曹紅霞，梁改琴，賈有福

(甘肅省中醫(yī)院，蘭州 730050)

對比劑腎病(contrast-induced nephropathy, CIN)是對比劑誘發(fā)的一種易被忽視的血管造影后不良反應，目前尚無特效療法[1]。在醫(yī)院獲得性腎功能不全的病因中位居第3位，僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物[2]。CIN將延長患者住院時間，給患者增加額外醫(yī)療費用，而且少數患者可發(fā)展為嚴重的腎功能衰竭，甚至導致血液透析、腎移植及死亡。筆者對在我科行CT增強掃描的216例糖尿病患者采取了針對CIN的安全措施，旨在探討CIN的預防方法，現將其報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年2月至2013年11月在我科行64排螺旋CT增強掃描的糖尿病患者216例，其中男126例，女90例，年齡26～76歲，平均年齡52歲。上腹部增強92例，盆腔增強80例，胸部增強36例，頭顱增強8例。所有患者均存在輕度腎功能不全(GFR 30～59 ml/(min·1.73m2))；排除標準：碘過敏者,高度過敏體質,有嚴重心肺功能不全的患者,禁水伴嚴重脫水患者,腎功能損害面積達到75%以上者。

1.2 掃描方法 所有使用碘對比劑患者依檢查部位設置不同參數。所有患者均取仰臥位，選用粗大的20G靜脈留置針，提前將靜脈留置于血管內，并抽取對比劑原液1 ml靜脈注入，觀察有無過敏癥狀發(fā)生，患者有無不適。先進行平掃，注射對比劑后進行動脈期、靜脈期和延遲期掃描。注射對比劑速度為2.5～3.0 ml/s。

1.3 使用儀器 掃描儀為LightspeedVCT64排螺旋CT機(美國GE公司)，高壓注射器為江蘇亞泰公司生產的JL-100F高壓注射器操作系統，配套設備有100 ml注射筒、U形吸管。

1.4 安全措施

1.4.1 用藥前停用腎毒性藥物 對輕度慢性腎功能不全患者造影前停用非甾體抗炎藥物，造影當天停用血管緊張素轉換酶抑制藥物，造影前48 h停用二甲雙胍類降糖藥物[3]。

1.4.2 規(guī)范化使用對比劑 對比劑選用GE公司生產的非離子型單體對比劑碘克沙醇(威視派克)，規(guī)格為50 ml ∶13.5 g (I)，給藥途徑均為肘正中靜脈給藥；給藥前將對比劑加熱至37℃；給藥速度為：2.5～3.0 ml/s；給藥劑量按1.5～2.0 ml/kg計算。

1.4.3 合理水化 在給慢性輕度腎功能不全患者做CT增強掃描前盡可能采取靜脈補液的水化方式，以達到對比劑在體內的黏稠度?；颊咴跈z查前12 h起以1 ml/(kg·h)的速度靜脈輸入生理鹽水至CT增強掃描后或者介入術后12 h。同時要求患者在檢查時適量飲水，靜脈補液量與速度依據患者體質量、尿量、尿比重及患者心腎功能進行個體化調整，盡可能使患者充分水化治療[4]。

1.5 CIN診斷標準 采用歐洲泌尿生殖放射協會(ESUR)對比劑安全性委員會的定義：使用對比劑48～72 h之內血清肌酐較基線水平升高25.0%或血清肌酐升高0.5 mg/dl(40 μmol/L)以上為特征的腎功能損害，或血清肌酐相對值超過25.0%卻無其他原因可以解釋[5]。

1.6 觀察指標 檢查前2 d內和造影后第3天、第7天的血肌酐，依據CIN標準，統計CIN發(fā)生例數。

2 結 果

216例患者中，造影前2 d血肌酐均正常，造影后3 d血肌酐異常者12例(5.56%)，造影后7 d血肌酐異常者14例(6.48%)，均低于相關文獻報道的慢性腎功能不全患者使用對比劑的CIN發(fā)病率(12.5%)[6]。

3 討 論

對比劑腎病是一種易被忽視的血管造影后并發(fā)癥，目前尚無治療方法，關鍵在于預防[7]。近年來，隨著醫(yī)療技術的進展，介入診療范圍增大，檢查人數日趨增多，CIN的發(fā)病率也隨之增高。據文獻報道，基礎腎功能不全者是首要的獨立危險因素，腎功能正常人群CIN發(fā)生率大約0.6%～2.3%，腎功能不全的患者中，CIN的發(fā)生率明顯增加，而且與腎功能損害程度密切相關[8]。本研究中，我們排除了腎功能損害面積達到75%以上的患者，考慮到其腎臟已不能正常排泄藥物，以免對比劑對腎小管產生損害。

老年人作為一個特殊群體，一方面常存在糖尿病、脂代謝紊亂、冠心病等多個危險因素，另一方面其腎功能隨年齡增長逐年下降，發(fā)生CIN的概率相對增高。孫曉楠等報道60歲以上人群對比劑腎病發(fā)生率為11.52%，明顯高于30～59歲人群CIN發(fā)生率(3.45%)。糖尿病作為CIN的獨立危險因素[9]，占CIN總發(fā)病率的5.7%～29.4%，糖尿病患者的基礎血肌酐為132.6～601.1 μmol/L時CIN發(fā)病率為8%～92%[10]。以上高風險患者應該在對比劑給藥前24 h停用潛在的腎毒性藥物[11]。目前有明確升高CIN風險的藥物包括：非甾體類抗炎藥、氨基糖苷類、雙胍類降糖藥、環(huán)孢霉素、他克莫司和兩性霉素B等。

腎毒性反應的發(fā)生和對比劑的用量有關[12]。對比劑限制量(Vmax)計算公式為：Vmax(ml)=W×5/血肌酐(mg/dl)，W為體質量(kg)。對比劑用量一般按2 ml/kg體質量計算，最大推薦對比劑用量<5 ml/kg，減少對比劑用量可降低CIN的發(fā)病率。Cigarroa等提出對比劑用量不得超過300 ml。一項大規(guī)模研究發(fā)現，當對比劑劑量低于100 ml這一臨界值時，不會發(fā)生需要透析的CIN[13]。因此，我們在給患者使用對比劑時，盡可能的選用低劑量對比劑，以不影響診斷為準。

有研究顯示，應用高滲對比劑后，腎組織活檢可見局灶性或彌漫性近端腎小管細胞質空泡形成，這是對比劑腎細胞毒性的最直接證據，也是滲透性腎病的組織學特征[14]。對比劑除自身會增加氧自由基外，還能通過降低腎皮質抗過氧化氫酶和超氧化物歧化酶的活性，增加氧自由基生成。此外，高滲對比劑還會破壞上皮細胞的完整性，阻塞腎小管，并導致免疫反應。研究顯示，高危人群中低滲對比劑組CIN發(fā)病率為12%，高滲對比劑組為27%[15]。因此應盡量選擇低滲透壓和低黏度的非離子型對比劑。本研究中，我們選用低濃度的對比劑，以減少因高濃度對比劑對腎臟產生的毒性。對比劑黏度會增加其在腎臟的停留時間及濃度，并通過改變腎集合小管的壓力來影響腎小球濾過率。因此我們在使用低滲性對比劑后，并將對比劑加溫接近人體溫度，即刻減輕對比劑對血管壁的刺激，還可降低因高黏度對比劑對腎小管阻塞而損害腎臟排泄功能。

水化治療是減少對比劑腎病發(fā)生率的有效方法，造影前通過靜脈或者口服大量補液，可稀釋血液黏稠度，糾正脫水。造影前后合理水化，可減輕對比劑對腎小管細胞的直接毒性，減少對比劑在體內的停留時間。水化標準是使尿量達到150 ml/h，當達到理想的尿量后，對比劑腎病發(fā)生率可下降50%[16]。因此，我們在使用對比劑前給予了患者充分水化，通過靜脈、口服補液，以期降低CIN發(fā)生率。本研究216例患者中，造影后3 d血肌酐異常者12例(5.56%)，造影后7 d血肌酐異常者14例(6.48%)，低于相關文獻報道的慢性腎功能不全患者使用對比劑的發(fā)病率(12.5%)[6]，效果良好。

目前臨床上對CIN尚缺乏有效的治療方法，造影前應對患者基礎病變加以糾正，改善相關危險因素，嚴格掌握適應證，必要時放棄造影檢查，選用其他檢查手段替代造影檢查。慢性腎功能不全患者作為對比劑腎病一項獨立危險因素，在使用對比劑時應格外謹慎。嚴格控制對比劑總量、對比劑濃度、對比劑黏度、給藥方法，造影前后充分水化，積極采取預防措施，嚴格病例篩查，積極糾正并發(fā)癥，可以降低CIN發(fā)病率。

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