姚孟宇綜述 張余審校

上頸椎腫瘤外科治療進(jìn)展

姚孟宇綜述 張余審校

上頸椎腫瘤是指發(fā)生在上頸椎部位的原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤，臨床少見(jiàn)。上頸椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，外科治療難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。該文在介紹上頸椎腫瘤流行病學(xué)特點(diǎn)、診斷、外科分期的基礎(chǔ)上，對(duì)該類(lèi)型腫瘤的治療原則、手術(shù)指征、術(shù)式選擇、手術(shù)入路、微創(chuàng)技術(shù)、穩(wěn)定性重建及內(nèi)固定等外科治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

頸椎；脊椎腫瘤；腫瘤轉(zhuǎn)移；流行病學(xué)；診斷；外科分期；外科方式；穩(wěn)定性重建；內(nèi)固定

上頸椎腫瘤臨床少見(jiàn)，該部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰重要的神經(jīng)血管，手術(shù)暴露困難，技術(shù)要求高，一直是外科治療的難題。近年來(lái)隨著內(nèi)固定技術(shù)的提高和脊柱腫瘤治療理念的不斷完善，上頸椎腫瘤的外科治療水平有了較大提高。本文就上頸椎腫瘤的臨床特點(diǎn)、外科分期、手術(shù)指征、手術(shù)方式及入路選擇、后穩(wěn)定性重建及內(nèi)固定等進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)

上頸椎腫瘤包括原發(fā)性腫瘤和源于其他部位的轉(zhuǎn)移性腫瘤，前者以脊索瘤、骨巨細(xì)胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、骨髓瘤等多見(jiàn)；后者則以肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌的骨轉(zhuǎn)移較為常見(jiàn)[1]。有數(shù)據(jù)顯示，骨轉(zhuǎn)移性腫瘤發(fā)生率占全身轉(zhuǎn)移性腫瘤的15%～20%，僅次于肺部與肝臟，居第三位[2]。在骨骼系統(tǒng)中，脊柱是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，其頸椎、胸椎、腰椎轉(zhuǎn)移比例約為1∶6∶4[3]。據(jù)Masala等[4]報(bào)道，頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤占脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的8%～20%，而上頸椎所占比例則更少。1975年Sherk[5]報(bào)道寰樞椎轉(zhuǎn)移性腫瘤僅占脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的0.5%，其中C2較C1更易受到腫瘤侵犯[6]，國(guó)內(nèi)報(bào)道C2椎體發(fā)生率占上頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤的80%左右[7]。雖然患病率相對(duì)較低，但上頸椎腫瘤危害極大。若椎管內(nèi)延髓處的呼吸循環(huán)中樞受壓，可導(dǎo)致呼吸障礙；而腫瘤組織一旦壓迫頸髓，則易造成高位截癱，甚至危及患者生命。

2 診斷

上頸椎腫瘤的診斷需要結(jié)合臨床、影像學(xué)和病理學(xué)檢查結(jié)果綜合判斷[8-9]?；颊咴缙诔o(wú)明顯癥狀，診斷相當(dāng)困難；若患者開(kāi)始出現(xiàn)頸椎疼痛、四肢麻木等癥狀時(shí)，病情通常已較嚴(yán)重；晚期可表現(xiàn)為頸部強(qiáng)烈的疼痛感、活動(dòng)嚴(yán)重受限、四肢無(wú)力，嚴(yán)重者喪失基本的生活自理能力。就影像學(xué)檢查而言，X線片檢查可以較為清晰地觀察到病變部位的骨質(zhì)破壞程度。MRI檢查是診斷上頸椎腫瘤的敏感方法之一，可以多方向成像以顯示腫瘤的侵蝕情況，較好地反映病變位置的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)手術(shù)邊界的確定具有十分重要的指導(dǎo)意義，但特異性不高，不能有效判別腫瘤的類(lèi)型。隨著多排螺旋技術(shù)的出現(xiàn)，CT檢查在上頸椎腫瘤中的應(yīng)用日益廣泛，可用來(lái)了解病變部位放射性聚集情況以及是否存在轉(zhuǎn)移病灶；三維掃描還可評(píng)估結(jié)構(gòu)特殊的寰樞椎及顱底的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，如椎弓根、關(guān)節(jié)突、側(cè)塊等。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)是目前最新的影像技術(shù)，具有同位素檢查和CT檢查的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于上頸椎腫瘤特別是上頸椎轉(zhuǎn)移瘤，能同時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，但費(fèi)用高昂。核素顯像在上頸椎轉(zhuǎn)移瘤的早期發(fā)現(xiàn)中也具有重要價(jià)值，但由于炎性反應(yīng)、出血、水腫及代謝異常等也可引起核素濃聚現(xiàn)象，因此必須排除腫瘤假陽(yáng)性的可能。目前經(jīng)皮穿刺活組織檢查是術(shù)前明確診斷最有效的方法，對(duì)于術(shù)前評(píng)估病情，制定治療方案意義重大。

3 分期與分級(jí)

1980 年Enneking等[10-11]提出肌肉骨骼腫瘤外科分期系統(tǒng)，根據(jù)腫瘤的自然發(fā)展過(guò)程，該系統(tǒng)將肌肉骨骼腫瘤由良性至惡性依次分為6期，分別是良性S1、S2、S3和惡性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；此外，還闡述了各期腫瘤的手術(shù)切除范圍與邊界，即外科緣的概念，強(qiáng)調(diào)“整塊切除”與“不接觸”的技術(shù)原則。術(shù)者可以根據(jù)Enneking分期系統(tǒng)原則，對(duì)侵襲生長(zhǎng)的上頸椎良性腫瘤與Ⅰ、Ⅱ期惡性腫瘤采用廣泛性或根治性切除，并輔以合理的系統(tǒng)治療或局部放療。

Weinstein[12]隨后提出一種針對(duì)原發(fā)性脊柱腫瘤的外科分期方法，改良完善后形成了比較系統(tǒng)的WBB（Weinsitein-Boriani-Biagini）外科分期系統(tǒng)[13]，該系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)了Enneking分期系統(tǒng)對(duì)脊柱腫瘤外科治療的指導(dǎo)作用，并指出S3，惡性Ⅰ、Ⅱ期是廣泛切除或根治性切除的適應(yīng)證，再次強(qiáng)調(diào)了“外科緣”、“整塊切除”原則的重要性。根據(jù)腫瘤侵占的空間范圍與解剖層次，WBB分期系統(tǒng)在脊椎橫斷面上作出鐘表面樣放射狀區(qū)域劃分，詳細(xì)闡述了廣泛性切除或根治性切除的區(qū)域界限與全椎切除的含義，為上頸椎腫瘤的治療和預(yù)后提供了可靠依據(jù)，在很大程度上提高了上頸椎腫瘤外科的整體治療水平。

4 外科治療

4.1 治療原則

以往上頸椎腫瘤治療多采取保守方式，有學(xué)者報(bào)道上頸椎腫瘤的外科治療比例僅占所有上頸椎腫瘤的2%～28%[3]。隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，上頸椎腫瘤的外科治療也越來(lái)越普遍。手術(shù)可以切除病灶，解除腫瘤對(duì)延髓、脊髓及神經(jīng)根的壓迫，椎體重建和固定能維持即時(shí)或永久的脊椎穩(wěn)定性，恢復(fù)和保留神經(jīng)功能，緩解患者臨床癥狀，減少腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的概率[14-15]。

4.2 手術(shù)指征

為提高上頸椎腫瘤的手術(shù)療效，有效減少和規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，不少學(xué)者致力于手術(shù)指征的研究。日本學(xué)者Tomita等[16]提出脊柱腫瘤手術(shù)指征，包括：①非手術(shù)治療難以解決的疼痛；②腫瘤進(jìn)行性生長(zhǎng)，對(duì)放化療及激素治療不敏感；③經(jīng)過(guò)放療后患者的脊髓耐受性達(dá)到極點(diǎn)；④脊柱穩(wěn)定性改變，表現(xiàn)為病理性骨折、進(jìn)行性畸形和神經(jīng)功能的缺失；⑤嚴(yán)重的神經(jīng)壓迫癥狀，尤其是由骨或骨碎片所引起的。

對(duì)于上頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤，還需根據(jù)患者及腫瘤情況進(jìn)行綜合評(píng)估，其手術(shù)適應(yīng)證包括：①原發(fā)腫瘤不明的單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，宜在冰凍活檢的同時(shí)切除轉(zhuǎn)移性腫瘤；②對(duì)放、化療不敏感的單發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過(guò)6個(gè)月者，宜切除轉(zhuǎn)移性腫瘤后采用內(nèi)固定和骨水泥填塞，以維持上頸椎的穩(wěn)定性；③轉(zhuǎn)移性腫瘤致截癱或?yàn)l臨截癱者，宜切除轉(zhuǎn)移性腫瘤后進(jìn)行脊髓減壓+內(nèi)固定以維持脊柱穩(wěn)定性；④轉(zhuǎn)移性腫瘤致脊柱不穩(wěn)定、有頑固性疼痛者，宜切除轉(zhuǎn)移性腫瘤，同時(shí)重建上頸椎的穩(wěn)定性[17]。

4.3 術(shù)式選擇

在手術(shù)方式的選擇上，具體是選擇整塊全脊椎切除（total en bloc spondylectomy，TES）還是姑息性手術(shù)，需要結(jié)合患者一般情況、腫瘤性質(zhì)及分期分級(jí)、臨床癥狀等進(jìn)行綜合評(píng)估[18-19]。1994年Tomita等[20]首次將TES用于治療脊柱腫瘤，該術(shù)式將后部結(jié)構(gòu)和前方椎體整塊切除，以達(dá)到腫瘤廣泛切除或邊緣切除的目的，降低了局部復(fù)發(fā)率，增加了無(wú)瘤生存時(shí)間和總生存時(shí)間。此類(lèi)手術(shù)需要遵循嚴(yán)格的指征：①惡性或具有高度侵襲性的良性腫瘤；②腫瘤未擴(kuò)散或侵襲周?chē)徑K器；③沒(méi)有或較少與腔靜脈或主動(dòng)脈粘連；④未出現(xiàn)多發(fā)性轉(zhuǎn)移。有學(xué)者建議，對(duì)于傾向于生長(zhǎng)在完整包膜中的腫瘤，保持其包膜的完整性是極為重要的，雖然做到這一點(diǎn)很難，但這關(guān)系到TES的成功與否，以及能否保持患者的長(zhǎng)期生存率[21]。

盡管目前TES已廣泛應(yīng)用于脊柱原發(fā)腫瘤和孤立轉(zhuǎn)移癌的治療，但由于上頸椎腫瘤解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜和椎動(dòng)脈的存在，因此該部位的整塊切除對(duì)手術(shù)技術(shù)要求極高，患者術(shù)后并發(fā)癥也較為嚴(yán)重。Rhines等[22]報(bào)告1例C2～C4脊索瘤TES手術(shù)病例，術(shù)中犧牲右側(cè)椎動(dòng)脈、結(jié)扎右側(cè)C2～C4神經(jīng)根后造成右側(cè)膈肌麻痹，患者術(shù)后呼吸困難，需借助呼吸機(jī)輔助呼吸12周；植入的異體腓骨也出現(xiàn)移位，需行二次手術(shù)翻修；咽后壁傷口不愈合，于術(shù)后4個(gè)月行前臂游離皮瓣移植。Bailey等[23]也報(bào)道1例上頸椎TES手術(shù)，患者術(shù)后出現(xiàn)感染中毒性休克和急性呼吸抑制綜合征。

相對(duì)而言，分塊全脊椎切除可以保留椎動(dòng)脈和神經(jīng)根，手術(shù)較TES安全，因此不少臨床醫(yī)生主張采用分塊全脊椎切除術(shù)治療上頸椎腫瘤，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。Sar和Eralp[24]報(bào)告1例C2骨肉瘤分塊全脊椎切除病例，患者術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪40個(gè)月腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)；Suchomel等[25]通過(guò)分塊全脊椎切除治療C2脊索瘤，患者椎動(dòng)脈和神經(jīng)根均獲得保留；?tulík等[26]報(bào)道3例分塊C2全脊椎切除手術(shù)，患者術(shù)后并發(fā)癥輕微。雖然上述個(gè)案介紹了分塊全脊椎切除手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)，但需要強(qiáng)調(diào)的是，這不是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的手術(shù)技術(shù)，它需要縝密合理的手術(shù)設(shè)計(jì)和耐心細(xì)致的操作，還應(yīng)充分考慮到手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

而對(duì)于是否采取姑息性手術(shù)，需要權(quán)衡其帶來(lái)的益處是否超過(guò)手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腫瘤晚期患者而言，選擇姑息性手術(shù)通常是為了減輕疼痛和防止神經(jīng)功能的惡化，其標(biāo)準(zhǔn)為：①保守治療后仍難以控制的疼痛；②放化療后腫瘤仍然繼續(xù)生長(zhǎng)；③脊柱失穩(wěn)；④硬膜外腫瘤引起的神經(jīng)功能障礙；⑤預(yù)期生存期限短于3個(gè)月。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在患者綜合情況允許的情況下，手術(shù)治療相較于放化療能帶給患者更多益處，可有效改善患者生活質(zhì)量[27]。

4.4 手術(shù)入路

4.4.1 前路手術(shù)

4.4.1.1 經(jīng)口腔下頜骨入路 適用于齒突及樞椎椎體、椎管內(nèi)腫瘤的切除。該入路需劈開(kāi)下頜骨，顯露視野較廣，便于較大范圍的腫瘤切除、植骨甚至內(nèi)固定操作。其缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患者的外觀和口腔功能，目前臨床上少用。

4.4.1.2 經(jīng)口咽下頜骨劈開(kāi)擴(kuò)大入路 適合于處理同時(shí)累及上下頸椎的腹側(cè)病變或患者張口困難的上頸椎腹側(cè)病變[22,24]：①經(jīng)口下頜骨劈開(kāi)入路適用于C3上緣以上腫瘤；②經(jīng)口唇下頜骨劈開(kāi)入路可顯露至C3下緣，適用于C3下緣以上腫瘤切除；③經(jīng)口舌唇下頜骨劈開(kāi)入路，可顯露至C5下緣，適用于切除C5下緣以上腫瘤；④經(jīng)口舌唇旁下頜骨劈開(kāi)入路，同經(jīng)口舌唇下頜骨劈開(kāi)入路，但是暴露小，適用于腫瘤偏向一側(cè)的情況。

4.4.1.3 經(jīng)口入路 適用于齒突、樞椎椎體腫瘤及寰枕區(qū)前部硬膜外病變。經(jīng)口入路在血管較少的中線上進(jìn)行手術(shù)操作，不需牽拉神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，可以顯露枕骨大孔至C2椎體[28]。其缺點(diǎn)在于部位較深，顯露范圍較小，口腔內(nèi)操作范圍亦較受限，病灶切除及創(chuàng)面止血較為困難，手術(shù)難度高；且術(shù)后需常規(guī)行氣管切開(kāi)，存在感染和腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)，在污染的口腔區(qū)域內(nèi)植骨也存在很多爭(zhēng)議[29]。因此，經(jīng)口入路主要用于寰樞椎脫位的松解、齒突切除等寰樞椎關(guān)節(jié)疾患。但近年來(lái)隨著顯微技術(shù)的飛速發(fā)展及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，該入路手術(shù)在臨床的應(yīng)用也日益廣泛[30-32]，逐漸成為一種手術(shù)死亡率低、療效滿意的方法。

4.4.1.4 前外側(cè)入路 ①經(jīng)乳突下側(cè)前方入路：可清晰顯露寰椎側(cè)塊、寰椎和樞椎橫突、齒突、椎動(dòng)脈等，適用于寰椎側(cè)塊、樞椎橫突、齒突腫瘤的切除，且不經(jīng)口腔，術(shù)后護(hù)理方便。該入路在顯露上頸椎側(cè)方結(jié)構(gòu)時(shí)，需將寰椎橫突尖作為顯露的參考點(diǎn)，以免損傷副神經(jīng)和椎動(dòng)脈。②胸鎖乳突肌前內(nèi)緣舌骨下切口：能夠顯露C2～C4椎體，適用于C2～C3椎體腫瘤切除植骨融合術(shù)，但不適用于齒突腫瘤切除和下頜骨偏低患者。③頸前外側(cè)改良L形切口[33]：從頸前正中線向后，至以頸前正中線和胸鎖乳突肌前緣為端點(diǎn)的中點(diǎn)，再垂直向下至胸鎖乳突肌長(zhǎng)軸中線，切口呈“L”形。其平行于下頜骨下緣的切口部分可擴(kuò)大上頸椎暴露范圍；垂直向下的切口部分增加了與頸動(dòng)脈鞘的距離，降低了動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)；該切口還省去了頸前外側(cè)T形切口的下頜骨下緣部分，減少了對(duì)頸動(dòng)脈三角上角處神經(jīng)血管（如甲狀腺上動(dòng)脈、舌動(dòng)脈和面動(dòng)脈以及其他舌下神經(jīng)、面靜脈、喉上神經(jīng)外支）的損傷；亦有利于C1～C4的長(zhǎng)節(jié)段固定。與傳統(tǒng)的經(jīng)口或胸鎖乳突肌前緣等手術(shù)入路比較，此入路能充分顯露術(shù)野，不需切開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，也不經(jīng)口腔，避免了手術(shù)污染，降低了醫(yī)源性感染率。缺點(diǎn)在于平行于下頜骨下緣的切口部分平對(duì)C2～C3，故對(duì)C1椎體的暴露不夠充分；但可通過(guò)適度牽拉或向上延長(zhǎng)垂直切口來(lái)達(dá)到充分顯露的目的。4.4.2后路手術(shù)

一般說(shuō)來(lái)，后路手術(shù)簡(jiǎn)單易行、出血少、創(chuàng)傷小。上頸椎后路手術(shù)主要通過(guò)枕頸入路，顯露枕骨大孔后緣、寰椎后弓和后結(jié)節(jié)、樞椎棘突、椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等后部結(jié)構(gòu)，適于進(jìn)行寰椎后弓、樞椎椎板、鉤突及小結(jié)節(jié)部位的腫瘤切除。枕頸部硬膜囊外病灶位于前方或前側(cè)方時(shí)，腫瘤往往包繞在椎動(dòng)脈周?chē)?，前、后方顯露方法處理涉及椎動(dòng)脈的病灶較困難，此時(shí)可采取枕頸后外側(cè)顯露途徑，在不干擾脊髓的情況下處理椎動(dòng)脈和顯露脊髓腹側(cè)。

4.4.3 前后聯(lián)合手術(shù)

頸椎前路椎體切除和后路椎弓切除是治療上頸椎腫瘤的常規(guī)手術(shù)[34]，但有時(shí)腫瘤侵及脊椎范圍甚廣，腫瘤偏向側(cè)方主要侵犯橫突、椎弓根及其前后的延伸部、椎間孔區(qū)域，如此單純前路或后路手術(shù)均不能徹底切除腫瘤。此時(shí)需要考慮前后路聯(lián)合入路。

就上頸椎全脊柱切除入路的先后順序而言，Rawlins等[19]建議先從前方入路處理血管，然后再行后路腫瘤切除。劉忠軍等[35]亦認(rèn)為，當(dāng)寰椎或樞椎前后方結(jié)構(gòu)均遭腫瘤侵蝕需行全脊椎切除時(shí)，切勿先行后路腫瘤切除并枕頸固定，因?yàn)殄緲凶登胺浇Y(jié)構(gòu)的良好顯露需在頸部過(guò)伸體位下進(jìn)行，后方固定將使頸椎難以后伸，從而影響前路手術(shù)操作；他們將手術(shù)方式改為在Halo頭胸外固定架保護(hù)下先行前路寰樞椎腫瘤切除及植骨，再行后路病灶清除與枕頸固定，手術(shù)完成后即刻拆除外固定架。前路手術(shù)時(shí)頸部可盡量后伸，通常采用高位頜下切口顯露上頸椎即可，避免了經(jīng)口手術(shù)的實(shí)施。然而，前方結(jié)構(gòu)被切除后，前方內(nèi)固定往往因不足以維持穩(wěn)定而在術(shù)中變換體位時(shí)發(fā)生移位．這種情況在頸椎后方結(jié)構(gòu)也被腫瘤侵蝕的情況下更容易發(fā)生。韋峰等[36]報(bào)道1例患者因鈦網(wǎng)向前脫位造成急性氣道梗阻而死亡，另4例患者術(shù)后2周前方內(nèi)固定物及植骨塊發(fā)生一定程度的傾斜。后路腫瘤切除后采用枕頸長(zhǎng)節(jié)段固定，能有效維持頸椎穩(wěn)定性，若先行后路手術(shù)，可較好解決翻身內(nèi)固定移位的問(wèn)題；亦便于顯露椎動(dòng)脈[37]；此外，先行后路椎管減壓后前路椎體切除時(shí)椎管容積變大，頸髓活動(dòng)度增加，不易損傷頸髓[38]。有報(bào)道顯示，80%的術(shù)中椎動(dòng)脈損傷發(fā)生在先行前路手術(shù)中[36]，這可能是因?yàn)榍奥犯呶活M下切口在顯露椎動(dòng)脈時(shí)有一定困難，特別是在腫瘤包繞椎動(dòng)脈的情況下，更容易損傷椎動(dòng)脈；而后方入路手術(shù)視野寬闊，可以從容切除后方結(jié)構(gòu)，特別是椎弓根、橫突孔后壁及外側(cè)壁，從而使椎動(dòng)脈得到充分的顯露和游離。在后續(xù)的前路手術(shù)時(shí)，則只需要切除相鄰椎間盤(pán)就可以分幾大塊將椎體和橫突孔前壁取出，降低了前方對(duì)椎動(dòng)脈的顯露要求，減少了椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，后前路聯(lián)合手術(shù)入路和前后路聯(lián)合手術(shù)入路各具有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上需根據(jù)患者病變情況、影像學(xué)檢查結(jié)果及術(shù)者的個(gè)人手術(shù)習(xí)慣選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。如術(shù)前CT或MRI檢查顯示腫瘤侵及椎管，脊髓受壓明顯，宜先作后路手術(shù)，讓脊髓擁有可移動(dòng)空間，然后再完成前路手術(shù)，以降低前路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

4.5 微創(chuàng)外科治療

4.5.1 經(jīng)皮椎體成形術(shù) 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是一種微創(chuàng)放射介入療法，最早由Galibert等[39]報(bào)道用于治療椎體血管瘤，被認(rèn)為是目前惟一有效根治椎體血管瘤的方法[40]。1990年Galibert和Déramond[41]首次將PVP應(yīng)用于椎體惡性腫瘤治療。除能明確止痛外，PVP還能增強(qiáng)病變椎體的抗壓性，防止椎體塌陷；骨水泥聚合時(shí)釋放的熱量也可使周?chē)M織產(chǎn)生高溫，殺死腫瘤細(xì)胞[42]。疼痛明顯、放化療后不能緩解的椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤，疼痛明顯的椎體骨髓瘤、浸潤(rùn)性血管瘤等均可采用PVP治療。其主要禁忌證包括：經(jīng)皮穿刺的針道存在感染者；椎體骨折線越過(guò)椎體后緣或椎體后緣骨質(zhì)破壞者；椎體塌陷或腫瘤擴(kuò)散致硬膜囊及神經(jīng)根壓迫者；椎體壓縮程度超過(guò)75%者；成骨性轉(zhuǎn)移性腫瘤者；不能耐受手術(shù)者。穿刺路徑主要分為前外側(cè)入路、側(cè)方入路和經(jīng)椎間盤(pán)入路，其中前外側(cè)入路PVP治療C4～C7溶骨性轉(zhuǎn)移性腫瘤方便、安全、有效；經(jīng)頸動(dòng)脈鞘和椎動(dòng)靜脈間隙入路可用于治療C1椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤，經(jīng)椎間盤(pán)入路PVP治療C2、C3椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤亦安全可行。一般而言，上頸椎區(qū)域病變宜從側(cè)方入路，于頸內(nèi)動(dòng)、靜脈與椎動(dòng)脈之后進(jìn)針[43]。

4.5.2 內(nèi)窺鏡治療 傳統(tǒng)上頸椎前路腫瘤外科手術(shù)暴露范圍局限、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，很多臨床醫(yī)生都望而卻步。作為一種新的外科方法，內(nèi)窺鏡技術(shù)目前在上頸椎腫瘤治療領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。呂國(guó)華等[44]報(bào)道8例患者經(jīng)頸動(dòng)脈三角行C1～C2腫瘤切除及穩(wěn)定性重建和后路內(nèi)固定術(shù)，該方法避免了經(jīng)口入路感染的風(fēng)險(xiǎn)，不必分離結(jié)扎頸外動(dòng)脈各分支，不需顯露喉上神經(jīng)及舌下神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，降低了手術(shù)入路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后平均隨訪25個(gè)月，患者未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。Wang等[45]的報(bào)道亦顯示，內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸前路上頸椎椎體重建技術(shù)可避免傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)帶來(lái)的不利影響?？谇换虮乔粌?nèi)窺鏡下行上頸椎減壓術(shù)同樣具有侵襲性小、治療效果良好的優(yōu)點(diǎn)，但該部位復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)存在的感染風(fēng)險(xiǎn)仍不容忽視?？傊?，內(nèi)窺鏡技術(shù)治療上頸椎腫瘤具有傳統(tǒng)手術(shù)所不具備的諸多優(yōu)勢(shì)，但也有一定的局限性，如鏡下操作的限制、無(wú)法將腫瘤沿邊界進(jìn)行根治性切除等等，如何在內(nèi)窺鏡下完成腫瘤一期徹底切除，還有待人們進(jìn)一步的探索和研究。

4.6 穩(wěn)定性重建及內(nèi)固定

上頸椎與胸腰段、腰骶段一樣，是一個(gè)潛在不穩(wěn)的部位。最理想的手術(shù)就是對(duì)腫瘤進(jìn)行完全切除，但同時(shí)還要通過(guò)維持脊柱正常矢狀面平衡以及盡可能減少脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的丟失，對(duì)脊柱進(jìn)行重建[46]。其解剖學(xué)、生物力學(xué)特性要求術(shù)前精確分析局部解剖特點(diǎn)，選擇合理的前后路固定方式和內(nèi)植物。目前脊柱腫瘤全切除后脊柱穩(wěn)定性的重建方式主要有5種，即在前路支撐植骨、人工椎體置換或骨水泥充填的前提下，選用前路固定、后路長(zhǎng)節(jié)段固定、后路短節(jié)段固定、前路固定聯(lián)合后路長(zhǎng)節(jié)段固定或前后路短節(jié)段固定進(jìn)行重建[47]。對(duì)于頸椎前柱遺留的缺損，如果是良性腫瘤或局部惡性腫瘤，在徹底病灶切除后可采用帶皮質(zhì)髂骨重建輔助螺釘或頸椎鋼板固定；對(duì)只作姑息性切除的惡性腫瘤則可采用人工椎體替代物（金屬網(wǎng)+骨水泥或人工椎體）重建頸椎前柱結(jié)構(gòu)[48]。對(duì)于采用頸后正中入路的C2椎體腫瘤，椎弓、側(cè)塊完整的病例可采用雙側(cè)Margel釘固定加C1/2后方植骨融合穩(wěn)定（寰樞融合）。

綜上所述，上頸椎解剖位置特殊、鄰近結(jié)構(gòu)復(fù)雜，上頸椎腫瘤患者早期癥狀一般不明顯，早期診斷較為困難，治療也具有相當(dāng)?shù)碾y度。手術(shù)仍是目前治療該病最為有效的手段，術(shù)前應(yīng)全面客觀地進(jìn)行評(píng)估，綜合分析患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理學(xué)結(jié)果，進(jìn)行相應(yīng)的外科分期和分級(jí)，制定合理的手術(shù)方案，同時(shí)根據(jù)椎體的解剖和生物力學(xué)特性，選擇合適的內(nèi)固定重建方式。但由于腫瘤常常侵襲鄰近的血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)很難做到完整意義上的整塊切除，術(shù)后往往面臨復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)；且目前臨床上尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和成熟和診治標(biāo)準(zhǔn)。因此，上頸椎腫瘤的外科治療仍然是脊柱醫(yī)師和神經(jīng)外科醫(yī)師必須面對(duì)的重大挑戰(zhàn)。相信隨著外科腫瘤學(xué)理念和技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展成熟，以及放化療、免疫生物學(xué)等綜合治療方法的廣泛應(yīng)用，上頸椎腫瘤的基礎(chǔ)和臨床研究將會(huì)有更大突破，診治水平也將會(huì)不斷提升，并最終使患者受益。

[1] AnselmettiGC.Osteoplasty:percutaneousbone cement injection beyond the spine[J].Semin Intervent Radiol,2010, 27(2):199-208.

[2]Salmon JM,Kilpatrick SE.Pathology of skeletal metastases [J].Orthop Clin North Am,2000,31(4):537-544.

[3] Phillips E,Levine AM.Metastatic lesions of the upper cervical spine[J].Spine,1989,14(10):1071-1077.

[4] Masala S,Guglielmi G,Petrella MC,et al.Percutaneous ablative treatment of metastatic bone tumours: visual analogue scale scores in a short-term series[J].Singapore Med J,2011,52(3):182-189.

[5]Sherk HH.Lesions of the atlas and axis[J].Clin Orthop Relat Res,1975,(109):33-41.

[6]Hastings DE,Macnab L,Lawson V.Neoplasms of the atlas and axis[J].Can J Surg,1968,11(3):290-296.

[7]侯鐵勝,謝壘,李明,等.上頸椎腫瘤的診斷與手術(shù)治療[J].中國(guó)矯形外科雜志,1999,6(11):805-806.

[8]井萬(wàn)里.上頸椎腫瘤的診斷與治療進(jìn)展[J].疑難病雜志, 2013,12(11):895-898.

[9]MolinaCA,GokaslanZL,SciubbaDM.Diagnosisand management of metastatic cervical spine tumors[J].Orthop Clin North Am,2012,43(1):75-87.

[10] Enneking WF.A system of staging musculoskeletal neoplasms[J].Instr Course lect,1988,37:3-10.

[11]Enneking WF,Spanier SS,Goodman MA.A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma:1980[J].Clin Orthop Relat Res,2003,(415):4-18.

[12]Weinstein JM.Spine neoplasms//Weinstein JM.The pediatric spine[M].New York:Raven Press,1994:887-916.

[13]Boriani S,Weinstein JN,Biagini R.Primary bone tumors of the spine:terminology and surgical staging[J].Spine,1997, 22(9):1036-1044.

[14]Nishihara M,Sasayama T,Kondoh T,et al.Long-term survival after surgical resection of primary spinal malignant melanoma[J].Neurol Med Chir,2009,49(11):546-548.

[15]Hsieh PC,Gallia GL,Sciubba DM,et al.En bloc excisions of chordomas in the cervical spine: review of five consecutive cases with more than 4-year follow-up[J].Spine, 2011,36(24):E1581-1587.

[16]Tomita K,Kawahara N,Kobayashi T,et al.Surgical strategy for spinal metastases[J].Spine,2001,26(3):298-306.

[17]陳陽(yáng),韓相珍,吉立新,等.脊柱腫瘤的手術(shù)治療[J].中國(guó)矯形外科雜志,2004,12(17):1306-1308

[18]肖建如,頁(yè)連順,袁文,等.頸椎原發(fā)性骨腫瘤的外科分期及其手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2001,21(11):673-675.

[19]Rawlins JM,Batchelor AG,Liddington MI,et al.Tumor excision and reconstruction of the upper cervical spine:a multidisciplinary approach[J].Plast Reconstr Surg,2004,114 (6):1534-1538.

[20]TomitaK,ToribatakeY,KawaharaN.Totalen bloc spondylectomy and circumspinal decompression for solitary spinal metastasis[J].Paraplegia,1994,32(1):36-46.

[21]Stener B.Complete removal of vertebrae for extirpation of tumors[J].Clin Orthop Relat Res,1989,(245):72-82.

[22]Rhines LD,Fourney DR,iadati A,et al.En bloc resection of multilevel cervical chordoma with C-2 involvement:case report and description of operative technique[J].J Neurosurg Spine,2005,2(2):199-205.

[23]Bailey CS,Fisher CG,Boyd MC,et al.En bloc marginal excision of a multilevel cervical chordoma:case report[J].J Neurosurg Spine,2006,4(5):409-414.

[24]Sar C,Eralp L.Transoral resection and reconstruction for primary osteogenic sarcoma of the second cervical vertebra [J].Spine,2001,26(17):1936-1941.

[25]Suchomel P,Buchvald P,Barsa P,et al.Single-stage total C-2 intralesional spondylectomy for chordoma with three-column reconstruction:technical note[J].J Neurosurg Spine,2007,6 (6):611-618.

[26]?tulík J,Kozák J,?ebesta P,et al.Total spondylectomy of C2:report of three cases and review of the literature[J].J Spinal Disord Tech,2010,23(8):e53-e58.

[27]WiseJJ,Fischgrund JS,HerkowitzHN.Complication, survival rates,and risk factors of surgery for metastatic disease of the spine[J].Spine,1999,24(18):1943-1951.

[28]Park SH,Sung JK,Lee SH,et al.High anterior cervical approach to the upper cervical spine[J].Surg Neurol,2007, 68(5):519-524.

[29]連小峰,侯鐵勝.上頸椎不穩(wěn)的內(nèi)固定技術(shù)及其進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志,2004,12(7):544-546.

[30]陳曉雷,劉寧,朱鳳儀,等.擴(kuò)大經(jīng)口入路顯微手術(shù)切除顱底中線部位腫瘤:附12例分析[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2007,12(9):423-424.

[31]保建基,張志強(qiáng),宋來(lái)君,等.擴(kuò)大經(jīng)口入路切除顱底硬膜外腫瘤[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2001,27(4):302-303.

[32]尹慶水,權(quán)日,何帆,等.一期經(jīng)口前路腫瘤切除和前后路椎體重建治療樞椎骨巨細(xì)胞瘤[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2006, 16(1):38-40.

[34]李艦,楊述華,許偉華,等.頸外側(cè)改良L形切口治療上頸椎病變[J].國(guó)際骨科雜志,2009,30(1):59-60,63.

[35]林斌,郭林新,丁真奇,等.一期前后聯(lián)合入路上頸椎全切除術(shù)治療上頸椎腫瘤[J].臨床骨科雜志,2006,9(5):392-395.

[35]劉忠軍,黨耕町,馬慶軍,等.寰樞椎腫瘤的根治性切除[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2002,34(6):653-655.

[36]韋峰,劉忠軍,劉曉光,等.上頸椎原發(fā)腫瘤全脊椎切除術(shù)的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2014,24(3): 227-233.

[37]Neo M,Asato R,Honda K,et al.Transmaxillary and transmandibular approach to a C1 chordoma[J].Spine,2007, 32(7):E236-eE239.

[38]張?zhí)腋?平安松,蔡林,等.一期前后聯(lián)合入路脊椎全切和椎體重建治療頸椎腫瘤:附2例報(bào)告[J].中國(guó)骨腫瘤骨病, 2011,10(6):612-613.

[39]Galibert P,Déramond H,Rosat P,et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie,1987,33(2):166-168.

[40]周立建,王樹(shù)金,張華俊,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體血管瘤[J].臨床骨科雜志,2010,13(3):276-279.

[41]Galibert P,Déramond H.Percutaneous acrylic vertebroplasty as a treatment of vertebral angioma as well as painful and debilitating diseases[J].Chirurgie,1990,116(3):326-335.

[42]楊祚璋,許建波,桑成林,等.數(shù)字減影血管造影機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊柱腫瘤的臨床研究[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2006,20(10):999-1003.

[43]何煜,吳春根,李明華,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤[J].介入放射學(xué)雜志,2012,21(3):220-224.

[44]呂國(guó)華,鄧幼文,王孝賓,等.內(nèi)窺鏡輔助下前路上頸椎腫瘤切除與穩(wěn)定性重建[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2010,20(8): 640-644

[45]Wang B,Lu G,Deng Y,et al.Anterior endoscopically assisted transcervical reconstruction of the upper cervical spine[J].Eur Spine J,2011,20(9):1526-1532.

[46]Suchomel P,Choutka O.Reconstruction of upper cervical spine and craniovertebral junction[M].Berlin:Spering-Verlag Publishing,2011:247.

[47]Tomita K,Kawahara N,Murakami H,et al.Total en bloc spondylectomy forspinaltumors:improvementofthe technique and its associated basic background[J].J Orthop Sci,2006,11(1):3-12.

[48]胡云洲.脊柱腫瘤的治療[J].中華骨科雜志,2000,20(S): 58-60.

Progress in surgical treatment of upper cervical neoplasms

YAO Mengyu*,ZHANG Yu.*The Second Military Medical University,Shanghai 200433,China.

Being primary or metastatic tumors involving upper cervical spine,upper cervical neoplasms are not very common.Surgical treatments for the neoplasms are difficult with high risks because of complex anatomic structures of upper cervical spine.In this paper,epidemiologic features,diagnosis as well as surgical staging for upper cervical tumors were described,and progress in surgical treatments were reviewed,including therapeutic principles,surgical indications,operation choices,approaches,minimally invasive techniques,cervical spine stability reconstruction and internal fixation.

Cervical vertebrae;Spinal neoplasms;Neoplasm metastasis;Epidemiology;Diagnosis; Surgical staging;Surgical procedures,operative;Stability reconstruction;Internal fixation

R687.3，R738

A

1674-666X（2014）05-0307-07

2014-07-19；

2014-09-02）

（本文編輯：張 輝）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.05.009

200433上海，第二軍醫(yī)大學(xué)（姚孟宇）；510010廣州軍區(qū)總醫(yī)院骨科醫(yī)院（張余）

E-mail：yaomy2010@163.com