楊志華

(1.甘肅省中醫(yī)院，蘭州 730030；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

多發(fā)性抽動(dòng)癥，又稱抽動(dòng)-穢語綜合征、Tourette綜合征(TS)，是兒童期較常見的神經(jīng)精神性疾病，表現(xiàn)為頭面部、軀體、四肢的多發(fā)性肌肉抽動(dòng)和(或)發(fā)聲抽動(dòng)為主要癥狀，并伴有不自主發(fā)聲、語言障礙以及行為障礙。中醫(yī)古籍對(duì)本病無相應(yīng)的病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)特征，將其歸屬于中醫(yī)“肝風(fēng)”、“抽搐”、“慢驚風(fēng)”等范疇。其發(fā)病多與遺傳、神經(jīng)遞質(zhì)失衡、心理等諸多因素有關(guān)[1]。以5～7歲發(fā)病者最多，病程在1年以上。目前眾多醫(yī)家對(duì)其的病因病機(jī)、證候?qū)W、辨證規(guī)律、療效等方面進(jìn)行了積極有效的探索，相關(guān)臨床研究不斷深入，筆者僅從中醫(yī)基礎(chǔ)相關(guān)理論結(jié)合小兒生理、病理特點(diǎn)，探索肝脾理論在本病的表現(xiàn)和相應(yīng)的辨證施治。

1 病因病機(jī)

1.1 肝脾二臟與小兒生理、病理特點(diǎn) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》把對(duì)肝脾的認(rèn)識(shí)，以“五行”學(xué)說為基礎(chǔ)，將土、木相聯(lián)系的自然現(xiàn)象與臟腑組織官竅及情志結(jié)合起來，這種五行結(jié)合理論亦被稱為“四時(shí)陰陽五臟”[1]，具有中醫(yī)整體觀的思想。小兒體屬純陽，肝常有余，易興奮、易激動(dòng)、多動(dòng)任性[2]，脾常不足，陽動(dòng)有余，而陰靜不足，同時(shí)小兒為稚陰稚陽之體，易發(fā)生陰陽失調(diào)。肝主筋，開竅于目，主疏泄及氣機(jī)升發(fā)，肝常有余則易于引動(dòng)肝風(fēng)，即對(duì)應(yīng)“風(fēng)勝則動(dòng)”、“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”之說，出現(xiàn)皺眉、眼瞼眨動(dòng)、聳鼻子、張口歪嘴等癥狀；脾主肌肉，為后天之本，氣血生化之源，脾常不足，氣血生化無源，肢體肌肉無以濡養(yǎng)，主要表現(xiàn)為眼瞼、四肢肌肉不自主抽動(dòng)。現(xiàn)代社會(huì)家庭，大多為獨(dú)生子女，家長(zhǎng)的過分溺愛、學(xué)習(xí)壓力、生活環(huán)境中不良因素的影響，家長(zhǎng)對(duì)孩子交流甚少，使得孩子情緒化日益明顯，心理承受能力減弱[3]，導(dǎo)致小兒肝氣郁結(jié)，失于疏泄，氣機(jī)郁滯，日久積而成風(fēng)，最終導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)擾之候。小兒脾常不足，加之偏食、貪食、易致脾胃功能不足，脾失健運(yùn)，水谷精微不化，停聚中焦，積而成痰，日久化熱成風(fēng)，風(fēng)痰相搏，上擾于清竅、頭面，出現(xiàn)眨眼、眼瞼抽動(dòng)，努嘴、吸鼻子等癥狀，現(xiàn)代社會(huì)患兒喜食肥甘厚味，嗜食寒涼，感染后濫用抗生素，均導(dǎo)致患兒的脾虛體質(zhì)明顯；而長(zhǎng)時(shí)間看電視、打游戲，久坐傷肉，脾主肌肉，久坐不動(dòng)，血流不暢，肌肉僵硬、酸痛、萎縮，使肌肉失去力量和彈性而發(fā)生痙攣[4]。

1.2 脾虛痰聚、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是小兒抽動(dòng)癥的病機(jī)所在 多發(fā)性抽動(dòng)癥的病因是多方面的，其發(fā)作和五臟均有關(guān)系，但主要和肝脾關(guān)系密切。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，凡在疾病發(fā)病過程中，因?yàn)殛柺?，或陰虛不能制陽，陽升無制，出現(xiàn)動(dòng)搖、眩暈、抽搐、震顫等病理反映，即是風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)的具體表現(xiàn)。不論哪個(gè)部位的抽動(dòng)，均與“風(fēng)邪”有關(guān)，“風(fēng)為陽邪，其性善行而數(shù)變”，其特性流動(dòng)急速，變化迅速，部位不固定，所以臨床上多發(fā)性抽動(dòng)癥表現(xiàn)為多處部位(不固定性)，伴有反復(fù)發(fā)作的抽動(dòng)癥狀。風(fēng)性輕揚(yáng)上飚，巔頂之位，僅風(fēng)可觸，故頭面部的各種抽動(dòng)癥狀多見。風(fēng)有內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)之分，內(nèi)風(fēng)是抽動(dòng)癥發(fā)生的重要因素。風(fēng)屬肝，脾為生痰之源，風(fēng)和痰在病理上較為密切，既可因風(fēng)生痰，亦可因痰生風(fēng)，風(fēng)痰合邪橫竄經(jīng)絡(luò)，故可出現(xiàn)鼓肚子、抖腳等癥狀。因此，風(fēng)、痰是抽動(dòng)癥的主要病理因素。肝脾為子母之臟，小兒時(shí)期“肝常有余，脾常不足”，且臟腑嬌嫩，氣血未充，易為外邪所侵，若飲食失節(jié)，一方面?zhèn)捌⑽福⑹Ы∵\(yùn)，運(yùn)化功能失職，水谷聚而為痰，痰郁而化熱化風(fēng)，風(fēng)痰合邪，上犯清竅，發(fā)為本病，正如《醫(yī)宗必讀》[5]云：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰”。另一方面脾虛氣血不充，水谷不能化為精微，肌膚五臟無以濡養(yǎng)，《古今醫(yī)統(tǒng)大全》[6]：“脾土虛弱，肝木乘之，故筋攣而作搐。”肝主筋，開竅于目，脾土虛弱，肝木乏于制約，則出現(xiàn)頻發(fā)眨眼、搖頭、扭頸、聳肩等肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的表現(xiàn)；肝氣過旺，肝木乘土，脾虛土衰，則氣血生化之源不足，不能溫養(yǎng)肌肉四肢，則肌肉攣縮而顫，出現(xiàn)努嘴、咬唇、口角抽動(dòng)，流竄經(jīng)絡(luò)則挺胸鼓肚、肢體抖動(dòng)。因此，脾虛痰聚、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，是抽動(dòng)癥的主要病理機(jī)制所在。

2 辨證施治

對(duì)于抽動(dòng)障礙的發(fā)病機(jī)制，一些醫(yī)家認(rèn)為土虛是其根本，肝風(fēng)動(dòng)則是其表現(xiàn)出的臨床癥狀，治療當(dāng)以治本[7-8]。更多的人傾向于從肝論治，認(rèn)為急則治其標(biāo)，當(dāng)以平肝潛陽為先[9-10]。亦有醫(yī)家主張階段性治療，急則治其標(biāo)，緩則治其本[11]。

馬融教授通過多年臨床實(shí)踐，結(jié)合專業(yè)理論，認(rèn)為脾虛肝旺是本病發(fā)生的根本病機(jī)，肝亢易生風(fēng)，風(fēng)盛則肢體、肌肉抽動(dòng)，表現(xiàn)為：四肢、軀干、甚至面部肌肉抽搐攣急，脾虛則運(yùn)化無力，濕郁中焦，日久蘊(yùn)濕生痰，風(fēng)痰相合，阻于經(jīng)絡(luò)，流竄全身出現(xiàn)穢語、喉中異樣叫聲等癥狀，且容易引起本病反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，因此，運(yùn)用清肝熄風(fēng)、疏肝健脾法是治療抽動(dòng)癥的根本治法。在臨床治療中多應(yīng)用天麻鉤藤飲合甘麥大棗湯加減。天麻鉤藤飲原方去梔子、黃芩、牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神，加用僵蠶、桑枝、菊花、生龍牡、枳實(shí)、芍藥合甘麥大棗湯組成基本方。方中天麻、鉤藤主入肝經(jīng)，為君藥，用以平肝熄風(fēng)；石決明專入肝，與菊花相伍，清肝熱、平肝陽以助熄風(fēng)，與白芍相伍以柔肝養(yǎng)肝，緩解筋脈拘攣；緩筋脈拘急之癥；生龍骨、生牡蠣為臣藥，配合君藥以加強(qiáng)平熄肝風(fēng)之效，緩解患兒脾性焦躁易怒、急于宣泄情緒等癥狀；僵蠶可入絡(luò)熄風(fēng)止痙；桑枝微苦，入肝經(jīng)善達(dá)四肢經(jīng)絡(luò)，用于治療肢體麻木之癥；使以枳實(shí)歸脾經(jīng)，寬中理氣，破氣除痞，氣行風(fēng)自滅；佐以甘草、浮小麥、大棗，三味藥甘潤(rùn)調(diào)中、養(yǎng)心安神，既可防止肝旺乘脾，又可滋潤(rùn)臟氣，導(dǎo)師常在運(yùn)用此方治療局部抽動(dòng)的患兒，若出現(xiàn)鼻子抽涕，可加辛夷以祛風(fēng)止痙、通鼻竅；若出現(xiàn)肢體抽動(dòng)，可加伸筋草、木瓜、忍冬藤以舒筋活絡(luò)，養(yǎng)血祛風(fēng)；若出現(xiàn)穢語，喉中異樣叫聲，則加胖大海、金果欖、玄參、射干以清熱利咽；緩解喉肌痙攣，若出現(xiàn)其他部位的抽動(dòng)，可用全蝎、蜈蚣以加強(qiáng)入絡(luò)熄風(fēng)止抽之功效。將此方應(yīng)用于脾虛肝旺型小兒抽動(dòng)癥，效果頗佳。

3 病案舉例

王某某，男，4歲3月。2014年02月01日初診。主訴：間斷性眨眼伴清嗓子1年余，肢體及面部抽動(dòng)10月余?，F(xiàn)病史：家長(zhǎng)代訴1年前無明顯誘因出現(xiàn)眨眼、清嗓子，就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)診所，診斷為“結(jié)膜炎”，予以“妥布霉素”滴眼液，治療1周后效不佳，家長(zhǎng)再未予以重視，繼而出現(xiàn)面部及肢體抽動(dòng)，偶有努嘴、聳肩、吸鼻子癥狀，遂就診于“天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院”，診為“抽動(dòng)障礙”，給予“熄風(fēng)膠囊”，藥后效佳，偶爾上感后癥狀明顯。1個(gè)月前因上課紀(jì)律性不強(qiáng)，經(jīng)老師批評(píng)教育后出現(xiàn)眨眼睛、鼓肚子，發(fā)作頻繁，未予診治?，F(xiàn)癥：眨眼、清嗓子、喉中發(fā)“吭”聲、吸鼻子、聳鼻子、努嘴、聳肩、急躁易怒、偶有穢語，注意力不集中，小動(dòng)作多，眠欠安，二便調(diào)。舌淡紅，苔白，脈平。診斷：抽動(dòng)障礙，證屬脾虛肝旺。處方：天麻12 g，鉤藤12 g，石決明10 g，桑枝8 g，菊花10 g，生龍牡各12 g，僵蠶10 g，青葙子10 g，浮小麥15g，枳實(shí)10 g，芍藥12 g，射干10 g，金果欖10 g，玄參15 g，伸筋草10 g，木瓜10 g，蜈蚣5 g，大棗3枚，甘草5 g。14劑，水煎取汁250 mL，日一劑，分次服用。囑家長(zhǎng)要多鼓勵(lì)、少責(zé)罵、注意飲食、作息規(guī)律。二診：藥后眨眼、清嗓子癥狀明顯改善，在過于激動(dòng)、緊張時(shí)仍眨眼、吸鼻子、聳肩，脾氣較前溫順，納可，二便正常，寐安。舌淡紅，苔白，脈滑。繼予前方，去枳實(shí)、大棗、蜈蚣，加辛夷10 g，葛根10 g。煎服同前。三診：偶有聳肩，努嘴，余癥狀消失，脾氣好轉(zhuǎn)，眠安，上方去僵蠶，加全蝎繼服14劑，諸癥消失，隨訪至今，未再復(fù)發(fā)。

4 討 論

肝為風(fēng)木之臟，以陰為體，以氣為用，體陰而用陽。體陰是言其藏血之功能，具有滋養(yǎng)肝陽的作用，使肝陽不至于過亢；肝用陽是指肝以氣為用，發(fā)揮著疏泄升發(fā)的功能。脾為后天之本，氣血生化之源，土虛則木搖。二者在生理功能上相互配合，共同在調(diào)節(jié)人體氣機(jī)、消化吸收、氣血運(yùn)行及水液代謝過程中發(fā)揮重要作用。根據(jù)小兒生理特點(diǎn)，“肝常有余”、“脾常不足”，以“百病皆由痰作祟”、“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”為學(xué)術(shù)指導(dǎo)思想，多認(rèn)為小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥主要病機(jī)為脾虛痰聚、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。目前多以健脾化痰、平肝熄風(fēng)為本病主要治療法則。現(xiàn)代研究顯示中醫(yī)肝臟與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)存在一定的聯(lián)系[8]，為調(diào)節(jié)人體心理應(yīng)激反應(yīng)的核心。有研究表明：臨床上土虛木亢型多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒病程較長(zhǎng)，且均有免疫力較低、抽動(dòng)癥狀易反復(fù)等特點(diǎn)，一部分患兒抽動(dòng)癥狀可延至成年，若不及時(shí)治療，會(huì)嚴(yán)重影響其學(xué)習(xí)、工作和生活[12]。因此，將傳統(tǒng)肝脾相關(guān)理論應(yīng)用于小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的治療，具有副作用小、療效持久、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，并且在改善體質(zhì)、提高免疫方面也有一定作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]李 花. 中醫(yī)肝脾相關(guān)的理論和應(yīng)用研究[D]. 湖南中醫(yī)藥大學(xué), 2010.

[2]崔 霞, 王素梅. 肝與兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥發(fā)病的關(guān)系[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué), 2011, 3(5): 389-390.

[3]陳秀梅, 郭敏玲, 楊麗新. 多發(fā)性抽動(dòng)癥發(fā)病相關(guān)因素的調(diào)查研究[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué), 2011, 3(5): 385-386.

[4]馬丙祥, 楊亞麗. 從肝脾論治小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué), 2011, 2(5): 116.

[5]明·李中梓. 醫(yī)宗必讀[M]. 天津: 天津科學(xué)技術(shù)出版社, 1999: 349.

[6]明·徐春甫. 古今醫(yī)統(tǒng)大全(下冊(cè))[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1991: 869.

[7]李華偉, 馬丙祥, 馮 斌, 等. 補(bǔ)脾止痙湯治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的臨床研究[J]. 中醫(yī)學(xué)報(bào), 2011, 26(9): 1091-1093.

[8]齊金娜, 劉 虹. 陳寶義教授從肝脾論治小兒抽動(dòng)障礙經(jīng)驗(yàn)[J]. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2012, 28(1): 60-61.

[9]鄒治文, 文 勝. 從肝論治多發(fā)性抽動(dòng)癥400例[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2006, 21(1): 38-39.

[10]李 亮, 樸 香, 魏小維. 針刺治療兒童抽動(dòng)障礙32例臨床觀察[J]. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2012, 28(1):131-132.

[11]朱 薇, 封玉琳. 封玉琳標(biāo)本兼顧治療抽動(dòng)-穢語綜合征經(jīng)驗(yàn)[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,28(5): 802-803.

[12]王憲齡, 崔姍姍, 張 影, 等. 肝主疏泄理論的應(yīng)用及其整體調(diào)節(jié)作用探析[J].中醫(yī)研究,2010,23(9): 4-6.