周全，佟旭，王海英，李欣，曹亦賓

顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄是引起缺血性卒中的重要原因之一，不同種族間發(fā)生大動脈粥樣硬化性狹窄的血管分布不同，亞洲人、非洲人、西班牙人的狹窄多發(fā)于顱內(nèi)動脈，而美國等西方國家則多發(fā)于頸部血管[1-2]。大動脈粥樣硬化性狹窄病變部位不同，所致的缺血性卒中的病理生理機制亦不完全相同，因此了解我國卒中患者的顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄的分布及影像評估，將有助于為患者制訂個體化的治療方案和預(yù)防舉措，從而降低卒中的發(fā)生率和致殘率。

1 顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄的分布

1.1 年齡、性別因素 年齡是影響顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄分布的因素之一[3]。我國人群中分年齡段統(tǒng)計數(shù)字顯示：45～54歲、55～64歲、65～74歲的頸動脈粥樣硬化的患病率分別為：18.5%、33.3%、48.5%[4]，60歲以上的人群年齡每增加1歲，動脈粥樣硬化性狹窄的風險增加1.8%[5]。同時，腦動脈粥樣硬化性狹窄的分布存在年齡特征，國內(nèi)一項分析年齡與顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄關(guān)系的研究[6]，回顧性分析3708例經(jīng)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查的缺血性卒中患者，各年齡組血管狹窄情況比較顯示：與≤40歲相比，41～64歲、65～79歲、≥80歲單純顱內(nèi)動脈狹窄比例明顯降低，單純顱外動脈狹窄及顱內(nèi)外動脈聯(lián)合狹窄比例明顯升高（P＜0.01），與41～64歲相比較，65～79歲、≥80歲單純顱內(nèi)動脈狹窄比例明顯降低，而單純顱外動脈狹窄與顱內(nèi)外聯(lián)合狹窄兩者的比例明顯升高（P＜0.01）。但2014年的中國癥狀性顱內(nèi)大動脈狹窄閉塞性病變發(fā)生率及預(yù)后的中國人群顱內(nèi)動脈粥樣硬化研究（Chinese Intracranial Atherosclerosis，CICAS）[7]是國內(nèi)首次大型前瞻性多中心的隊列研究，連續(xù)入組年齡在18～80歲的缺血性卒中患者2864例，以磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）顯示顱內(nèi)動脈粥樣硬化（intracranial atherosclerosis，ICAS）狹窄程度＞50%為標準，進行分組發(fā)現(xiàn)ICAS患者伴隨高齡的臨床特點。既往認為青年患者發(fā)生動脈粥樣硬化概率小，但隨著醫(yī)療技術(shù)水平進步，發(fā)現(xiàn)早發(fā)性動脈粥樣硬化狹窄為青年卒中的主要病因[8]。國外研究[9]發(fā)現(xiàn)＜45歲的卒中患者顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄所占比例較高，病變部位主要在頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段。一項旨在探究青年動脈粥樣硬化性顱內(nèi)外血管狹窄分布特征的研究，納入18～44歲的缺血性卒中患者41例，并采用MRA或計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）對血管病變定量測量，記錄顱內(nèi)外血管狹窄的發(fā)生情況，并比較其分布情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，青年動脈粥樣硬化性狹窄顱內(nèi)段明顯高于顱外段（75.61% vs 14.63%）[10]，與曹裕民等的研究報道一致[6]。

性別與顱內(nèi)外動脈粥樣硬化狹窄的關(guān)系仍存在爭議。Pu等在一項利用CICAS研究數(shù)據(jù)探討關(guān)于中國癥狀性腦動脈粥樣硬化狹窄地理和性別分布差異的研究中，通過比較不同性別間經(jīng)頸部血管超聲或MRA證實的顱內(nèi)外動脈粥樣硬化中度以上狹窄病變的分布發(fā)現(xiàn)[11]：男性較女性在顱外動脈粥樣硬化狹窄中發(fā)生率高（15.90% vs 10.0%，P＜0.001），而在女性患者中ICAS發(fā)生率高于男性（43.96%vs 34.14%）。但是研究發(fā)現(xiàn)在無癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄中男性的發(fā)生率更高[12]。性別不同導(dǎo)致腦動脈粥樣硬化狹窄分布不同，可能與衡量血管病變程度的敏感度及腦動脈病變出現(xiàn)癥狀與否有關(guān)。曹裕民等回顧性分析3708例病例資料，其中經(jīng)DSA證實的癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化狹窄者2232例，其中男性顱內(nèi)外動脈狹窄的發(fā)生比例明顯高于女性（68.8%vs 31.2%，P＜0.01），進一步相關(guān)性統(tǒng)計分析顯示，男性單純顱內(nèi)動脈狹窄發(fā)生率是女性的1.93倍[6]［95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.533～2.436，P＝0.000］。性別差異所致顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄發(fā)病率不同，目前其具體機制研究尚不明確。

1.3 顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄分布情況 Xue等[13]通過MRA或DSA檢查428例急性腦梗死患者顱內(nèi)外動脈血管情況發(fā)現(xiàn)：單純顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者占46.5%，單純顱外病變占30.1%，顱內(nèi)外聯(lián)合病變占23.4%。近年來，國內(nèi)腦動脈粥樣硬化性狹窄的分布研究報道顯示[14]：多發(fā)動脈狹窄及顱外動脈狹窄檢出率不斷增高。孫瑄等應(yīng)用DSA檢查分析近10年病例資料完整的1000例缺血性卒中患者的腦動脈粥樣硬化性狹窄的分布情況，發(fā)現(xiàn)：2008-2010年間顱外動脈病變的檢出率占全部狹窄的57.46%（2001-2004年為17.9%和2005-2007年為24.6%），顱內(nèi)外動脈聯(lián)合病變的檢出率也達到了45.58%（之前分別為22.79%、31.62%）[15]，與宋桂芹報道的顱外動脈病變發(fā)生率54.7%高于顱內(nèi)動脈病變發(fā)生率45.3%相一致[16]。同時，血管狹窄數(shù)量增加，在一定程度上影響卒中患者的新發(fā)血管事件和死亡風險。文獻報道多部位狹窄、完全閉塞或合并顱內(nèi)外狹窄患者發(fā)生不良預(yù)后可能是單一顱內(nèi)或顱外狹窄的2倍[17]。因此全面系統(tǒng)客觀評價顱內(nèi)外動脈，對缺血性腦血管病患者重視篩查大血管，可能會進一步降低缺血性卒中事件的發(fā)生。

2 顱內(nèi)外動脈狹窄的影像學(xué)評估手段

顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄的影像學(xué)診斷手段主要有：MRA、高分辨率磁共振成像（high-resolution magnetic resonance imaging，HRMRI）、CTA和DSA。這些檢查方法已廣泛應(yīng)用于臨床，但各有優(yōu)劣，優(yōu)化上述影像學(xué)檢查的選擇，能及早明確顱內(nèi)外大血管的病變，確定缺血性卒中的病理生理機制，因此盡早完善血管評估檢查，準確定位責任血管，是制訂個體化治療決策的基礎(chǔ)。

2.1 磁共振血管成像 MRA作為一種無創(chuàng)性檢查血管的手段，在臨床中廣泛用于診斷顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄。高山等在顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄檢查方法的研究中顯示[18]：MRA與DSA在對顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄的診斷上，其總體符合率達83.5%。顱內(nèi)動脈粥樣硬化卒中結(jié)局和神經(jīng)影像[19]（Stroke Outcomes and Neuroimaging of Intracranial Atherosclerosis，SONIA）研究分析了407例顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄患者的MRA和DSA，認為與金標準DSA相比，MRA在診斷50%～99%的狹窄時的陽性預(yù)測值是59%（95%CI 54%～65%），陰性預(yù)測值是91%（95%CI 89%～93%）。由此，MRA可以在一定程度上客觀準確評價顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄。但是，MRA對血管輕度狹窄存在夸大效應(yīng)，在部分患者中應(yīng)用存在局限性：對伴有幽閉恐懼癥、體內(nèi)有金屬異物及病情危重者均為禁忌。

2.2 高分辨率磁共振技術(shù) HRMRI是通過抑制血管管腔內(nèi)血流信號，從而突出管壁形態(tài)的影像學(xué)技術(shù)，不僅能夠精確測量血管的狹窄程度及重構(gòu)模式，也可對斑塊內(nèi)成分（纖維帽、斑塊內(nèi)出血、脂質(zhì)核心、鈣化、斑塊內(nèi)新生血管等）進行定性分析[20]。Liu等[21]在一項比較HRMRI、CTA和DSA評估大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）動脈粥樣硬化性狹窄閉塞性病變（狹窄程度＞50%和閉塞）準確性的研究中，以DSA為金標準，HRMRI和CTA的敏感性和特異性分別為80%和53.6%，72.2%和72.7%，進一步采用Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)HRMRI（R=0.68，P＜0.01）與DSA較CTA（R=0.45，P=0.02）存在較好一致性。因此，HRMRI因其高分辨率的獨特優(yōu)勢，尤其是對斑塊內(nèi)成分的定性分析，較CTA能更好顯示血管病變情況。Takaya等[22]應(yīng)用HRMRI技術(shù)研究斑塊內(nèi)出血出現(xiàn)加速頸動脈粥樣硬化斑塊進展的研究，納入14例斑塊內(nèi)出血病例為病例組與15例無斑塊內(nèi)出血且斑塊大小相當?shù)牟±秊閷φ战M，隨訪18個月，觀察兩組斑塊變化情況發(fā)現(xiàn)：病例組較對照組在管壁容積變化和富脂質(zhì)核心體積變化方面差異具有顯著性（6.8% vs 0.15%；P=0.009）、（28.4% vs 5.2%；P=0.001），可見HRMRI能準確定性斑塊內(nèi)成分的定量變化。目前，3.0T高場強磁共振技術(shù)（3.0 Tesla HR MRI）已成熟應(yīng)用于國內(nèi)大型醫(yī)院的臨床研究，其血管對比增強技術(shù)用來區(qū)分斑塊內(nèi)成分及是否存在斑塊內(nèi)出血變化，進而能夠及時發(fā)現(xiàn)斑塊穩(wěn)定與否，從之前簡單地評估血管狹窄程度逐步過渡到評價斑塊的穩(wěn)定性研究，為臨床工作中適時選擇血管內(nèi)治療提供可靠的理論依據(jù)，進而可以在一定程度上減少缺血性事件的發(fā)生。

2.3 數(shù)字減影血管造影 DSA作為診斷腦血管病的金標準[23]，能準確評估病變血管的狹窄和

閉塞程度及各級分支、評價腦血管的側(cè)支代償情況和提供腦血管的動態(tài)血流動力學(xué)信息，為能否進行血管內(nèi)治療提供可靠的依據(jù)。但由于其造價高、放射性損傷大、易引發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作、動脈夾層形成、出血、感染等并發(fā)癥，因而限制了臨床上大規(guī)模應(yīng)用，一般不作為常規(guī)或首選檢查。

2.4 計算機斷層掃描血管造影 CTA是在螺旋計算機斷層掃描的基礎(chǔ)上，持續(xù)靜脈注入造影劑，再進行薄層掃描和三維重建來顯示血管的一種無創(chuàng)成像檢查技術(shù)。CTA可從不同角度及各個方向顯示顱內(nèi)外動脈及腦血管的三維圖像，還可通過顯示增強血流及橫斷面原始圖像評估血管狹窄程度及范圍，準確率較高。CTA作為一種無創(chuàng)性血管造影檢查技術(shù)，受到臨床及患者的廣泛認可與青睞。一項基于卒中影像技術(shù)與卒中結(jié)局項目（Screening Technology and Outcomes Project in Stroke，STOP Stroke）研究顯示[24]：CTA是臨床評估急性卒中患者血管情況的重要工具。在缺血性卒中人群中，與DSA金標準相比，CTA在診斷顱內(nèi)動脈狹窄/閉塞的敏感性和特異性分別達到97.1%和99.5%，尤其是癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者中（狹窄程度在70%～99%時），其敏感性、特異性、準確性分別達到了93%、100%、98%[25]。CTA在定量測定動脈狹窄上幾乎可與DSA相媲美，而在側(cè)支代償能力及血流動力學(xué)方面也存在自身優(yōu)勢。Menonn等[26]在急性缺血性卒中患者中通過動態(tài)CTA來評估軟腦膜側(cè)支代償情況的研究顯示：全腦動態(tài)時間分辨CTA能顯現(xiàn)軟腦膜血管的供血區(qū)，并提供其他的血流動力學(xué)信息。隨著CT掃描儀在全腦容積灌注檢查技術(shù)的新發(fā)展，腦血管時間分辨四維CTA無創(chuàng)性技術(shù)能觀察研究腦血流動力學(xué)相關(guān)情況[27]。Fr lich等[28]研究發(fā)現(xiàn)：與DSA金標準相比，4D-CTA預(yù)測閉塞血管溶栓后血管再通的敏感性為100%，特異性為97.9%，而單相CTA敏感性和特異性僅達40%和87.2%，表明4D-CTA的應(yīng)用可以無創(chuàng)性區(qū)分閉塞后早期血管再通血流和側(cè)支代償血流情況。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)進步，CTA由單純的血管狹窄測定，逐步發(fā)展到評價側(cè)支代償及腦血流動力學(xué)等方面。但同時其存在局限性：如造影劑過敏、腎功能不全、放射線劑量損傷、對致密的廣泛的管壁鈣化可能會降低血管病變的準確度等。

盡早了解我國卒中患者腦動脈粥樣硬化性狹窄的分布情況，以探究其病變部位所致其發(fā)病的病理生理機制，及早為患者制訂個體化治療方案和預(yù)防舉措。影像學(xué)檢查手段如MRA、CTA、DSA均是評價顱內(nèi)外大血管病變的有效手段，均各有其優(yōu)勢與不足。優(yōu)化血管評估檢查，能進一步提高病變血管的檢出率，從而對顱內(nèi)外動脈病變的治療提供一定的理論依據(jù)。

1 Frey JL, Jahnke HK, Bulfinch EW. Difference in stroke between White, Hispanic, and Native American patients:the Barrow Neurological Institute stroke database[J]. Stroke, 1998, 29:29-33.

2 Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, et al. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population based studies:a systematic review[J].Lancet Neurol, 2009, 8:355-369.

3 Turan TN, Makki AA, Tsappidi S, et al. Risk factors associated with severity and location of intracranial arterial stenosis[J]. Stroke, 2010, 41:1636-1640.

4 Yang EY, Chambless L, Sharrett AR, et al. Carotid arterial wall-characteristics are associated with incident ischemic stroke but not cornoary heart disease in the Atherosclerosis Risk in Communities(ARIC) Study[J]. Stroke, 2012, 43:103-108.

5 李蘭晴, 鐘維章, 陳淵, 等. 急性腦梗死患者腦動脈狹窄的分布及影響因素[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志, 2012,28:1139-1141.

6 曹裕民, 張雄, 萬鑫, 等. 性別與顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄關(guān)系的研究[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2014,16:62-65.

7 Wang Y, Zhao X, Liu L, et al. Prevalence and outcomes of symptomatic intracranial large artery stenoses and occlusions in China:the Chinese Intracranial Atherosclerosis (CICAS) Study[J]. Stroke,2014, 45:663-669.

8 Lee TH, Hsu WC, Chen CJ, et al. Etiologic study of young ischemic stroke in Taiwan[J]. Stroke, 2002,33:1950-1955.

9 Siddiq F, Chaudhry SA, Vazquez G, et al. Intracranial stenosis in young patients:unique characteristics and risk factors[J]. Neuroepidemiology, 2012, 38:148-153.

10 陳波, 鄭 , 郭舜源. 青年動脈粥樣硬化性顱內(nèi)外血管狹窄的特征及危險因素分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2013,11:1851-1852.

11 Pu Y, Liu L, Wang Y, et al. Geographic and sex difference in the distribution of intracranial atherosclerosis in China[J]. Stroke, 2013, 44:2109-2114.

12 Huang HW, GuO MH, Lin RJ, et al. Prevalence and risk factors of middle cerebral artery stenosis in asymptomatic residents in Rongqi Country,Guangdong[J]. Cerebrovasc Dis, 2007, 24:111-115.13 Xue MZ, Li YJ, Gao XG, et al. Atherosclerotic stenosis of intracranial and extracranial cerebral arteries in patients with cerebral infarction and the correlative factors[J]. Zhong Hua Yi Xue Za Zhi, 2011,91:762-765.

14 Li D, Wang ML, Li SM, et al, Distribution and risk factors of steno-occlusive lesions in patients with ischemic cerebrovascular disease[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2008, 88:1158-1162.

15 孫瑄, 陶慶玲, 繆中榮, 等. 缺血性腦血管病患者顱內(nèi)外動脈狹窄分布研究[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志, 2012,9:340-342.

16 宋桂芹, 王擁軍, 董可輝, 等. 缺血性腦血管病患者腦動脈狹窄的分布[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2008,10:680-683.

17 Lau AY, Wong KS, Lev M, et al. Burden of intracranial steno-occlusive lesions on initial computed tomography angiography predicts poor outcome in patients with acute stroke[J]. Stroke, 2013,44:1310-1316.

18 高山, 黃家星, 黃一寧, 等. 顱內(nèi)大動脈狹窄的檢查方法和流行病學(xué)調(diào)查[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報, 2003,25:96-100.

19 Feldmann E, Wilterdink JL, Kosinski A, et al. The Stroke Outcomes and Neuroimaging of Intracranial Atherosclerosis (SONIA) trial[J]. Neurology, 2007,68:2099-2106.

20 Kim YS, Lim SH, Oh KW, et al. The advantage of high-resolution MRI in evaluating basilar plaques:A comparision study with MRA[J]. Atherosclerosis,2012, 224:411-416.

21 Liu Q, Huang J, Degnan AJ, et al. Comparison of high-resolution MRI with CT angiography and digital subtraction angiography for the evaluation of middle cerebral artery atherosclerotic steno-occlusive disease[J]. Int J Cardiovasc Imaging, 2013, 29:1491-1498.

22 Takaya N, Yuan C, Chu B, et al. Presence of intraplaque hemorrhage stimulates progression of carotid atherosclerotic plaques:a high-resolution magnetic resonance imaging study[J]. Circulation,2005, 111:2768-2765.

23 王金龍, 凌鋒, 李慎茂, 等. DSA在急性缺血性腦血管病介入治療中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志, 2008,17:80-84.

24 González RG, Lev MH, Goldmacher GV, et al. Improved outcome prediction using CT angiography in addition to standard ischemic stroke assessment:results from the STOP Stroke study[J].PLoS One, 2012, 7:1-6.

25 Nguyen-Huynh MN, Wintermark M, English J, et al. How accurate is CT angiography in evaluating intracranial atherosclerotic disease?[J]. Stroke, 2008,39:1184-1188.

26 Menonn BK, O'Brien B, Bivard A, et al. Assessment of leptomeningeal collaterals using dynamic CT angiography in patients with acute ischemic stroke[J].Cereb Blood Flow Metab, 2013, 33:365-371.

27 Fr?lich AM, Psychogios MN, Klotz E, et al.Angiographic reconstructions from whole brain perfusion CT for the detection of large vessel occlusion in acute stroke[J]. Stroke, 2012, 43:97-102.28 Fr?lich AM, Schrader D, Klotz E, et al. 4D CT angiography more closely defines intracranial thrombus burden than single phase CT angiography[J].AJNR Am J Neuroradiol, 2013, 34:1908-1913.

【點睛】

本文就腦動脈狹窄分布的影響因素及影像學(xué)評估手段的最新研究進展情況做了綜述，從而為卒中的防治提供理論依據(jù)。