葛 ，馮楓，王磊

1 認知功能評估

按照檢查認知功能內容的多少分為單項認知功能評估量表和綜合認知功能評估量表。

1.1 單項認知功能評估量表 單項評估量表可以在較短的時間內有針對性地深入測查某一方面的認知功能?，F(xiàn)針對不同認知領域評估的量表分別展開介紹。

1.1.1 記憶功能評估 聽覺詞語學習測驗（Auditory Verbal Learning Test，AVLT）識別記憶損害敏感，可檢出特征性的記憶和學習損害。Fuld物體記憶測驗（Fuld Object Memory，F(xiàn)OM）能檢測出癡呆患者以記憶缺損為主的廣泛認知功能障礙?？焖僭~匯測驗（Rapid Verbal Retrieve，RVR）主要檢測語義記憶貯存的功能。Rey-Osterrich復雜圖形測驗（Complex Figure Test，CFT）屬于非言語性記憶測試。費城詞語學習（12詞中文版）可以很好地檢測即刻記憶、延遲記憶和再認記憶能力。韋氏記憶量表（Wechsler Memory Scale，WMS）可以檢測邏輯記憶、字詞配對記憶、視覺復制等，每項均包括即刻記憶和延遲記憶，能比較準確而全面地評估記憶能力。

1.1.2 執(zhí)行功能評估 執(zhí)行功能主要反映的是大腦額葉的功能[1]，包括以下幾種類型：①注意和抑制：常用測驗有Stroop詞色測驗和額葉功能測定等；②工作記憶：常用測驗有雙任務法、自我組織的工作記憶、詞語流暢性檢測法等；③計劃某一任務：常用瑞文推理測驗或執(zhí)行性畫鐘作業(yè)測試；④決定和監(jiān)控：常用的測驗有河內塔測驗等[2]。

1.1.3 視空間能力評估 Rey-Osterrich復雜圖形測驗可評估被試者保存信息和空間結構記憶能力，同時也包括測試視空間的能力。臨床廣泛應用的畫鐘測驗（Clock Drawing Test，CDT）用于檢測語義記憶、視空間結構功能及執(zhí)行功能等[3]。

1.1.4 語言能力評估 西方失語癥成套測試（Western Aphasia Battery，WAB）可以根據(jù)檢查結果計算出失語指數(shù)、操作性指數(shù)和大腦皮質指數(shù)，從而評估失語癥的嚴重程度。Boston命名測驗（Boston Naming Test，BNT）是目前臨床上最常用的檢測命名障礙的方法之一，該測驗與大腦顳葉、海馬和海馬旁回等區(qū)域功能相關。

1.1.5 注意力評估 連線測試（Trail Marking Test，TMT）是臨床上常用的執(zhí)行功能和注意力的測驗，反映的是快速視覺搜索、視覺空間排序和認知定勢轉移能力。Cahn等[4]研究表明連線測試對輕度認知功能損害患者有一定的輔助識別作用，對輕度阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）患者有較強的輔助識別作用。其他評估方法還包括數(shù)字符號測驗、Stroop測驗、反應時間測驗、數(shù)字廣度測驗、積木扣擊測驗等。

1.1.6 推理能力評估 威斯康星卡片分類測驗（Wisconsin Card Sorting Test，WCST）是檢測額葉執(zhí)行功能的神經(jīng)心理測驗方法。它所評估的是根據(jù)以往經(jīng)驗進行分類、概括、工作記憶和認知轉移的能力。主要用于注意缺陷多動障礙患者、學習障礙兒童，甚至是精神分裂癥患者的某些認知特征。

針對傳統(tǒng)訓練方式的不足，基于虛擬現(xiàn)實技術的培訓方式受到了廣泛關注?；谔摂M現(xiàn)實技術，程伯文等人開發(fā)了林木聯(lián)合采育機虛擬訓練系統(tǒng)，用于林木采育機的仿真訓練[2]。張曉曦等人開發(fā)了工程船克令吊交互仿真系統(tǒng)用于克令吊操作人員的實操訓練，解決了傳統(tǒng)訓練方式周期長、成本高且安全風險大等問題[3]。史艷楠等人開發(fā)了礦井提升機虛擬實訓裝置，用于礦井提升機的操作訓練[4]

1.2 綜合認知功能評估量表 與單項認知功能評估量表相比，綜合認知功能評估量表涵蓋多個認知功能的評估，形式多樣，測查范圍廣泛，可較為全面地反映腦功能情況。

1.2.1 知情者老年人認知功能減退問卷 知情者老年人認知功能減退問卷（Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly，IQCODE）可了解疾病發(fā)生前患者認知功能情況；由于是他評量表，有效地避免了患者自身因素如年齡、受教育程度等對評估的影響。對中國人群的一項研究[5]表明IQCODE對平均年齡為68歲的卒中后患者癡呆的評估敏感性為88%，特異性為75%。

1.2.2 簡易精神狀態(tài)檢查量表 簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）包括時間與地點定向、語言、計算、即刻與短時聽覺詞語記憶、執(zhí)行能力等認知功能方面評估，其敏感性強、易操作、耗時少，但是對于評價輕度認知功能損害患者和受過高等教育的輕度癡呆患者尚缺乏敏感性和特異性[6]。

1.2.3 蒙特利爾認知評估量表 蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）包括8項認知領域的測試：記憶功能、視空間功能、執(zhí)行功能、注意力、計算力、語言功能、時間定向力、地點定向力[7]。項潔等[8]研究表明MoCA檢測輕度認知功能障礙的敏感性為94.2%，顯著優(yōu)于MMSE的20.1%。雖然MoCA與MMSE相比有相似的臨界值，但在實際篩查中經(jīng)常出現(xiàn)MMSE分值正常，而MoCA量表分值異常的情況，以及同一患者的MoCA量表分值低于MMSE分值的情況，提示兩者具有不同的敏感性和特異性。

1.2.4 Mattis癡呆評定量表 Mattis癡呆評定量表（Dementia Rating Scale，DRS）包括注意、啟動與保持、概念形成、結構、記憶等方面評估。與MMSE相比，該量表具有評分系統(tǒng)比較完善、測試難度呈梯級逐漸提升、對認知障礙程度的變化較敏感、底部效應少、對執(zhí)行功能評測比較全面等優(yōu)點，其言語流暢性和概念形成等項目也是MMSE沒有的，可以作為癡呆識別和嚴重度的判斷工具。但是對于高文化水平的輕度認知功能障礙及早期癡呆的判斷其敏感性較差。

1.2.5 長谷川癡呆量表 長谷川癡呆量表（Hasegawa Dementia Scale，HDS）包括時間和地點定向、命名、心算、即刻和短時聽覺詞語記憶與MMSE相似，無復述、理解指令、結構模仿3項，有倒背數(shù)字、類聚流暢性、實物記憶3項。1991年HDS修訂版采用視覺實物記憶，更易為國內受試者接受，更少受教育程度影響，但不能反映各認知區(qū)域的變化特點，多用于臨床認知障礙的篩選。

1.2.6 神經(jīng)行為認知狀態(tài)檢查 神經(jīng)行為認知狀態(tài)檢查（Neurobehavioral Cognitive State Examination，NCSE）包括評估認知功能的3個一般因素（意識水平、注意力和定向能力）和5個主要的認知功能（語言能力、結構能力、記憶力、計算能力和推理能力）。Osmon等[9]研究表明NCSE對于單側卒中具有一定的敏感性。

1.2.7 劍橋認知功能檢查 劍橋認知功能檢查（Cambridge Cognitive，CAMCOG）是劍橋老年人精神疾病檢查法中的認知功能測試，包括定向、語言、回憶、運用、注意、抽象和感知能力。該量表經(jīng)過了標準化，常用于卒中后認知功能障礙的篩查及早期診斷，且對于輕度癡呆的敏感度較高，信度和效度均較高。但對智能水平較高但已有認知功能損害的患者，敏感性降低。

1.2.8 阿爾茨海默病評價量表 阿爾茨海默病評價量表（Alzheimer’s Disease Assessment Scale，ADAS）是包括認知和非認知兩個部分，其中認知部分包括11項，對記憶、語言和失用等方面有詳細的評價。該量表突出的優(yōu)點是涵蓋了有關癡呆診斷的國際診斷標準要求檢測的主要認知領域，是目前評價抗癡呆藥物臨床療效的認知評測量表。但該量表不適合極輕度和極重度的患者，且沒有檢測執(zhí)行功能的項目。

1.2.9 韋氏成人智力量表 韋氏成人智力量表（Wechsler Adult Intelligence Scale，WAIS）是國際心理學界公認的比較好的智力測驗工具，包括文字和非文字部分。文字部分包括知識、領悟、算術、相似性、數(shù)字廣度及詞匯等6項測驗；非文字部分包括數(shù)字符號、畫圖填充、擺木塊圖、圖片排列、圖形拼湊等5項測驗。整套量表耗時長，常用于科研工作，目前早期AD的流行病學調查就采用了韋氏量表中的許多測驗。

1.2.10 多維心理認知能力評估 多維心理認知能力評估是近年發(fā)展起來的全面評估大腦認知功能的網(wǎng)絡評估測驗。對于老年人認知功能障礙的評估，主要包括以下19項測驗：選擇反應時測驗、數(shù)字數(shù)量大小比較（限時）、三維心理旋轉、簡單數(shù)字計算、言語工作記憶、詞語辨析測驗、數(shù)字序列推理、空間工作記憶測驗、視覺追蹤測驗、詞語記憶、物體數(shù)量認知、圖片記憶測驗、配對聯(lián)結學習測試、Stroop測驗、語義流暢性、估算、瑞文推理測驗、快速呈現(xiàn)下的視知覺、威斯康星卡片分類測驗。該評估根據(jù)需要將多個單項認知功能評估進行組合，能全面了解患者的認知功能。

1.2.11 其他認知評估量表 臨床癡呆量表（Clinical Dementia Rating，CDR）綜合評價癡呆患者的記憶力、定向力、判斷力和解決問題能力、社會事務、家庭和愛好、個人料理6方面的能力。總體衰退量表（Global Deterioration Scale，GDS）是從無認知功能到非常嚴重的認知功能下降分為7期，內容涉及記憶、操作性日常生活能力、人格和情緒化、日常生活能力、定向力。其他還有快速認知篩查測驗（Quick Cognitive Screening Test，QCST）和擴充癡呆量表（Extended Scale of Dementia，ESD）等。

2 認知功能評估量表臨床應用現(xiàn)狀

癡呆是老年人常見的器質性精神障礙之一，根據(jù)病因主要分為神經(jīng)變性癡呆、血管性癡呆及其他原因癡呆，許多評估量表可用于癡呆患者的認知功能評估。MMSE及CDT常用于癡呆患者的簡短認知測查，CDR是對癡呆患者進行總體評價的必用標準，ADAS-cog主要用于癡呆療效評價。多維心理綜合評估系統(tǒng)也是對癡呆患者認知功能深入評估的重要工具。Cheng等[10]使用多維心理綜合評估系統(tǒng)考察了語義癡呆患者（在語義理解上存在選擇性缺陷的患者）的數(shù)量詞加工特征，該研究表明數(shù)量詞加工與一般語義加工有關，與數(shù)字加工無關。

不同的癡呆類型，需要選擇恰當?shù)恼J知功能評估量表。神經(jīng)變性性疾病AD是老年人癡呆的最常見類型，其患者的BNT低分預示病程進展將更為快速。2010年歐洲神經(jīng)病學聯(lián)盟AD診療指南[11]指出對AD患者的情景記憶可應用自由和提示的選擇性提醒測驗（Free and Cued Selective Reminding Test，F(xiàn)CSRT），其檢測的敏感性為80%（自由和線索回憶），特異性為90%（MCI轉化者與非轉化者比較）。AD患者的認知功能是全面減退，而我國第二常見的癡呆類型血管性癡呆（vascular dementia，VaD），則是部分或斑片狀減退。VaD患者在語言學習、記憶和故事回憶方面優(yōu)于AD患者，而AD患者在畫鐘測驗、積木和圖形拼湊能力、工作記憶和連續(xù)操作檢查注意力、計算機反應時間和痕跡追蹤檢查等優(yōu)于VaD患者，因此根據(jù)疾病本身的特點和研究需要在選擇量表時有所側重。

非癡呆型血管認知障礙（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）是腦血管病損傷所致的早期或輕度認知障礙，認知缺損程度沒有達到癡呆診斷的要求，是血管性認知障礙的最常見類型。李秋俐等[12]研究發(fā)現(xiàn)VCIND組在總體認知功能、記憶功能、執(zhí)行功能、語言功能方面較腦血管病無認知障礙組均明顯減退；MMSE、CDT、畫圖測驗、連線測驗、Stroop字色測驗、語言流暢性測驗、數(shù)字符號轉換測驗、ADAS-cog可以較早識別VCIND患者。胡忠婕等[13]從宣武醫(yī)院神經(jīng)科門診就診患者以及在北京社區(qū)進行的一項入戶調查中選擇符合入組標準的被試者，遺忘型輕度認知損害患者50例和小血管型輕度認知損害患者65例與49名55歲以上沒有認知障礙的社區(qū)被試一同接受MMSE、CDT和AVLT評定。研究發(fā)現(xiàn)記憶相關的評估測驗，尤其是AVLT，或將有助于區(qū)別遺忘型輕度認知損害和小血管型輕度認知損害。

帕金森病主要發(fā)生在老年人，病因主要是黑質致密區(qū)神經(jīng)元的退變。多巴胺的缺失是主要的，但繼發(fā)于多巴胺神經(jīng)元退變，與黑質紋狀體多巴胺系統(tǒng)有密切聯(lián)系的許多遞質如5-羥色胺、乙酰膽堿、去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸的濃度也下降，從而導致帕金森病患者不同程度情感障礙、智力與記憶力下降。國外對患者認知功能的研究[14]也發(fā)現(xiàn)帕金森病患者大多存在注意力不集中、近期記憶和空間結構能力下降及學習能力的降低，其認知、執(zhí)行功能障礙的診斷常用量表有MoCA、MMSE、HDS、FOM等。CDT、BNT臨床中也可用于帕金森病認知功能障礙的評估[13-14]。

隨著對麻醉及手術后認知功能障礙認識的提高，術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）逐漸引起重視，有研究認為POCD的發(fā)生與患者的年齡、手術及麻醉具有明顯的相關性，不同的麻醉方式及麻醉藥物、麻醉深度對術后認知功能的影響不同，手術患者大腦的氧代謝功能存在紊亂現(xiàn)象，這可能與POCD的發(fā)生有關[15]，通過多維心理評測對1例41歲右側顳膠質瘤男性患者術前、術后認知功能進行評估，結果表明術后18 d患者反應稍慢于術前，而計算、工作記憶等任務表現(xiàn)與術前相比并無明顯變化。除此之外，Blostein等[16]研究認為NCSE因其簡便、可靠等特點，適用于神經(jīng)外科手術后并發(fā)癥所導致的輕微認知功能障礙、普通腦損傷、輕微腦損傷患者。

綜上所述，人口老齡化問題已日益突出，認知功能評估工具在臨床中起著十分重要的作用。軀體狀況不佳、情緒障礙、意識不清、受試者不配合等都可以影響認知檢查結果，在評估中還需盡量減少這些因素對結果的影響。當然，認知評定只能作為疾病診斷的輔助工具，臨床診斷必須結合日常活動能力量表、非認知行為問卷、腦影像學、電生理學及生化學等檢查結果最后確定。

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【點睛】

認知功能評估量表有數(shù)百種之多，本文就對其做一綜述，為臨床醫(yī)師快速有效地選擇量表提供參考。