吳 強，鐘學仁，席新華，包擁政，胡孔和，朱文剛，莫世贊，徐錦明

影響脊柱轉移性腫瘤患者生存的因素分析

吳 強，鐘學仁，席新華，包擁政，胡孔和，朱文剛，莫世贊，徐錦明

目的探討影響脊柱轉移性腫瘤患者生存的相關因素。方法收集2011年1月至2013年3月粵北人民醫(yī)院和李嘉誠基金會寧養(yǎng)院226例脊柱轉移性腫瘤患者的臨床資料，采用Kaplan-meier法進行生存分析，調查性別、家庭人均收入情況、是否吸煙、單/多發(fā)椎體轉移、是否合并其他部位轉移、治療狀況等11項臨床指標與患者生存的關系，采用COX風險回歸模型進行多因素分析，篩選影響生存的主要相關因素。結果226例脊柱轉移性腫瘤患者3、6、12、18個月的生存率分別為81.9%、75.7%、69.5%、65.9%；家庭人均月收入、是否吸煙、椎體轉移數量、是否合并其他部位轉移、是否治療、對腫瘤的態(tài)度等6個變量與患者生存期存在相關關系（P＜0.05）；是否吸煙、椎體轉移數量、是否治療以及對腫瘤的態(tài)度是影響脊柱轉移性腫瘤患者生存的獨立危險因素。結論吸煙、治療狀況，椎體轉移數量以及對腫瘤的態(tài)度等對脊柱轉移性腫瘤患者生存有重要影響，可以作為預后指標來指導臨床治療。

脊椎腫瘤；腫瘤轉移；預后；存活率；因素分析，統(tǒng)計學；吸煙；治療狀況；適應，心理學

癌癥是危及人類生命的主要原因之一。據報道，50%～85%的中晚期癌癥患者會發(fā)生骨轉移[1]，脊柱是最為常見的骨轉移部位。轉移瘤破壞脊柱骨質，造成椎體塌陷、不穩(wěn)及脊髓神經受壓，導致頑固性疼痛、脊髓神經功能障礙甚至癱瘓，嚴重影響患者的生存質量及遠期生存率[2-3]。本研究對226例脊柱轉移性腫瘤患者的預后因素進行分析，探討影響患者生存的高危因素，為判斷預后及指導個體化綜合治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：經全身骨掃描、MRI及PET/CT、病理活檢等檢查方法，結合相關臨床癥狀診斷為脊柱轉移性腫瘤；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準：原發(fā)性脊柱腫瘤。

以2011年1月至2013年3月在粵北人民醫(yī)院住院及李嘉誠基金會寧養(yǎng)院隨訪的226例脊柱轉移性腫瘤患者作為研究對象，其中男135例，女91例；年齡22～88歲，平均年齡59.6歲。其中最常見的是肺癌（102例）和鼻咽癌（24例），其余依次為胃癌、結直腸癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、食管癌等?；颊咭话阗Y料見表1。

1.2 研究方法

應用粵北人民醫(yī)院病案室病例數據管理系統(tǒng)，按照國際疾病分類ICD-10檢索并篩選出符合條件的病例，查閱原始資料。采用流行病學調查方法，制定統(tǒng)一的調查問卷，主要內容包括患者姓名、性別、年齡、地址、既往史、個人史、家族史、致癌因素接觸史、原發(fā)病灶、脊柱轉移部位及數量、是否合并其他部位轉移、合并癥及患者對疾病的態(tài)度等項目。通過查閱住院病歷、面詢、電話隨訪和走訪等方式向患者本人及/或親屬逐例進行調查，并由調查人員填寫調查問卷。

表1 不同原發(fā)病灶脊柱轉移瘤死亡患者的中位生存期

1.3 調查質量控制方法

設計調查方案，制定統(tǒng)一的調查問卷，強化調查員培訓并設立質控員，建立平行數據庫，以保證資料的真實性和完整性，采用標準化、分層分析和多因素分析方法對偏倚進行分析和控制。

1.4 研究指標

以首次診斷為脊柱轉移瘤的時間為起始事件，以死亡時間為終點事件。已死亡并且有明確的生存時間以狀態(tài)1標識，未死亡及隨訪丟失的以狀態(tài)0標識。對可能影響預后的臨床指標，如性別、家庭人均月收入、致癌危險因素、椎體轉移數量、其他部位轉移情況、治療狀況、合并癥及對腫瘤的態(tài)度等分別進行分組賦值（表2）。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，采用Kaplan-meier生存分析檢驗篩選與預后相關的臨床資料；將單因素分析結果中有統(tǒng)計學差異的影響因素納入多因素COX比例風險回歸模式，分析篩選出影響預后的相關因素；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表2 脊柱轉移性腫瘤患者死亡危險因素的單因素分析結果

2 結果

2.1 中位生存期及死亡分布情況

226 例病例中77例在調查期間死亡?；颊?、6、12、18個月生存率分別為81.9%、75.7%、69.5%、65.9%，整體中位生存期24個月。如表1所示，結直腸癌和前列腺癌來源的脊柱轉移瘤患者中位生存期較短，惡性程度高，預后較差；肺癌和肝癌來源的脊柱轉移瘤患者中位生存期次之；鼻咽癌、胃癌、乳腺癌、食管癌來源的脊柱轉移瘤患者中位生存期較長。

2.2 死亡危險因素的單因素分析

Kaplan-Meier生存分析結果表明，家庭人均月收入、是否治療、是否合并其他部位轉移、是否吸煙、椎體轉移數量、對腫瘤的態(tài)度等6個變量與患者生存期相關（P＜0.05），見表2。

2.3 死亡危險因素的COX多因素分析

治療、吸煙狀況，椎體轉移數量以及患者對腫瘤的態(tài)度是影響脊柱轉移性腫瘤預后的獨立危險因素，見表3。其中脊柱多發(fā)椎體轉移的死亡風險為脊柱單發(fā)椎體轉移患者的2.609倍；吸煙組的脊柱轉移瘤患者發(fā)生死亡的風險是不吸煙組的1.792倍；對腫瘤治療抱有積極態(tài)度的患者生存率明顯高于否認態(tài)度組，死亡風險為否認態(tài)度患者的0.276倍；治療組患者的死亡風險是未治療組的0.494倍。

3 討論

脊柱轉移性腫瘤是嚴重危害人類健康的疾患之一，具有較高的致殘率和死亡率[4]。研究該腫瘤的流行病學特征，了解影響患者生存的相關因素，對制定治療方案、準確判斷預后有重要意義。

3.1 脊柱轉移腫瘤中位生存期

本組226例脊柱轉移腫瘤患者的整體中位生存期為24個月，與國內鄭偉等[5]的報道結果（28.4個月）相似。從轉移腫瘤的原發(fā)病灶來看，曹衛(wèi)國等[6]報道91例脊柱轉移瘤中乳腺癌和泌尿系腫瘤中位生存期較長；而本組以鼻咽癌、胃癌、乳腺癌、食管癌來源的脊柱轉移腫瘤預后較好，中位生存期較長。推測上述結果的差異主要與不同地域、不同種族惡性腫瘤發(fā)病率差異較大有關，在廣東地區(qū)，食管癌、胃癌、鼻咽癌均屬高發(fā)，死亡率位居前五[7]。

3.2 影響脊柱轉移腫瘤生存因素分析的現(xiàn)狀

目前脊柱轉移性腫瘤患者生存期因素的評估研究主要從分子生物學檢測、評分系統(tǒng)評估等方面著手。楊興海[8]認為PTEN、CD44v6、CPN表達是影響脊柱轉移性腫瘤患者生存的主要因素；周洋等[9]建議將KPS評分及原發(fā)腫瘤性質作為影響脊柱轉移性脊柱腫瘤患者生存的預后指數，指導臨床治療。國外學者提出 Tomita評分和Tokuhashi評分系統(tǒng)，其中Tomita評分與脊柱轉移瘤患者的預后密切相關[10]，Tokuhashi評分則主要用于評估手術適應證并預測患者的治療結局[11]；其在國內也有實際應用的相關報道[12]。但是這些生存期評估系統(tǒng)對患者預后的評估仍不十分準確。本研究對脊柱轉移瘤患者進行大樣本流行病學調查，獲得此類人群發(fā)病情況、患病率或死亡率等，然后以COX風險回歸模型為基礎，通過觀察臨床大體指標建立影響脊柱轉移腫瘤生存的量化評估模型，了解脊柱轉移瘤在人群間的分布情況并分析預后因素，為研究和控制此類疾病提供有益參考。

表3 脊柱轉移性腫瘤患者死亡危險因素的多因素分析結果

3.3影響脊柱轉移腫瘤生存的主要因素

3.3.1 是否吸煙 吸煙被認為是目前導致人類惡性腫瘤發(fā)生的可預防的主要致病危險因素。Nordquist等[13]報道，從未吸煙的肺腺癌患者與吸煙肺癌相比有更好的生存優(yōu)勢，5年生存率分別為23%和16%。本研究結果表明，是否吸煙是影響脊柱轉移腫瘤患者生存的獨立危險因素，吸煙的脊柱轉移腫瘤患者發(fā)生死亡的風險是不吸煙者的1.792倍。

3.3.2 椎體轉移的數量 作為Tokuhashi評分和Tomita系統(tǒng)中的重要指標，椎體骨轉移的數目與脊柱轉移瘤患者的預后密切相關。Sundaresan等[14]對脊柱轉移腫瘤患者的回顧性分析結果提示，孤立性脊柱轉移患者較多發(fā)轉移患者生存期長；馬強等[15]基于66例肺癌椎體轉移的MRI表現(xiàn)對患者進行預后評價，結果證實，單發(fā)椎體灶與多發(fā)椎體灶組患者生存時間比較，差異有統(tǒng)計學意義；本研究分析結果亦表明，多發(fā)椎體轉移組的生存期低于單發(fā)脊柱轉移組，椎體轉移數量對腫瘤生存期具有顯著影響，是脊柱轉移瘤預后的主要危險因素之一。

3.3.3 治療狀況 對于脊柱轉移瘤患者，是否需要治療，采取保守療法還是手術治療，手術時機如何，都是目前腫瘤治療領域存在爭議的熱點問題。Cole和Patchell[16]的回顧性研究證實放療對脊柱轉移瘤有明顯療效；曹衛(wèi)國等[6]的研究結果提示，放療、同位素治療脊柱轉移瘤的總有效率達到78.0%。亦有學者認為，手術是治療脊柱轉移瘤的首選方法[4]；對于能夠耐受手術、估計生存期超過3個月的脊柱轉移性腫瘤患者，轉移瘤椎體切除重建是值得推薦的外科干預手段[17]；手術后施行化療、放療可明顯延長患者生存期[18]；Lee等[19]還對577例采取外科手術或保守治療的脊柱轉移性腫瘤進行預后因素分析，結果提示，在手術組，性別、輔助治療等顯著影響患者的生存率，而在保守治療組，臨床癥狀、主要臟器轉移以及原發(fā)腫瘤來源是最重要的影響因素，可見治療方式的選擇對脊柱轉移瘤的預后意義重大。本研究結果顯示，治療組患者的死亡風險是未治療組的0.494倍，根據患者情況給予適當的治療可以延長生存期，改善患者的生存質量。

3.3.4 患者對腫瘤的態(tài)度 脊柱轉移瘤治療時間長、費用高、療效差，患者需要承受巨大的精神壓力，因此出現(xiàn)恐懼、疑慮、憂郁、絕望等情緒反應，對癌癥的治療及日常生活抱消極態(tài)度，嚴重影響生活質量，縮短了生存時間。陳華紅等[20]對125例脊柱轉移癌患者進行問卷調查，無抑郁組患者生存期明顯長于中、重度抑郁組；王冠軍等[21]對89例惡性腫瘤患者的心理狀況進行調查，惡性腫瘤患者焦慮、抑郁等情緒對病情的轉歸和預后有直接影響；本研究單因素分析和COX多因素分析結果均顯示，積極面對腫瘤的患者其生存率明顯高于抵觸患者。

綜上所述，是否吸煙、是否治療、椎體轉移數量以及對腫瘤的態(tài)度是脊柱轉移性腫瘤患者生存的獨立相關因素，臨床醫(yī)師在治療與判斷預后時應充分考慮上述因素，選擇合適的治療方案。但由于本研究是回顧性分析，病例數較少，下一步還需擴大樣本量，進行多中心前瞻性隨機對照研究，為改善脊柱轉移性腫瘤患者預后、延長生存期提供流行病學依據。

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Analysis of factors influencing survival of patients with sinal metastatic tumor

WU Qiang,ZHONG Xueren,XI Xinhua,BAO Yongzheng,HU Konghe,ZHU Wengang,MO Shizan,XU Jinming.Department of Orthopaedics,Yuebei People’s Hospital,Shaoguan,Guangdong 512026,China

ObjectiveTo investigate the relative impact factors for survival of patients with spinal metastatic tumor.Methods Clinical data of 226 patients with spinal metastatic tumor treated in Yuebei People’s Hospital and the Hospice of Li ka-shing Foundation from January 2011 to March 2013 were collected and analyzed retrospectively.Survival analysis were undergone by Kaplan-meier method to investigate the relations of survival of patients and 11 items of clinical parameters such as gender,household incomes per capita,smoking, single/multiple vertebral metastasis,metastasis locations,therapy condition and so on.Then the prognostic factors were screened based on multi-analysis according to COX proportional hazard regression model.Results The survival rate of 3,6,12,and 18 months after the surgery were 81.9%,75.7%,69.5%and 65.9%respectively. Kaplan-meier survival analysis results showed that 6 variables were related to survival time of patients including household incomes per capita,whether smoking,metastatic vertebral number,whether there were other metastasissites,whether to treat and psychological acceptance to tumor(P＜0.05),and COX proportion hazard regression model analysis indicated that smoking,therapy condition,metastatic vertebral nubmer and attitude to tumor were independent risk factors for the prognosis.Conclusion Smoking,therapy conditions,metastatic vertebral number and psychological acceptance to tumor are the main risk factors affecting the survival of patients with spinal metastatic tumor,which can be used as prognostic indicators and guidance for clinical treatment.

Spinal neoplasms;Neoplasm metastasis;Prognosis;Survival rate;Factor analysis,statistical; Smoking;Therapy conditions;Adaption,psychological

R738，R181.32

A

1674-666X（2014）05-0280-06

2014-08-06；

2014-08-31）

（本文編輯：張 輝）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.05.004

廣東省自然科學基金項目（S2011010003312）；韶關市醫(yī)藥衛(wèi)生科研項目（Y12091，Y12093，Y12138）

512026廣東韶關，粵北人民醫(yī)院骨科

E-mail：sgwq122@163.com