周先鋒，楊 枋，馬 聰

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，乳房小腫塊的檢出率越來越高，女性對美的追求對乳腺手術(shù)提出了更高的要求，傳統(tǒng)的乳房腫塊切除術(shù)會在乳房上留有明顯瘢痕，影響美觀，且小的腫塊因定位困難往往無法切除，部分患者因此延誤疾病的及時診治[1]。超聲引導(dǎo)下Mammotome旋切術(shù)因具有定位準確、微創(chuàng)、美容，術(shù)后對觸覺無影響，操作簡單，乳房不變形，安全等優(yōu)點受到臨床好評，成為臨床研究熱點[2]。我科2013年1月至3月利用此技術(shù)行乳腺良性腫瘤的切除手術(shù)，取得了良好的療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象 本組30例均為在本科接受Mammotome旋切術(shù)的女性乳腺腫塊患者，年齡25～42歲，平均年齡32歲，病程6～26個月，平均16個月。乳腺B超示單個或多發(fā)性腫塊20例，囊腫2例，乳腺增生性結(jié)節(jié)5例，脂肪瘤3例。4例為雙側(cè)乳房腫塊。所有患者均在術(shù)前行超聲檢查并根據(jù)影像學(xué)評估分級。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)行超聲檢查以確定待切除腫塊部位、大小及數(shù)目，并于體表定位標(biāo)志。選取最佳進針點，對單側(cè)乳房多個腫塊者，盡量用一個穿刺點切除所有的腫塊。常規(guī)消毒、鋪巾，在B超引導(dǎo)下，用22G長針頭將含250∶1腎上腺素的1%利多卡因注射液注射到腫塊部位皮下及后間隙處行局部浸潤麻醉。在預(yù)穿刺點用尖頭刀切開皮膚0.3～0.5 cm，調(diào)節(jié)Mammotome穿刺針于position模式，在超聲引導(dǎo)下插入乳腺組織或乳腺后間隙到達腫塊的后方，超聲下確認穿刺針的凹槽位于腫塊正后方，若針與腫塊有一定距離，術(shù)者可依據(jù)聲像圖輕輕推動腫塊，使其位于針頭端凹槽的前方并固定。在sample模式，B超實時監(jiān)控下向左右兩側(cè)扇形旋轉(zhuǎn)旋切刀座以調(diào)整切口角度對病灶進行多角度、多深度、多處反復(fù)切割，并通過負壓吸引裝置將腫塊逐條地切割和取出，直至完整切除病灶，吸凈創(chuàng)腔內(nèi)積血，局部壓迫10 min，經(jīng)切口置皮片引流后局部用彈性繃帶加壓包扎48 h，拔除引流皮片。旋切組織送術(shù)中冰凍。

2 結(jié)果

30例手術(shù)成功，術(shù)后B超提示腫塊消失。手術(shù)時間平均30 min，平均旋切次數(shù)15次。術(shù)中冰凍病理結(jié)果：21例纖維腺瘤，2例囊性增生病和腺病，2例導(dǎo)管乳頭狀瘤，3例為脂肪瘤，2例為單純性囊腫。本組患者中，1例因多發(fā)腫塊反復(fù)多次穿刺，穿刺點附近針道有條索狀硬結(jié)，2例有局部輕度皮下瘀血，2～3周后消退，1例因壓迫松動致創(chuàng)道皮膚切口少量滲血，再次加壓包扎痊愈，無出現(xiàn)活動性出血、感染及其他并發(fā)癥。全部病例術(shù)后隨訪6個月，乳房外形正常，原腫塊表面皮膚觸覺正常，臨床查體及超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)病灶局部殘留及復(fù)發(fā)，所有患者對手術(shù)效果滿意。

3 討論

3.1 超聲引導(dǎo)下Mammotome手術(shù)的優(yōu)越性 乳腺良性腫塊是女性常見疾病，傳統(tǒng)手術(shù)切除法創(chuàng)傷大，留有手術(shù)疤痕和乳房變形，即使采用隱匿性切口，也難達到滿意效果。超聲引導(dǎo)下Mammotome乳腺病灶旋切手術(shù)具有特殊的傳送裝置及負壓抽吸系統(tǒng)，因此可在不退出外套針的情況下，通過負壓吸引將腫塊吸入針槽切割腫塊，在不退出取樣針情況下方便的將切割組織通過內(nèi)套針的運動于外套針內(nèi)運出體外，可進行反復(fù)切割，直至病灶完全切除，避免多處穿刺帶來的損傷。此法操作簡單、安全，創(chuàng)傷小，皮膚不留疤痕，乳房不變形，滿足了患者美容需求。此外，由于切除標(biāo)本量大，可以獲取足夠的標(biāo)本量進行病理學(xué)診斷和免疫組化分析，同時封閉針筒狀的針槽可阻止腫瘤細胞沿針道擴散，避免其他類型空芯針需反復(fù)穿刺抽取導(dǎo)致的針道轉(zhuǎn)移，可最大限度避免腫瘤細胞的血行轉(zhuǎn)移或切口種植[3]。

3.2 超聲引導(dǎo)下Mammotome手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 有效而完整地切除乳腺腫瘤，術(shù)后無殘留且切除病灶后殘腔無出血是手術(shù)操作安全必須重視的重要方面。因此，選擇合適患者行Mammotome微創(chuàng)旋切對保證手術(shù)安全性很重要[4]，我們體會其適應(yīng)證為：(1)可觸及的大小在3 cm以內(nèi)實質(zhì)性、囊性腫物的切除活檢；(2)超聲或鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)和腫塊，而臨床體檢未觸及，尤其是病灶位置較深或者太小，定位困難者；(3)乳房多發(fā)腫塊；(4)有美容要求的患者；(5)可疑病灶的定位活檢。而以下情況不宜行Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)：(1)有凝血機制障礙；(2)超聲提示為血管瘤；(3)月經(jīng)期和妊娠期患者；(4)假體隆胸術(shù)后的患者。而對于直徑大于3 cm的腫塊由于需反復(fù)變換旋切刀位置與角度，明顯延長手術(shù)時間，創(chuàng)傷增大，出血增多，術(shù)后殘腔大，不利于壓迫止血，尤其未生育哺乳者應(yīng)慎重。

3.3 超聲引導(dǎo)下Mammotome手術(shù)應(yīng)用體會 本組30例均完成麥默通手術(shù)，術(shù)中切除病灶完全，操作時間短，切口小，隨訪6個月后，傷口無明顯疤痕，美容效果滿意。本組手術(shù)的操作經(jīng)驗為：(1)手術(shù)切口的選擇應(yīng)根據(jù)乳腺腫塊位置，盡量定位于隱蔽處，避免切口留在乳房皮膚表面，影響乳房美觀，同時使穿刺針道盡量短，便于手術(shù)操作。多發(fā)性腫塊切除術(shù)中，穿刺點盡量顧及所有腫塊，盡可能通過一個穿刺點完成切除。(2)腫物位置表淺時，對于初學(xué)者不易掌控，可能會造成皮膚損傷，可通過在皮膚與腫塊間注入局麻藥，增加皮膚與腫塊間隙，避免旋切時損傷皮膚；或?qū)⒌额^放置在病灶的側(cè)邊，而后通過轉(zhuǎn)動刀頭方向切除病灶，避免損傷皮膚。(3)良好的麻醉是保障手術(shù)順利進行的關(guān)鍵，由穿刺點、穿刺針道及病灶基底部浸潤麻醉，病灶基底部應(yīng)多注入麻醉劑，使病灶與腺體分離，便于切割。如超聲顯示病灶有豐富血供者，可加入適量的腎上腺素以減少出血。(4)術(shù)后吸凈殘腔積血，局部加壓包扎3～5天；對于出血較多者，術(shù)后置橡皮片引流2～3天后拔出，可預(yù)防血腫形成，減少術(shù)后瘀斑或積液、積血。(5)若為育齡婦女，存在哺乳的可能，旋切刀的方向應(yīng)避開主導(dǎo)管，避免損傷主導(dǎo)管導(dǎo)致日后哺乳期積乳。(6)由于乳腺的移動性較大，所以協(xié)助固定乳腺位置很重要。(7)術(shù)中超聲引導(dǎo)以“十字交叉”法定位，超聲探頭可適當(dāng)加壓固定。(8)術(shù)中嚴格無菌操作，保持切口清潔干燥，如有必要，術(shù)后使用1～3天抗生素預(yù)防感染。

綜上所述，Mammotome乳腺腫塊微創(chuàng)旋切系統(tǒng)的整個操作過程可在高分辨率聲像圖上直視下進行，使乳腺病變的手術(shù)操作向著更精確、微創(chuàng)的方向改進，術(shù)中定位準確，切除徹底，治療效果好。不僅療效確切、創(chuàng)傷小、美容效果好，且并發(fā)癥發(fā)生率低。隨著臨床操作技術(shù)熟練程度的提高，其并發(fā)癥發(fā)生率可以顯著下降甚至完全避免。因此，應(yīng)用麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)治療乳腺良性病變的技術(shù)具有推廣應(yīng)用價值。

參考文獻：

[1] Wang K,Ye Y,Sun G,et al.The Mammotome biopsy system is an effective treatment strategy for breast abscess[J].Am J Surg,2013,205(1):35-38.

[2] 沈胡剛,顧建偉,季峰,等.超聲引導(dǎo)麥默通旋切系統(tǒng)切除乳腺良性腫塊368例臨床觀察[J].中國腫瘤外科雜志,2013,5(6):389-390.

[3] Fine RE,Whitworth PW,Kim JA,et al.Low-risk palpable breast massesremoved using a vacuum-assisted hand-held device[J].Am J Surg,2003,186(4):362-367.

[4] Luo HJ,Chen X,Tu G,et al.Therapeutic application of ultrasound-guided 8-gauge Mammotome system in presumed benign breast lesions[J].Breast J,2011,17(5):490-497.