王寧 單守勤

(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

CNP在腦戰(zhàn)傷康復(fù)中的應(yīng)用

王寧 單守勤

(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway，CNP)在國(guó)內(nèi)處于起步階段，研究還不成熟，特別是在腦戰(zhàn)傷康復(fù)中還無(wú)相關(guān)報(bào)道，本文將綜述臨床護(hù)理路徑的相關(guān)文獻(xiàn)，探討其在腦戰(zhàn)傷康復(fù)中應(yīng)用的有效性。

CNP；腦戰(zhàn)傷；康復(fù)

臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway，CNP)[1]是針對(duì)特定的患者群體，以時(shí)間為縱軸，以入院指導(dǎo)、入院診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、健康教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為橫軸而制定的標(biāo)準(zhǔn)流程，是一種融合了循證醫(yī)學(xué)、整體護(hù)理、質(zhì)量保證以及持續(xù)改進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)化方法。它是臨床路徑在護(hù)理時(shí)間中的應(yīng)用，是臨床路徑護(hù)理版本的細(xì)化和完善。隨著我國(guó)公立醫(yī)院改革進(jìn)程的加快和臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院的不斷增加，關(guān)于臨床路徑在單病種中應(yīng)用的研究越來(lái)越多，已經(jīng)從外科領(lǐng)域的單純并重跨入到多科室的多個(gè)病種?，F(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)已進(jìn)入高新技術(shù)階段，近幾次局部戰(zhàn)爭(zhēng)中，傷員受傷部位以四肢和顱腦損傷為主。據(jù)統(tǒng)計(jì)，重型顱腦損傷占創(chuàng)傷總數(shù)的32.85%，四肢傷占創(chuàng)傷總數(shù)的43.92%[2]。腦戰(zhàn)傷是由于創(chuàng)傷所致的腦部損傷，可致意識(shí)喪失、記憶缺損及神經(jīng)功能障礙，是戰(zhàn)爭(zhēng)中因創(chuàng)傷致死的原因之一，病死率居首位[3]。腦戰(zhàn)傷引起的功能障礙除運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)等方面以外，主要有記憶、思維等認(rèn)知功能障礙[4]。特定功能障礙的類型與損害的嚴(yán)重程度、損傷的性質(zhì)及治療情況有關(guān)，但認(rèn)知功能障礙在中重度腦戰(zhàn)傷患者中均可見(jiàn)到。常見(jiàn)的認(rèn)知損害包括：注意力及覺(jué)醒、記憶、感覺(jué)及知覺(jué)、語(yǔ)言及交流、情緒、智力及行為等方面的功能障礙[5]。CNP在國(guó)內(nèi)處于起步階段，研究還不成熟，特別是在腦戰(zhàn)傷中還無(wú)相關(guān)報(bào)道，本文將綜述CNP的相關(guān)文獻(xiàn)，探討其在腦戰(zhàn)傷康復(fù)中應(yīng)用的有效性。

1 腦戰(zhàn)傷后傷員傷情特點(diǎn)

隨著高新技術(shù)武器裝備的應(yīng)用以及作戰(zhàn)理論的發(fā)展，武器的殺傷威力、精度、毀傷性能大幅度提高[6]，這對(duì)救治的時(shí)效性以及康復(fù)的有效性提出了更高的要求，同時(shí)傷員傷情特點(diǎn)以及現(xiàn)場(chǎng)急救水平對(duì)傷員的后期康復(fù)都起著重要的作用。

1.1 傷情復(fù)雜，傷情重 現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)的武器殺傷性能已向多因素、多途徑、多處傷及細(xì)胞分子直接損傷發(fā)展[7]，而且存在武器殺傷威力大、作用時(shí)間長(zhǎng)、殺傷機(jī)制復(fù)雜、傷情多元化等特點(diǎn)[2]。分析受傷機(jī)制，高能量損傷多見(jiàn)，如顱腦損傷、脊髓損傷、多發(fā)傷等。

1.2 傷員比例大，復(fù)合傷多 在高技術(shù)陸、海、空、天、電、磁的立體空間里，新型武器對(duì)參戰(zhàn)人員已經(jīng)構(gòu)成全天候、全方位的立體殺傷和損害[7]，特別是核武器和新概念武器的應(yīng)用，傷員多以復(fù)合傷的形式出現(xiàn)。

1.3 存在不同程度的心理創(chuàng)傷 高技術(shù)戰(zhàn)爭(zhēng)的殺傷力和突發(fā)性，給參戰(zhàn)的軍人造成了巨大的精神壓力，心理功能產(chǎn)生強(qiáng)大的影響，從而極易產(chǎn)生戰(zhàn)斗應(yīng)激反應(yīng)(combat stress reaction，CSR)，使得戰(zhàn)時(shí)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post traumatic stress disorder，PTSD)的發(fā)生率明顯增高[8]。20世紀(jì)以前戰(zhàn)場(chǎng)應(yīng)激反應(yīng)傷員平均占整個(gè)戰(zhàn)場(chǎng)傷員的20%。現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)激烈與殘酷，新概念武器殺傷威力增強(qiáng)，殺傷精度增加，“軟殺傷”導(dǎo)致嚴(yán)重的心理障礙和生理失能[9]。

2 CNP的實(shí)施

2.1 組織協(xié)調(diào) 由院領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理部負(fù)責(zé)成立CNP管理小組，由護(hù)理部主任、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、高年資護(hù)士及臨床康復(fù)護(hù)理專家組成。對(duì)小組人員實(shí)施腦戰(zhàn)傷康復(fù)CNP知識(shí)培訓(xùn)，統(tǒng)一肢體功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和方法、心理測(cè)試方式、健康教育內(nèi)容。

2.2 制定CNP表 參考相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合康復(fù)科醫(yī)療路徑和護(hù)理工作的具體情況，以時(shí)間為橫軸，入院宣教、診斷、檢查、用藥、治療、活動(dòng)、健康教育、出院指導(dǎo)等護(hù)理手段為縱軸，有?？漆t(yī)生、治療師、責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)在查閱文獻(xiàn)[10]制定標(biāo)準(zhǔn)化的CNP表(表1)。

2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 肢體康復(fù)功能評(píng)定 采用Fugl-Meger運(yùn)動(dòng)量表(FMA)評(píng)定腦戰(zhàn)傷影響肢體功能程度，采用改良Barthel指數(shù)(MBI)量表[11]評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力。由同一名康復(fù)治療師分別于治療24 h和治療8周對(duì)全部患者進(jìn)行評(píng)定。

2.3.2 平均住院時(shí)間及平均住院費(fèi)用和滿意度 對(duì)患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)放滿意度調(diào)查表，對(duì)患者的滿意度進(jìn)行調(diào)查。

3 討論

腦戰(zhàn)傷是現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)常見(jiàn)急癥之一，起病急、病情重、病死率高、致殘嚴(yán)重。醫(yī)務(wù)人員早期往往重視生命的搶救而忽視危險(xiǎn)期后并發(fā)的多器官功能不全是加速死亡的重要原因[12]。CNP可根據(jù)腦戰(zhàn)傷的發(fā)展規(guī)律、變化特點(diǎn)，給予可操作的護(hù)理措施干預(yù)，減少并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生、減輕患者的焦慮程度及改善患者的預(yù)后起到積極作用。CNP應(yīng)用于腦戰(zhàn)傷的康復(fù)是護(hù)理管理上的創(chuàng)新，引導(dǎo)護(hù)理人員運(yùn)用新的護(hù)理模式，增強(qiáng)護(hù)士奉獻(xiàn)意識(shí)，提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平，體現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念，有利于提高服務(wù)滿意度。

3.1 應(yīng)用CNP提升了患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握 腦戰(zhàn)傷是現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)常見(jiàn)急癥之一，起病急、病情重、病死率高、致殘嚴(yán)重，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，甚至影響患者的軍旅生涯，給家庭和社會(huì)帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)?；颊邔?duì)健康教育內(nèi)容及相關(guān)知識(shí)的掌握程度直接影響疾病的康復(fù)、愈合[13]，而功能制護(hù)理實(shí)施的健康教育模式是一種隨機(jī)不系統(tǒng)、不全面的宣教方法，具體了解的內(nèi)容由護(hù)士決定并準(zhǔn)備，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)揮，常因護(hù)士健康教育意識(shí)不夠完善、不全面而使患者得不到系統(tǒng)全面的教育與指導(dǎo)[14]，加之部分患者、家屬文化程度的有限，很難達(dá)到理想或與預(yù)期的康復(fù)效果。而實(shí)施CNP，其健康教育的針對(duì)性、完善性、規(guī)范性方面明顯強(qiáng)于隨機(jī)教育模式；加之責(zé)任護(hù)士能按照路徑要求有計(jì)劃、有目的、有時(shí)間性、分期、分階段循序漸進(jìn)地對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使患者了解自己的病情，既滿足了患者的知情權(quán)，又促使患者自覺(jué)自愿配合護(hù)理工作。加之采取反復(fù)強(qiáng)化教育的方法，使患者最終能掌握相關(guān)知識(shí)。CNP真正生化了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的理念，又培養(yǎng)了護(hù)士的成就感和自律性，提高了護(hù)士的工作效率和積極性[10]。

3.2 實(shí)施CNP規(guī)范了操作程序 CNP是一組醫(yī)護(hù)人員共同針對(duì)某病種的治療和護(hù)理所制訂的最科學(xué)的醫(yī)護(hù)計(jì)劃，按照CNP表的標(biāo)準(zhǔn)化治療、護(hù)理流程，既能降低病種平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用，又能得到預(yù)期治療效果表格式的診療標(biāo)準(zhǔn)[15]。我科探索性實(shí)施CNP，在護(hù)理示范病房中應(yīng)用。制定臨床路徑護(hù)理篇，按照治療的時(shí)間過(guò)程制定相應(yīng)的護(hù)理欄目，以表格式打“Ⅴ”式記錄，護(hù)士在病房執(zhí)行護(hù)理時(shí)可以提醒護(hù)士該完成的工作，在完成操作后和巡視患者時(shí)即可進(jìn)行護(hù)理記錄的書寫，這些在床邊就可以完成，把護(hù)士的時(shí)間還給了患者。對(duì)患者的護(hù)理流程進(jìn)行了具體化、數(shù)字化及標(biāo)準(zhǔn)化的梳理，使每一名護(hù)士都能全面知曉并按照標(biāo)準(zhǔn)哈開(kāi)展。

3.3 實(shí)施CNP有利于提高患者的生活質(zhì)量 生活自理能力是否提高是衡量康復(fù)治療療效的最直接指標(biāo)。腦戰(zhàn)傷患者多因高級(jí)中樞受損，產(chǎn)生肢體、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能障礙，導(dǎo)致獨(dú)立生活能力及生活質(zhì)量下降。實(shí)施CNP，由于患者參加治療方案的制定，并有嚴(yán)格的時(shí)間框架為指導(dǎo)，可使患者明確自己的訓(xùn)練目標(biāo)和每天的訓(xùn)練任務(wù)，自覺(jué)參與訓(xùn)練，從而調(diào)動(dòng)患者訓(xùn)練的積極性，提高康復(fù)訓(xùn)練的效果，促進(jìn)早日康復(fù)，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。

3.4 實(shí)施CNP有利于縮短患者的住院天數(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用 腦戰(zhàn)傷患者病程長(zhǎng)，功能恢復(fù)所需的時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用亦高，給患者及家屬帶來(lái)較大的壓力。實(shí)施CNP能明顯增強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師之間團(tuán)結(jié)協(xié)作的精神、醫(yī)患之間溝通及信息傳遞；減少了不必要的環(huán)節(jié)，使患者在最短的時(shí)間內(nèi)完成各項(xiàng)檢查、治療和護(hù)理，保證了患者在住院期間醫(yī)護(hù)工作的聯(lián)系性和協(xié)調(diào)性，從而提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率[16]。國(guó)外早在20世紀(jì)90年代就開(kāi)始對(duì)腦卒中患者推行CNP，Bowen等[17]在1994年就對(duì)腦血管患者進(jìn)行CNP的實(shí)踐，并發(fā)現(xiàn)實(shí)施前后的患者平均住院天數(shù)有了明顯的縮短。Odderson等[18]對(duì)121例腦卒中患者實(shí)施CNP后，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)從平均10.9 d縮短至7.3 d，下降了3.6 d，住院費(fèi)用也平均下降了14.6%。CNP在限定的時(shí)間內(nèi)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)提出了具體方案，使得護(hù)理人員按照一定的時(shí)間、順序，有計(jì)劃的指導(dǎo)患者訓(xùn)練，從而使患者的疾病康復(fù)時(shí)間縮短，住院醫(yī)療費(fèi)用降低。

3.5 實(shí)施CNP有利于提高患者滿意度 陳穎等[19]對(duì)296例腦卒中患者實(shí)施CNP后，護(hù)理工作滿意度升高6.1%。在腦戰(zhàn)傷康復(fù)患者中開(kāi)展CNP，護(hù)士不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后為患者實(shí)施治療護(hù)理，而是有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)性的配合醫(yī)療開(kāi)展護(hù)理工作。同時(shí)，讓患者在第一時(shí)間了解自己住院期間的護(hù)理計(jì)劃，使他能主動(dòng)從參與護(hù)理全過(guò)程，通過(guò)護(hù)患雙方動(dòng)態(tài)的互動(dòng)，增強(qiáng)了自我護(hù)理意識(shí)和能力，使得護(hù)理效果達(dá)到最佳狀態(tài)，體現(xiàn)了“以人為本”的整體護(hù)理觀?；颊咦晕易o(hù)理能力增強(qiáng)，和護(hù)士可以共同完成部分基礎(chǔ)和生活護(hù)理，使病房逐漸向無(wú)陪護(hù)病房過(guò)度，減輕患者及家屬的負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了患者的舒適度和恢復(fù)健康的信心，使護(hù)士更貼近患者，提高了護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理工作的安全性，護(hù)理工作滿意度可以不斷提高。

CNP是以患者為中心，從人的整體護(hù)理出發(fā)，從心理社會(huì)疾病等幾個(gè)方面做出護(hù)理診斷和制定護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行多元化預(yù)見(jiàn)性護(hù)理[20]，它作為一種新的管理理念和模式，已經(jīng)在臨床逐步開(kāi)展，但在腦戰(zhàn)傷患者的康復(fù)中應(yīng)用較少。在對(duì)腦戰(zhàn)傷患者的護(hù)理中，實(shí)施CNP可以使護(hù)士在制定護(hù)理計(jì)劃時(shí)更科學(xué)、更有針對(duì)性；可以使護(hù)士在完成患者治療處置、心理護(hù)理、健康教育任務(wù)外，有更多的時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，可以使護(hù)士有更多的時(shí)間接觸患者，便于早期發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，保障患者的安全。在我科嘗試開(kāi)展以來(lái)，未發(fā)生過(guò)護(hù)理并發(fā)癥，無(wú)護(hù)理投訴，得到了患者、家屬的認(rèn)可和贊揚(yáng)。通過(guò)CNP的實(shí)踐，可以逐步顯示實(shí)行臨床路徑管理促進(jìn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”開(kāi)展的可行性。

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1005-619X(2014)12-1075-03

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現(xiàn)代戰(zhàn)創(chuàng)傷中樞神經(jīng)損傷康復(fù)體系的構(gòu)建與應(yīng)用研究(BWS11J003)

單守勤

2014-02-13)