吳浩俊，陳 航，陳光華

單側組合式外固定架治療踝關節(jié)骨折脫位并軟組織缺損

吳浩俊，陳 航，陳光華

目的探討單側組合式外固定架治療踝關節(jié)骨折脫位并軟組織缺損的療效。方法回顧性分析2008年7月至2012年7月廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的15例踝關節(jié)骨折脫位并軟組織缺損患者的臨床資料。入院行急診清創(chuàng)、單側組合式外固定架固定，創(chuàng)面二期修復，術后定期復查X線片，根據美國骨科足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝關節(jié)功能評分系統(tǒng)對患者末次隨訪時踝關節(jié)功能進行評分。結果手術時間40～120 min，平均手術時間（79±24）min；郵票植皮13例、皮瓣移植2例，均全部成活；創(chuàng)面愈合時間17～42 d，平均愈合時間（23 ±7）d；隨訪時間12～36個月，平均隨訪時間（20±6）個月。無皮膚壞死、骨髓炎，無固定針松動、外固定失效等并發(fā)癥；3例發(fā)生輕度針道及克氏針感染，對癥處理后治愈。術后骨性愈合時間5～11個月，平均愈合時間（8.2 ±1.8）個月。末次隨訪時AOFAS踝關節(jié)功能評分：優(yōu)9例、良4例、一般2例。結論對于踝關節(jié)骨折脫位并軟組織缺損患者，單側組合式外固定架可實現(xiàn)跨關節(jié)固定，具有固定牢靠、創(chuàng)面修復迅速、允許早期負重和功能鍛煉等優(yōu)點。

踝關節(jié)；踝損傷；脫位；軟組織損傷；骨折固定術；外固定器

開放性踝關節(jié)骨折脫位患者的創(chuàng)傷面常有較嚴重的污染，并伴有不同程度的皮膚損傷和局部軟組織挫傷，治療較為困難?，F(xiàn)對2008年7月至2012年7月我科收治的15例踝關節(jié)骨折脫位并軟組織缺損患者的臨床資料進行回顧性分析，觀察單側組合式外固定架的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年7月至2012年7月我科收治的15例踝關節(jié)骨折脫位并軟組織缺損患者的臨床資料，其中男9例，女6例；年齡21～53歲，平均年齡（37±10）歲；致傷原因：交通傷8例、重物砸傷5例、機器絞傷2例；側別：左側11例、右側4例；按AO分型[1]和Gustilo分型[2]：C型7例、B型6例、A型2例，Ⅲ型14例、Ⅱ型1例；缺損面積4 cm×6 cm～10 cm×18 cm；合并傷：顱腦損傷8例、血氣胸5例、失血性休克2例；受傷至手術時間為1～72 h，平均時間（19±18）h。

1.2 治療方法

采用硬膜外麻醉或全身麻醉，術前、術中均給予抗生素，雙氧水、生理鹽水和稀釋碘伏反復沖洗創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)、復位骨折端?？耸厢樑R時固定后行組合式外固定架（蘇州愛德科技發(fā)展有限公司）固定：分別在脛骨干內側面距骨折線3、6 cm處以垂直角度平行穿入2枚半螺紋釘，在內踝與跟骨結節(jié)中點的內側至外側穿入1枚半螺紋釘，第一跖骨中部的內側至外側穿入1枚半螺紋釘，置入固定夾和3根連接桿，呈“4”字形固定，以保持踝關節(jié)背伸90°，修復斷裂的神經、血管和肌腱，無張力縫合以縮小創(chuàng)面；術中根據患者軟組織條件行閉合或有限切開解剖復位，克氏針、空心螺釘、鋼板固定內外踝及脛骨遠端關節(jié)面骨塊。采用負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）處理創(chuàng)面，間隔3～7 d后行再次或多次清創(chuàng)，待肉芽生長良好或創(chuàng)面壞死、感染基本控制后采用郵票植皮或皮瓣移植修復創(chuàng)面。

1.3 術后處理

術后常規(guī)抗感染治療；碘伏消毒半螺紋釘周圍皮膚，每日2次；練習各趾主動伸屈活動。術后常規(guī)拍攝X線片以確認復位情況，骨痂形成后即可拄拐杖部分負重行走，骨折線消失即可完全負重行走，患肢完全負重時骨折部位無疼痛或僅有輕微疼痛，即可去除外固定支架，然后囑患者再扶拐行走1個月。末次隨訪時根據美國骨科足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）［3］踝關節(jié)功能評分系統(tǒng)評定患者踝關節(jié)功能恢復情況。

2 結果

手術時間40～120 min，平均手術時間（79± 24）min；郵票植皮13例、皮瓣移植2例，均全部成活；術后創(chuàng)面再次清創(chuàng)0～5次（平均2.5次）；創(chuàng)面愈合時間17～42 d，平均愈合時間（23±7）d；隨訪時間12～36個月，平均隨訪時間（20±6）個月。無皮膚壞死、骨髓炎，無固定針松動、外固定失效等并發(fā)癥；3例患者發(fā)生輕度針道及克氏針感染，經換藥及抗感染后完全愈合。術后骨性愈合時間5～11個月，平均愈合時間（8.2±1.8）個月。末次隨訪時AOFAS踝關節(jié)功能評分：優(yōu)9例、良4例、一般2例。典型病例見圖1。

3 討論

開放性踝關節(jié)損傷通常由高能量損傷引起，骨折粉碎嚴重，往往伴有嚴重的軟組織損傷[4-5]。復雜性踝關節(jié)開放性損傷治療較為棘手，尤其是GustiloⅡ、Ⅲ型骨折[6]。本組15例患者中1例為GustiloⅡ型、14例為GustiloⅢ型，受傷至手術時間為1 h～3 d。對于這類損傷的早期急診處理，首先是徹底清創(chuàng)，清除失去活力的組織和污染組織，減少感染的風險，為創(chuàng)面二期修復創(chuàng)造良好的條件。其次是解剖復位踝關節(jié)骨折并進行牢靠固定。對于創(chuàng)面小、早期徹底清創(chuàng)的GustiloⅠ型和部分GustiloⅡ型骨折，切開復位+鋼板螺釘內固定能夠恢復骨性解剖結構，防止關節(jié)面塌陷，疼痛性創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率低，踝關節(jié)活動功能較滿意，住院時間也有所縮短[7]；但過多剝離軟組織往往引起難以控制的深部感染、感染性骨不連和內固定失敗等[8-9]。

外固定支架固定技術則彌補了內固定技術的許多不足，也為開放性骨折創(chuàng)面皮膚缺損的后續(xù)治療提供了保障。有學者認為，單邊非跨關節(jié)外固定器固定術后患者有更好的踝關節(jié)和距下關節(jié)活動能力[10-11]；Calhoun等[12]運用帶關節(jié)的單側單邊外固定支架進行固定，結果提示，該方法適用于低能量損傷，在主要骨塊間仍有骨性連接情況下可以使用，但由于不能直接提供關節(jié)骨塊和干骺端的固定連接，其穩(wěn)定性的維持只能通過骨塊之間的接觸來完成，有時為了恢復力線可能會造成骨折塊間分離，導致延遲愈合的發(fā)生。

圖1 單側組合式外固定架治療右側踝關節(jié)骨折脫位并軟組織缺損手術前后圖片（男，45歲，AO B型、GustiloⅢ型）1A術前側位X線片 1B術前創(chuàng)面 1C～1D術中單邊組合式外固定架固定，負壓封閉引流材料覆蓋創(chuàng)面 1E術后1個月創(chuàng)面愈合 1F術后1個月X線片

本組踝關節(jié)骨折合并脫位患者均伴有嚴重的軟組織損傷，非跨關節(jié)固定較為困難，且固定半螺紋釘位于創(chuàng)面及骨折端周圍，不利于感染的控制和創(chuàng)面的修復；早期的中立位固定顯然更有利于損傷的關節(jié)囊及韌帶的愈合。因此我們采用單側組合式外固定架跨踝關節(jié)固定，分別在脛骨干內側面距骨折線3、6 cm處以垂直角度平行穿入2枚半螺紋釘，在內踝與跟骨結節(jié)中點的內側至外側穿入1枚半螺紋釘，第一跖骨中部的內側至外側穿入1枚半螺紋釘，置入固定夾和3根連接桿，呈“4”字形固定。

與單平面外固定支架固定相比，該方法具有以下優(yōu)點：①通過組合構成三維空間多平面外固定支架，抗壓、抗前后彎和抗側彎力強，具有良好的穩(wěn)定性[13]。②有效固定干骺端骨折塊，尤其是為粉碎性骨折提供了系統(tǒng)穩(wěn)定性，利于早期負重，促進骨折愈合，減少非跨關節(jié)固定后半螺紋釘引起踝關節(jié)腔感染的風險。③根據患者軟組織條件，通過閉合或有限切開進行解剖復位，采用克氏針、空心螺釘、鋼板固定內外踝及脛骨遠端關節(jié)面骨塊以增強骨折復位后的穩(wěn)定性，進一步促進骨折愈合，恢復踝關節(jié)術后的良好活動功能，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率[14]。

對于軟組織缺損創(chuàng)面的早期處理，我們采用VSD技術在持續(xù)負壓的狀態(tài)下利用醫(yī)用泡沫材料將創(chuàng)面的壞死組織及滲出物不斷去除，改善創(chuàng)面微環(huán)境，減少組織對創(chuàng)面感染產生毒素及炎性物質的吸收，盡可能避免其對機體內環(huán)境的不良影響，以達到加速創(chuàng)面愈合、減輕肝腎負擔的目的[15-16]。此外，本組患者首次清創(chuàng)后需要間隔3～7 d，根據創(chuàng)面情況再次或多次清創(chuàng)，直至創(chuàng)面壞死組織基本清除、感染控制、肉芽生長良好后再用皮片或皮瓣修復創(chuàng)面。其中對于非功能部位的大面積肉芽創(chuàng)面，為早期閉合創(chuàng)面，減少感染風險，我們多采用郵票植皮方式，原因是表層皮片較薄，生長所需條件低，在肉芽創(chuàng)面上生長容易[17]，供區(qū)愈合時間相對較快，無繼發(fā)性瘢痕增生[18]等，臨床效果較為滿意；而對于功能位創(chuàng)面或合并肌腱、骨質外露的創(chuàng)面，通常需要采用皮瓣修復[19]。

總之，單側組合式外固定架手術操作便捷、創(chuàng)傷小，術后可根據骨折端情況隨時進行支架鋼針的調整，以保證早期功能鍛煉時骨折端的穩(wěn)定。本組短期隨訪研究結果亦表明，外固定支架架空創(chuàng)傷處，骨折和創(chuàng)面可同步進行治療，療程明顯縮短，具有允許早期負重和功能鍛煉的優(yōu)點，值得臨床應用。

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（本文編輯：張 輝）

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Treatment of unilateral composite external fixator for fracture-dislocation of ankle joint with soft tissue defect

WU Haojun,CHEN Hang,CHEN Guanghua.Department of Orthopaedics,the Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Zhanjiang,Guangdong 524001,China

CHEN Hang,E-mail:chenhan930@126.com

ObjectiveTo evaluate the outcome of unilateral composite external fixator for the treatment of fracture-dislocation of ankle joint with soft tissue defect.Methods From July 2008 to July 2012,15 patients suffered from fracture-dislocation of ankle joint with soft tissue defect were treated in the Affiliated Hospital of Guangdong Medical College.All patients received emergency surgery of debridement and external fixation with unilateral composite external fixator after admission,and the open wound achieved two-stage repair.X-ray were taken for follow-up after the surgery,and at the last follow-up,function of ankle joint was evaluated by AmericanOrthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS)scoring.Results The average operative time was(79±24)min (40-120 min).There were stamp skin grafting in 13 cases and flap transplantation in 2 cases,and skin graft survived in all patients.The average wound healing time was（23±7）d(17-42 d),and the average follow-up was（20±6）months(12-36 months).No necrosis of skin,osteomyelitis,pin loosening or external fixation failure occurred.There were only 3 patients of mild infection of pin site or Kirschner wire who were cured shortly after symptomatic therapy.The average bone union time was(8.2±1.8)months(5-11 months). According to AOFAS scoring,there were excellent in 9 cases,good in 4 cases and fair in 2 cases at the last follow-up.Conclusion For fracture-dislocation of ankle joint with soft tissue defect,unilateral composite external fixator allows for transarticular fixation,rapid wound repair,as well as early weight-bearing and functional excise..

Ankle joint;Ankle injuries;Dislocations;Soft tissue injuries;Fracture fixation;External fixators

R683.425，R687.3

A

1674-666X（2014）05-0286-05

2014-07-15；

2014-08-11）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.05.005

524001廣東湛江，廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科

陳航，E-mail：chenhan930@126.com