，在Denonvilliers筋膜的前方游離直腸前壁。盡量保存由骨盆神經(jīng)叢發(fā)出的支配直腸以外器官的諸分支，并在近骨盆側(cè)壁外切斷直腸兩側(cè)韌帶，游離直腸的側(cè)壁。(4)會(huì)陰部操作是距肛緣5 cm做環(huán)形切口，捫及坐骨結(jié)節(jié)，于其內(nèi)側(cè)結(jié)扎離斷直腸下動(dòng)靜脈，于尾骨前尋找到臀大肌，剝離臀大肌外膜同時(shí)清除坐骨直腸凹的脂肪組織，于尾骨前打開肛提肌，使會(huì)陰部與腹腔相通，此操作應(yīng)與腹部助手聯(lián)合進(jìn)行，以免在會(huì)陰部掀起骶前筋膜向前推進(jìn)時(shí)損傷盆內(nèi)臟神經(jīng)。

上世紀(jì)八九十年代，日本學(xué)者北條慶ー、白井芳則先后報(bào)道保留盆腔植物神經(jīng)的直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率可降至13%左右，勃起功能障礙發(fā)生率可以降低至11%，射精功能障礙的發(fā)生率也可降至20%左右[7-8]。而在此后，為了達(dá)到更好的根治效果和保留排尿及性功能，他們又提出保留雙側(cè)或一側(cè)自主神經(jīng)的側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)，并報(bào)道施行側(cè)方清掃的Dukes C期低位直腸癌術(shù)后5年生存率由31.5%～40.2%上升至48.1%～54.7%，局部復(fù)發(fā)率則由31.6%下降至6.0%～14.3%。在保留盆腔植物神經(jīng)的擴(kuò)大根治術(shù)中，我國(guó)學(xué)者劉寶善[9]、董新舒[10]等也做過(guò)相關(guān)報(bào)道，但在保留功能和擴(kuò)大根治上，似乎很難達(dá)到平衡，尤其在Ducks C期的病例中。而保留盆腔植物神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)在降低局部復(fù)發(fā)率的同時(shí)又能有效提高患者的生存質(zhì)量和生存率。

3 基于全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)的腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(TME-APR)

全直腸系膜切除術(shù)(TME)或直腸周圍系膜全切除術(shù)(complete circumfer ential mesorectal excision，CCME)由英國(guó)醫(yī)生Heald于1982年首先提出，他認(rèn)為以往直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)主要原因在于“不適當(dāng)?shù)闹蹦c系膜切除”，以致直腸系膜內(nèi)殘留癌細(xì)胞，并極易引起癌細(xì)胞擴(kuò)散、種植成為術(shù)后局部復(fù)發(fā)的禍根。而盆腔臟層和壁層之間有一個(gè)外科平面，他提出TME可達(dá)到徹底切除直腸癌，將局部復(fù)發(fā)率降到最底限，其手術(shù)特點(diǎn)是銳性分離盆腔臟層和壁層之間的間隙，直達(dá)提肛肌水平，將臟層筋膜與包繞的直腸周圍脂肪、血管和淋巴管即所謂直腸系膜全部切除。此術(shù)式適用于直腸中、下段癌。1992年他報(bào)道一組152例直腸癌按TME原則切除，局部復(fù)發(fā)率僅2.6%[11]。1995年McCalln等[12]收集52篇文獻(xiàn)，共計(jì)10 465例直腸癌單純手術(shù)治療患者的資料，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率平均為18.5%，其中1 033例行TME的患者局部復(fù)發(fā)率為7.1%(73/1 033)。但全直腸系膜切除僅限于肛提肌以上平面的盆腔臟壁兩層的間隙銳性分離，會(huì)陰部的解剖操作仍按照傳統(tǒng)Miles術(shù)式。

4 微創(chuàng)外科的TME下直腸癌根治性腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)

伴隨微創(chuàng)技術(shù)(腹腔鏡和機(jī)器人)的發(fā)展和在外科的廣泛應(yīng)用，結(jié)直腸癌的微創(chuàng)治療不斷地增加。大量的隨機(jī)對(duì)照研究證明腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)(laparoscopic colorectal resection，LCR) 安全可行，與開腹手術(shù)比較其治療效果、生存率、復(fù)發(fā)率及合并癥等無(wú)明顯差異。其中英國(guó)一項(xiàng)大型隨機(jī)實(shí)驗(yàn)術(shù)后3年的結(jié)果：794例患者入選(腹腔鏡下536例，開腹手術(shù)268例)，其長(zhǎng)期生存率無(wú)明顯區(qū)別[13]，而腹腔鏡下的腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)不需要腹部輔助切口取出標(biāo)本，是真正意義下的腹腔鏡手術(shù)[14]。其在暴露盆筋膜臟壁兩層間隙、盆神經(jīng)叢中有明顯放大效應(yīng)，能更好的完成TME和盆腔植物神經(jīng)的保護(hù)，尤其是在骨盆狹窄的男性患者中優(yōu)勢(shì)更加明顯。此外，Iroatulam等在1998年[15]還報(bào)導(dǎo)，經(jīng)腹腔鏡下行腹會(huì)陰聯(lián)合切除對(duì)患者還有術(shù)后早期下床活動(dòng)、術(shù)后疼痛減少，術(shù)中出血少、更短的住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)。

5 經(jīng)肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(extralevator abdominoperineal excision，ELAPE)

Heald等[16]指出傳統(tǒng)的直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰切除患者生存率已有提高，但此后他發(fā)現(xiàn)按照TME并結(jié)合新輔助放化療技術(shù)，腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)復(fù)發(fā)率與直腸癌前切除術(shù)(anterior resection，AR)相比仍高，且腫瘤學(xué)效果較差[17]。產(chǎn)生這種差異主要?dú)w結(jié)于兩個(gè)方面：(1)低位直腸癌不同的血供及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑；(2)手術(shù)技術(shù)本身：由于盆腔操作的暴露困難，包括癌旁組織清除不徹底和會(huì)陰操作階段因視野狹窄致較高的術(shù)中腸管穿孔[18]。在經(jīng)典的腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)中解剖間隙游離直腸，隨著遠(yuǎn)端直腸系膜的縮小，必然導(dǎo)致手術(shù)標(biāo)本形成狹窄的腰部；因此，以“肛提肌外側(cè)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(ELAPE)”或者叫“Holm柱狀切除術(shù)”應(yīng)運(yùn)而生，擴(kuò)大了會(huì)陰部的局部切除，達(dá)到使標(biāo)本成為無(wú)狹窄腰部的柱狀，并降低局部復(fù)發(fā)率。根據(jù)Holm等[19]的介紹，行柱狀切除術(shù)最佳的體位是俯臥位，其具體操作是：腹部操作達(dá)男性精囊腺平面，女性達(dá)陰道上段，關(guān)閉腹腔，并行乙狀結(jié)腸造瘺，患者取俯臥折刀位，在直視下行直腸的擴(kuò)大切除。圍繞肛門做擴(kuò)大梭形切口，上方至骶骨下側(cè)，再在肛門外括約肌皮下部外側(cè)脂肪間繼續(xù)分離，遵循這一平面，直至進(jìn)入盆腔之前務(wù)必環(huán)周解剖出肛提肌，然后切斷尾骨及Waldeyer筋膜，與腹部手術(shù)停止的位置相會(huì)，進(jìn)而入盆腔。沿盆壁從后向前切斷兩側(cè)肛提肌，直視下把直腸從前列腺或陰道后壁分離。此種方法能更多的切除腫瘤周圍組織，降低環(huán)周切緣陽(yáng)性率，而直視下的切除能更準(zhǔn)確的解剖定位，從而降低術(shù)中腫瘤穿孔率。Stelzner等[20]對(duì)5 244例直腸癌患者(其中非常相似柱狀A(yù)PR 1 097例，傳統(tǒng)APR 4 147例)回顧性綜合研究發(fā)現(xiàn)：柱狀A(yù)PR與傳統(tǒng)APR術(shù)中腸管穿孔發(fā)生率、環(huán)周切緣陽(yáng)性(circumferential resection margin，CRM)累及率和局部復(fù)發(fā)率分別為4.1%，10.4%，9.6%和15.4%，6.6%，11.9%，柱狀A(yù)PR俯臥位使術(shù)者會(huì)陰操作獲得更廣闊的視野，在操作中獲得細(xì)致解剖，盆腔游離、前列腺切除和尿道切斷等都比傳統(tǒng)手術(shù)容易，降低了術(shù)中腸管穿孔發(fā)生概率以及CRM陽(yáng)性率。但與經(jīng)典腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的會(huì)陰部操作比較，二者相似度頗高。

6 展望

直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)經(jīng)過(guò)一百多年發(fā)展，手術(shù)方式的不斷進(jìn)步，使直腸癌的局部復(fù)發(fā)率顯著下降，但仍有一部分患者經(jīng)受著局部復(fù)發(fā)所帶來(lái)的痛苦。經(jīng)典腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)得到更好根治效果，卻給患者帶來(lái)功能上的障礙，而保留盆神經(jīng)治療的TME也只是停留在肛提肌平面以上水平，經(jīng)肛提肌外側(cè)緣的腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)卻更像是Miles手術(shù)的經(jīng)典回顧，時(shí)隔一百多年，當(dāng)我們重新審視會(huì)陰部的操作時(shí)，直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或?qū)⒂瓉?lái)更新的發(fā)展。

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