聶 鑫，姚壯凱

甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥中喉返神經(jīng)損傷常見，發(fā)病率高達1.0%～9.5%[1-2]，嚴重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。損傷單側(cè)喉返神經(jīng)患者表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音乏力；損傷雙側(cè)喉返神經(jīng)則會呼吸困難，甚至窒息死亡。甲狀腺病變的病理類型、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)范圍、喉返神經(jīng)解剖變異、術(shù)者經(jīng)驗及手術(shù)技巧等導致?lián)p傷發(fā)生率變異較大[3-4]。及早預防，及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷并及時修復十分重要，甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)已逐漸被認為是避免喉返神經(jīng)損傷的“金標準”[5]，同時通過給予運動神經(jīng)一定強度的電刺激，獲得受神經(jīng)支配的肌肉反饋信號，對神經(jīng)功能完整性給予評估也有助于識別定位出喉返神經(jīng)位置并監(jiān)測其功能。本文即對甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測的相關(guān)研究進展作一綜述。

1 喉返神經(jīng)監(jiān)測的歷史

最早報道把神經(jīng)監(jiān)測儀應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中的是Flisberg(1970年)，并以此獲得喉返神經(jīng)損傷與否的信息[6]。經(jīng)過多次術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的革新，現(xiàn)今已能通過肌肉電信號判斷神經(jīng)是否還保持全部作用，而逐漸摒棄了對聲門壓力、聲帶運動的監(jiān)測。喉返神經(jīng)解剖復雜多變，可存在各種分支和變異，特別是對于復雜的甲狀腺二次手術(shù)，喉返神經(jīng)更易損傷[7]。預防喉返神經(jīng)損傷目前可采用的主要方法有[8]：(1)在熟悉喉返神經(jīng)解剖基礎(chǔ)上，分辨喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈各種位置關(guān)系。(2)謹慎操作，提高手術(shù)熟練度和操作技巧，避免在甲狀腺手術(shù)區(qū)域盲目粗暴操作。(3)術(shù)中對患者實施頸叢麻醉，確保患者處于清醒狀態(tài)，以便及時與患者對話判斷其發(fā)音情況。(4)實時監(jiān)測喉返神經(jīng)，術(shù)中監(jiān)測和識別喉返神經(jīng)時使用肌電圖描記法，喉返神經(jīng)經(jīng)電流刺激后，環(huán)甲關(guān)節(jié)區(qū)肌肉的收縮和運動可以被術(shù)者感知，喉返神經(jīng)損傷率會顯著降低。

2 頸部血管神經(jīng)解剖

意大利學者詳細列舉了喉返神經(jīng)及其分支與甲狀腺下極血管28種復雜的解剖關(guān)系，并強調(diào)zuckerkandal結(jié)節(jié)與喉返神經(jīng)的5種解剖關(guān)系對其辨認尋找的重要性[9]：(1)Ⅰ型：z結(jié)節(jié)完全遮蔽喉返神經(jīng)；(2)Ⅱ型：z結(jié)節(jié)遮蔽喉返神經(jīng)前支與后支；(3)Ⅲ型：z結(jié)節(jié)僅僅遮蔽喉返神經(jīng)前支；(4)Ⅳ型：z結(jié)節(jié)與喉返神經(jīng)相鄰；(5)Ⅴ型：z結(jié)節(jié)與喉返神經(jīng)分支相鄰。

3 甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測的步驟[10]

(1)手術(shù)之前的準備措施：必須予以喉鏡檢查聲帶術(shù)前功能是否正常。(2)術(shù)中設(shè)備配置和麻醉處理：術(shù)中給予靜脈吸入復合全身麻醉，為達到患者肌肉穩(wěn)定肌松化，以使用中效的肌松劑使肌肉處于非去極化為佳。在患者兩側(cè)肩部放置電極形成回路，并另置電極接地，防止肺臟刺傷，此位置亦可降低信號干擾程度。(3)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測方法：神經(jīng)接受刺激電流額定0.8～1.0 mV，信號感受閾值額定100 uV。①獲得V1信號，用探針刺激解剖頸動脈鞘后暴露的喉返神經(jīng)，獲得肌電信號，可以明確檢查檢測系統(tǒng)是否處于有效運轉(zhuǎn)并預先發(fā)現(xiàn)喉不返神經(jīng)可能。尋找喉返神經(jīng)時以刺激探針反復刺激氣管食管溝及其附近組織(喉返神經(jīng)走行區(qū)域)，一旦探針位于喉返神經(jīng)正上方時監(jiān)測儀會以標準的“滴滴”聲提示，同時其顯示屏上會有明顯的波形顯現(xiàn)。移動探針若逐漸遠離喉返神經(jīng)中心區(qū)域，則探測的肌電信號變?nèi)踔敝翢o法獲得提示音，以此迅速尋找定位喉返神經(jīng)，根據(jù)強弱變化的肌電信號解剖出喉返神經(jīng)。②獲得R1信號需在完全暴露喉返神經(jīng)前予以電刺激。③從甲狀腺懸韌帶游離出喉返神經(jīng)后，在其最近端刺激喉返神經(jīng)獲取R2信號。④完成手術(shù)，創(chuàng)腔檢查無出血后，再次給予喉返神經(jīng)一定刺激獲取V2信號。(4)術(shù)后檢測神經(jīng)功能：喉鏡檢查聲帶。

4 術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測信號分析

(1)結(jié)束甲狀腺手術(shù)，清理創(chuàng)腔確認無明顯活動性出血后，探針刺激喉返神經(jīng)，比較信號V2與V1，信號R2與R1，前者減弱不明顯提示喉返神經(jīng)功能完整。(2)如果只能獲得V1信號，且無監(jiān)測系統(tǒng)障礙，電極接觸良好，肌松狀態(tài)平穩(wěn)，不能獲取V2、R2信號提示喉返神經(jīng)存在永久性損傷。(3)甲狀腺手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)監(jiān)測儀信號減弱，應(yīng)馬上中斷手術(shù)進程，在喉返神經(jīng)入喉處開始由遠及近循其走行路徑，如發(fā)現(xiàn)信號消失處即可確定此處為損傷處。此時要及時探究損傷因素，如出現(xiàn)誤鉗夾、誤縫扎等暫時性損傷應(yīng)及時解除并修復受損部分神經(jīng)纖維，并監(jiān)測神經(jīng)功能恢復程度，以免引起進一步惡化致喉返神經(jīng)永久性損傷。分析甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)損傷諸多原因，電灼、鉗夾、牽拉、切割、吸引[11-13]等非完全離斷傷比較隱蔽，僅憑肉眼很難及時發(fā)現(xiàn)。術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測大大改善了這種情況，如出現(xiàn)信號完全無法引出則可判定喉返神經(jīng)被完全離斷。術(shù)者經(jīng)驗不足，操作欠輕柔，沒做到適度牽拉甲狀腺組織，特別是在甲狀腺峽部離斷甲狀腺懸韌帶時特別易不慎損傷喉返神經(jīng)，使監(jiān)測到的信號減弱甚至無信號，術(shù)后喉鏡復查聲帶功能可反映喉返神經(jīng)損傷恢復程度。術(shù)中誤鉗夾喉返神經(jīng)，只要還保持著神經(jīng)的連續(xù)性，可仔細把神經(jīng)鞘膜修復重建使監(jiān)測信號恢復，縫扎組織不慎將喉返神經(jīng)帶入其中，則要及時拆除縫線，可重新獲得監(jiān)測信號。

5 甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測的評定

如果術(shù)中甲狀腺腫瘤體積較大，甲狀腺二次手術(shù)區(qū)域粘連，結(jié)構(gòu)層次已被打亂，喉返神經(jīng)的暴露顯得更加復雜困難，很容易出現(xiàn)誤傷。為大大提高喉返神經(jīng)的識別程度[14]，應(yīng)用術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測探測其位置、預測其解剖變異，可使盲目性操作損傷降低。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測降低喉返神經(jīng)損傷幾率在暫時性損傷中較明顯，特別是在甲狀腺癌根治術(shù)、甲狀腺二次手術(shù)中降低率約為3%。術(shù)中根據(jù)信號指示逐步探明損傷，分析損傷因素，防止損傷惡化，避免盲目操作再次發(fā)生，輔助術(shù)者解剖分離喉返神經(jīng)后給予標記，減少不必要的損傷。然而，甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測的應(yīng)用尚存在爭議，并不是萬無一失的，不能完全依賴，如果采用了假陽性和假陰性結(jié)果作為判斷依據(jù)，很有可能增加損傷幾率，必須以豐富的手術(shù)經(jīng)驗，高超的手術(shù)技巧，熟練的頭頸部解剖知識作為后盾。使用時需要結(jié)合術(shù)者解剖結(jié)構(gòu)認識及避免神經(jīng)損傷的技巧，再用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測作為輔助，提高手術(shù)安全性。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測目前有人認為并不作為一般手術(shù)的必要手段，但在甲狀腺癌、二次手術(shù)等難度較高的病例中有很高的應(yīng)用價值。

6 術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測的使用指征

結(jié)合筆者經(jīng)驗和其他學者[15-16]的認識，總結(jié)術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測的使用指征：(1)修復損傷后的喉返神經(jīng)；(2)在甲狀腺腺體背面發(fā)現(xiàn)有腫塊存在，甲狀腺囊腺瘤出現(xiàn)有新發(fā)的囊內(nèi)出血，存在甲狀腺惡性腫瘤可能者；(3)甲狀腺位于胸骨后考慮有喉返神經(jīng)異位者；(4)甲狀腺淋巴引流區(qū)域淋巴結(jié)增大，特別當增大的為中央組需清掃者；(5)變異鎖骨下動脈或者內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，有喉不返神經(jīng)存在可能者；(6)一側(cè)甲狀腺需要手術(shù)，但對側(cè)喉返神經(jīng)有損傷者；(7)結(jié)構(gòu)層次雜亂，組織粘連較致密需二次手術(shù)的甲狀腺。

7 喉返神經(jīng)監(jiān)測的機理

通過神經(jīng)電生理學的研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)髓鞘損傷時會延長誘發(fā)電位的潛伏期，神經(jīng)軸突損傷則能監(jiān)測到波幅的減低[17]。因此監(jiān)測波幅升高，提示神經(jīng)恢復良好，反之則提示再生不良，恢復不佳。尋找定量診斷神經(jīng)損傷及時長的根據(jù)可以從探究誘發(fā)電位獲取其潛伏期及振幅的特點以及觀察喉肌電位振幅和時長變化入手。獲取肌電信號有賴于恢復重建神經(jīng)鞘膜，但必須保證神經(jīng)依然存在連續(xù)性，并可以此為理論依據(jù)應(yīng)用于鉗夾使神經(jīng)軸索變性后神經(jīng)修復的研究中。在損傷后4～5個月可以發(fā)現(xiàn)聲帶運動變化最明顯，分析總結(jié)后得出喉部的形態(tài)和聲帶運動取決于損傷類型和程度對其的影響，評估神經(jīng)損傷程度需以聲帶運動動態(tài)變化和肌電信號為標準[18]。

8 國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀

神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)已經(jīng)在臨床應(yīng)用 20余年，其日趨完善并跨越多學科使用，對現(xiàn)代手術(shù)學的進步起到了長足的推動作用，提高了手術(shù)安全性、合理性，避免了不必要的醫(yī)療糾紛。目前在國內(nèi)外有多種喉返神經(jīng)監(jiān)測的設(shè)備被廣泛應(yīng)用于臨床，其更作為手術(shù)應(yīng)用的指導手段被美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會予以推廣。北京大學人民醫(yī)院[19]、華西醫(yī)科大學附院[20]、山東大學齊魯醫(yī)院[21]等相繼開展了相關(guān)臨床應(yīng)用，并取得一定成果。雖然目前神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)在國內(nèi)甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用報道尚不普遍，但其應(yīng)用范圍較廣泛，國內(nèi)已應(yīng)用于耳鼻喉頭頸外科、手足外科等?？?。常用的術(shù)中神經(jīng)探測儀設(shè)備有美國Nicolet公司生產(chǎn)的Endeavor神經(jīng)監(jiān)測儀，美國Medtronic Xomed NIN-Response神經(jīng)監(jiān)測儀及美國的肌電圖設(shè)備等[22]。

9 術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測的遠景

在難度高、風險大的甲狀腺手術(shù)中，喉返神經(jīng)僅靠肉眼辨別、暴露、分離出來十分困難且危險，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測能顯著降低喉返神經(jīng)損傷率。盡管術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測無法取代豐富的解剖學知識，但可以較為容易的區(qū)別神經(jīng)與血管、運動神經(jīng)與自主神經(jīng)，在較短時間內(nèi)查找喉返神經(jīng)走行區(qū)域，減少損傷，更大程度的保護喉返神經(jīng)。術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測為外科醫(yī)生在甲狀腺手術(shù)領(lǐng)域開辟了新的天地，必將推進喉返神經(jīng)損傷的診斷與預防，盡管對經(jīng)費、儀器要求較高，需要改進完善，形成統(tǒng)一規(guī)范的應(yīng)用指征，但其在提高手術(shù)效率和安全方面應(yīng)用空間廣闊，隨著技術(shù)進步和方法的改進，必將成為甲狀腺外科的一枚利器。

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