徐安定，丁燕，李牧

1 AIS靜脈溶栓循證證據(jù)及指南推薦簡(jiǎn)介

1995年，美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）研究首次證實(shí)了AIS發(fā)病3 h內(nèi)靜脈rt-PA溶栓的有效性及安全性[5]。2009年，AIS靜脈rt-PA溶栓的時(shí)間窗擴(kuò)至4.5 h被歐洲急性卒中協(xié)作研究（European Cooperative Acute Stroke-Ⅲ，ECASS-Ⅲ）直接證實(shí)[6]。中國(guó)AIS患者發(fā)病4.5 h內(nèi)靜脈rt-PA溶栓的有效性和安全性得到AIS中國(guó)溶栓應(yīng)用及監(jiān)測(cè)研究（Thrombosis Implementation and Monitor of AIS in China，TIMS-CHINA）的證實(shí)，且標(biāo)準(zhǔn)劑量（0.9 mg/kg，最大不超過(guò)90 mg）亞組療效優(yōu)于較低劑量亞組，出血風(fēng)險(xiǎn)一致[7-8]。AIS發(fā)病6 h內(nèi)靜脈rt-PA溶栓的國(guó)際卒中研究（International Stroke Trial，IST）-3整體上為陰性研究結(jié)果[9]。

基于上述證據(jù)，國(guó)內(nèi)外指南或共識(shí)均高度推薦AIS發(fā)病4.5 h內(nèi)使用靜脈rt-PA溶栓，強(qiáng)調(diào)越早溶栓越好[10-12]。基于我國(guó)“九五”攻關(guān)項(xiàng)目的研究結(jié)果，靜脈尿激酶溶栓得到中國(guó)腦血管病指南的推薦（發(fā)病6 h內(nèi)適用）[12]，但其研究證據(jù)不被國(guó)外同行所認(rèn)可，2013年版美國(guó)急性缺血性卒中早期管理指南明確推薦尿激酶靜脈溶栓僅限于臨床研究時(shí)使用[11]。包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓在內(nèi)的血管內(nèi)治療雖可能對(duì)部分大血管閉塞患者適用，但未獲得其優(yōu)于靜脈rt-PA溶栓的證據(jù)，目前指南均推薦發(fā)病4.5 h內(nèi)適宜靜脈溶栓者應(yīng)該首選靜脈rt-PA[11-12]。2013年發(fā)表后的3項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究又進(jìn)一步證實(shí)了指南推薦的證據(jù)，因?yàn)閷?duì)大血管閉塞患者，血管內(nèi)治療并不優(yōu)于傳統(tǒng)靜脈rt-PA溶栓[13]。

2 我國(guó)AIS的靜脈溶栓及規(guī)范化干預(yù)現(xiàn)狀

雖然時(shí)間窗內(nèi)靜脈rt-PA溶栓是治療AIS最有效、最應(yīng)被推廣的方法，但因?yàn)闀r(shí)間窗限制等因素，其全球范圍的使用率都很低，美國(guó)近年報(bào)告顯示僅占所有AIS患者的2.4%～5.2%[2]。而在溶栓時(shí)間窗內(nèi)，溶栓所占比例也不高。收集2009-2010年數(shù)據(jù)的澳大利亞一項(xiàng)研究顯示，發(fā)病4.5 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的AIS患者中，僅14.7%的患者接受了溶栓[14]。而我國(guó)的情況更不容樂(lè)觀。納入我國(guó)2006年62家醫(yī)院數(shù)據(jù)的中國(guó)卒中干預(yù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)（China QUality Evaluation of Stroke care and Treatment，CHINAQUEST）研究顯示，發(fā)病3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院接受溶栓者為8.9%（91/1019），占所有AIS患者的1.9%[15]。2006年在中國(guó)7個(gè)一二線城市31家中心（80%為三級(jí)醫(yī)院）進(jìn)行的一項(xiàng)為時(shí)50 d的橫斷面前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，僅2.7%（20/754）的AIS患者接受了溶栓，其中15例為靜脈rt-PA溶栓（2.0%）[16]。納入國(guó)內(nèi)多中心2007-2008年的中國(guó)國(guó)家卒中登記（Chinese National Stroke Registry，CNSR）中，溶栓比例為1.9%（284/14 702），占發(fā)病3 h內(nèi)到達(dá)急診患者的11.3%（284/2514），其中靜脈rt-PA溶栓僅占在發(fā)病3 h內(nèi)到達(dá)急診的7.16%[17]。而同期在美國(guó)開(kāi)展“跟著指南走”的醫(yī)院中，發(fā)病2 h內(nèi)到達(dá)急診的AIS患者中，其平均靜脈rt-PA溶栓率已經(jīng)提高到70%[18]。

除總體溶栓率、特別是時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院溶栓率低之外，我國(guó)AIS溶栓還存在以下特點(diǎn)：①使用低劑量rt-PA行靜脈溶栓。七城市多中心橫斷面研究中，15例靜脈rt-PA溶栓者有13例使用了低劑量[16]；CNSR研究顯示靜脈rt-PA溶栓患者中的44%采用了低劑量[8]。②由于中國(guó)指南推薦發(fā)病6 h內(nèi)可以采用靜脈尿激酶溶栓，以及rt-PA的相對(duì)高價(jià)格，我國(guó)部分患者接受靜脈尿激酶溶栓，少數(shù)患者接受靜脈rt-PA的時(shí)間超過(guò)4.5 h。此外，在可以開(kāi)展血管內(nèi)治療的單位，存在部分適合靜脈溶栓指征的患者接受了動(dòng)脈溶栓，而且血管內(nèi)干預(yù)指征存在被盲目擴(kuò)大的現(xiàn)象。但目前缺乏全國(guó)性或多中心研究報(bào)道的具體數(shù)據(jù)。

3 阻礙AIS靜脈溶栓的因素及改進(jìn)措施

3.1 院前因素 AIS溶栓率低下最重要的原因是患者不能在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)可以開(kāi)展溶栓的醫(yī)療中心而失去溶栓機(jī)會(huì)。即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，能在溶栓時(shí)間窗內(nèi)入院的患者也僅占所有AIS的17%～20%[19]，澳大利亞的一項(xiàng)近期資料顯示只有31%的AIS患者能在發(fā)病4.5 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院[14]。綜合我國(guó)前述七城市研究、CHINA-QUEST和CNSR資料，約80%的AIS患者不能在發(fā)病3 h內(nèi)達(dá)到醫(yī)院[15-17]。

3.1.1 公眾健康教育 導(dǎo)致患者不能在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的首要原因是未能及時(shí)呼叫急救系統(tǒng)（emergency system，EMS）或未及時(shí)就診，而其主要原因?yàn)榛颊呋蚣覍賹?duì)卒中知識(shí)的匱乏，包括卒中早期表現(xiàn)以及在發(fā)生疑似卒中表現(xiàn)后應(yīng)該作出的正確反應(yīng)，尤其是當(dāng)癥狀較輕或癥狀有改善，或等待癥狀是否有所改善時(shí)[2，14，19-21]。澳大利亞一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)僅22%的患者在發(fā)現(xiàn)異常后意識(shí)到可能是卒中表現(xiàn)，而在癥狀出現(xiàn)1 h內(nèi)呼叫了EMS[22]；美國(guó)密歇根的一項(xiàng)調(diào)查顯示，只有1/3的被調(diào)查者知曉rt-PA溶栓為卒中的治療手段，只有1/6知曉溶栓時(shí)間窗[23]。我國(guó)的資料顯示，在接受調(diào)查的城市居民中，對(duì)“肢體麻木、癱瘓、語(yǔ)言障礙、口角歪斜、嚴(yán)重頭痛”這所謂5個(gè)“卒中警報(bào)征”的單一知曉率雖可達(dá)約70%，但全部知曉者比例僅為3%～16%，而表示一旦發(fā)生卒中后會(huì)立即撥打急救電話的比例則更低[24-26]，提示對(duì)AIS溶栓知識(shí)的高度匱乏。另一項(xiàng)研究顯示我國(guó)已經(jīng)發(fā)生卒中表現(xiàn)的患者中，只有1/4的患者知曉其可能需要溶栓并需要急赴醫(yī)院，約1/4的患者忽視已經(jīng)發(fā)生的表現(xiàn)，而選擇等待[27]。

此外，國(guó)外研究表明，通過(guò)非呼叫EMS來(lái)求助會(huì)導(dǎo)致相關(guān)救治時(shí)間延長(zhǎng)，而通過(guò)急救車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)患者可減少院前及入院后時(shí)間延誤，增加進(jìn)入卒中單元并實(shí)施溶栓的可能性[19-21]。美國(guó)近年采用非EMS到達(dá)醫(yī)療中心的急性卒中或亞急性卒中患者的比例依然高達(dá)50%[21]。CNSR研究資料顯示我國(guó)這一比例更高，達(dá)到80%，其中54%經(jīng)出租車(chē)、18.5%經(jīng)私家車(chē)、2.5%經(jīng)自行車(chē)或三輪車(chē)，僅18.9%采用了呼叫EMS這一模式到達(dá)急診[17]。CHINA-QUEST研究提示尋求社區(qū)醫(yī)生而不是EMS也是導(dǎo)致我國(guó)院前延誤的重要因素之一[28]。

美國(guó)、歐洲、日本等數(shù)個(gè)平行或前后自身對(duì)照研究已經(jīng)證實(shí)大眾健康教育可以顯著提高公眾對(duì)卒中早期表現(xiàn)以及發(fā)生卒中后應(yīng)采取正確措施的認(rèn)識(shí)，提高呼叫EMS電話比例，明顯減少院前延誤，提高溶栓比例，但干預(yù)措施停止后又回復(fù)到基線水平[2，21]。北京一項(xiàng)針對(duì)5萬(wàn)社區(qū)人口的研究也證實(shí)強(qiáng)化健康教育使卒中患者院前延誤時(shí)間從180 min降至79 min、3 h到院率從55.8%增加到80.4%、呼叫EMS電話者從50.4%升至60.7%[29]。

院前公眾健康教育的主要內(nèi)容包括卒中早期表現(xiàn)、發(fā)生疑似卒中應(yīng)撥打EMS電話以及早期溶栓的重要性和時(shí)間緊迫性。5個(gè)“卒中警報(bào)征”曾被推薦作為識(shí)別卒中表現(xiàn)健康教育的工具，目前已經(jīng)被以FAST評(píng)分為代表的更簡(jiǎn)單、實(shí)用、更能識(shí)別早期卒中表現(xiàn)的工具所替代，并獲得臨床研究證據(jù)的支持[11，21，30]。所謂“FAST”為口角歪斜（Face）、單側(cè)上肢平舉無(wú)力（Arm）、語(yǔ)言障礙（Speech）時(shí)，立即尋求救助（Time），當(dāng)出現(xiàn)單一或多個(gè)表現(xiàn)時(shí)需要即刻撥打EMS電話。

我國(guó)人口眾多、農(nóng)村及不發(fā)達(dá)地區(qū)廣泛，其公眾卒中健康教育任務(wù)艱巨、迫在眉睫，而常態(tài)化的要求更是增加了長(zhǎng)期堅(jiān)持的難度。應(yīng)該建立我國(guó)公眾卒中健康教育的完整體系，建議由政府部門(mén)主導(dǎo)、政府財(cái)政投入、專(zhuān)業(yè)人員組織實(shí)施，組織各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)、媒體、民間及慈善組織積極參與。特別呼吁各種媒體長(zhǎng)期開(kāi)展公益性公眾卒中健康教育廣告；醫(yī)院、卒中團(tuán)隊(duì)成員及其他醫(yī)務(wù)人員成為具體實(shí)施環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵力量，在醫(yī)院、媒體、社區(qū)舉行常態(tài)化的卒中健康教育宣講，而醫(yī)療場(chǎng)所的每一個(gè)卒中患者及其家屬都是宣講對(duì)象；長(zhǎng)期免費(fèi)發(fā)放各類(lèi)卒中健康教育資料等。

3.1.2 院前轉(zhuǎn)運(yùn) 疑似卒中患者被送往不具備溶栓能力醫(yī)院是院前延誤的另一個(gè)重要因素[2，21，30]。瑞士一項(xiàng)研究顯示20%發(fā)病3 h內(nèi)的AIS患者被送往不具備溶栓能力的醫(yī)院[31]。急救人員對(duì)卒中認(rèn)識(shí)不足、不能盡快正確識(shí)別卒中患者并將疑似卒中患者作為優(yōu)先處理對(duì)象、不了解AIS溶栓時(shí)間窗以及將患者送至未開(kāi)展溶栓的醫(yī)院是時(shí)間延誤的主要原因，而針對(duì)EMS醫(yī)務(wù)人員的卒中知識(shí)培訓(xùn)可以明顯減少因?yàn)檗D(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)致的時(shí)間延誤[2，21，30]。FAST、辛辛那提院前卒中評(píng)分、洛杉磯院前卒中評(píng)分等作為急救人員快速識(shí)別早期卒中工具的有效性得到證實(shí)[2，19-21]。美國(guó)開(kāi)展的卒中中心以及急性卒中救治醫(yī)院（Acute Stroke Ready Hospital，ASRH）的認(rèn)證工作，為EMS優(yōu)先將卒中患者送往合適的醫(yī)院提供了基礎(chǔ)，并據(jù)此給出了轉(zhuǎn)運(yùn)患者的具體推薦意見(jiàn)，而伊利諾伊州、加州更是已經(jīng)從法律或行政手段規(guī)定疑似卒中患者只能被送往卒中中心或ASRH[2，21]。

我國(guó)目前尚缺乏系統(tǒng)性針對(duì)EMS人員卒中知識(shí)培訓(xùn)的工作，也尚未開(kāi)展卒中中心或類(lèi)似ASRH的認(rèn)證制度，且不是所有醫(yī)院乃至三級(jí)醫(yī)院均開(kāi)展了AIS的溶栓。因此我國(guó)EMS將疑似卒中患者送至無(wú)條件行溶栓醫(yī)療中心的現(xiàn)象可能更為嚴(yán)重。2007年的一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，北京48家三級(jí)醫(yī)院、76家二級(jí)醫(yī)院中只有54家單位開(kāi)展了靜脈rt-PA或尿激酶溶栓[32]。CHINA-QUEST研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)到三級(jí)醫(yī)院是我國(guó)AIS患者院前延誤的另外一個(gè)因素[28]。我國(guó)的另外一個(gè)特點(diǎn)是各地區(qū)120指揮系統(tǒng)所支配的急救人員和救護(hù)車(chē)的管理體系不一致。大致分為兩大類(lèi)：一類(lèi)是全部地區(qū)醫(yī)療中心救護(hù)車(chē)統(tǒng)一由120系統(tǒng)分配，以就近原則派各醫(yī)療中心救護(hù)車(chē)和急救團(tuán)隊(duì)前往。另一種是將120指揮系統(tǒng)、車(chē)輛直接掛靠給某一家醫(yī)院，急救團(tuán)隊(duì)由掛靠醫(yī)院負(fù)責(zé)。在目前缺乏卒中中心或ASRH認(rèn)證、急救體系人員缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，在目前缺乏卒中中心或ASRH認(rèn)證、EMS人員缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，這兩大類(lèi)體系都無(wú)法有效保證將疑似卒中患者快速送到具備溶栓能力的醫(yī)療中心。

一直以來(lái)，英美法系未給與“排除合理懷疑”一個(gè)準(zhǔn)確的定義，雖然未妨礙該制度發(fā)揮著良好的效用，但是終歸不妥。如果法律不能被其本身所理解，既不能為法官所把握，更不會(huì)被大眾所接受。我國(guó)刑事訴訟原來(lái)的證明標(biāo)準(zhǔn)“案件事實(shí)清楚，證據(jù)確實(shí)、充分”，這是純粹的客觀主義證據(jù)立法，而“排除合理懷疑”是英美法系的主觀主義證明標(biāo)準(zhǔn)，這其實(shí)體現(xiàn)了我國(guó)證明標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)走向了主客觀的結(jié)合?！芭懦侠響岩伞钡墓δ芏ㄎ?，就是要從主觀方面為“證據(jù)確實(shí)充分”提供判斷依據(jù)，使之更具有操作性?！白C據(jù)確實(shí)充分”需要三個(gè)條件：

因此，建議政府機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)團(tuán)體盡快啟動(dòng)卒中中心認(rèn)證以及類(lèi)似美國(guó)的ASRH認(rèn)證項(xiàng)目，或者將卒中醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)明確納入二級(jí)及以上醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)；讓公眾和醫(yī)療EMS知曉應(yīng)將疑似卒中患者盡快、盡可能送往具有溶栓資質(zhì)的醫(yī)療單位；積極開(kāi)展針對(duì)EMS醫(yī)務(wù)人員的卒中健康教育。

3.2 院內(nèi)因素

3.2.1 院內(nèi)延誤 院內(nèi)延誤是阻礙AIS患者溶栓的重要因素，特別是針對(duì)發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)急診的患者?；颊邚牡竭_(dá)急診至開(kāi)始靜脈rt-PA的時(shí)間（door to needle time，DNT）是評(píng)價(jià)院內(nèi)時(shí)間延誤的指標(biāo)，其中涉及入院后對(duì)患者進(jìn)行緊急處理的多個(gè)部門(mén)、多個(gè)環(huán)節(jié)。院內(nèi)延誤雖然不可避免，但是未經(jīng)流程干預(yù)的DNT一般遠(yuǎn)超過(guò)60 min，如我國(guó)七城市研究資料顯示其平均DNT高達(dá)167 min[16]，CNSR研究平均DNT為115 min，DNT＜60 min的比例不到10%，與美國(guó)、加拿大同期指標(biāo)相比差距巨大[17]。DNT的延長(zhǎng)，使得一些可以在時(shí)間窗內(nèi)溶栓的患者失去溶栓機(jī)會(huì)。

導(dǎo)致DNT延長(zhǎng)的主要原因包括[2，14，21，31]：①急診不能對(duì)患者進(jìn)行快速正確評(píng)估及簡(jiǎn)易干預(yù)，對(duì)于卒中癥狀、卒中治療及卒中溶栓時(shí)間依賴(lài)性認(rèn)識(shí)不足；②不健全的急性卒中管理系統(tǒng)，如缺乏隨時(shí)準(zhǔn)備的急性卒中團(tuán)隊(duì)、缺乏適合溶栓患者緊急神經(jīng)影像學(xué)及必要檢驗(yàn)的臨床路徑等多個(gè)方面；③不必要的多模式影像學(xué)檢查；④卒中團(tuán)隊(duì)醫(yī)生對(duì)實(shí)施溶栓的不確定性等。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)指出的是，靜脈rt-PA溶栓獲益的證據(jù)是來(lái)自于基于臨床和計(jì)算機(jī)斷層掃描篩選患者的研究，而多模式影像學(xué)檢查會(huì)使DNT明顯延長(zhǎng)[33]，現(xiàn)有指南均明確推薦多模式影像學(xué)檢查不應(yīng)導(dǎo)致院內(nèi)延誤時(shí)間的延長(zhǎng)[10-12，21]。

英美等發(fā)達(dá)國(guó)家靜脈rt-PA溶栓無(wú)需知情同意，而我國(guó)由于國(guó)情不同，溶栓需要簽署書(shū)面知情同意書(shū)。由于患者及家屬對(duì)卒中及溶栓知識(shí)相對(duì)欠缺，加上對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不信任，目前醫(yī)患矛盾突出，容易使知情談話失敗或簽署時(shí)間明顯后延，導(dǎo)致具有溶栓適應(yīng)證患者溶栓率的進(jìn)一步下降和DNT的延長(zhǎng)。CNSR研究顯示從獲得影像學(xué)檢查結(jié)果至開(kāi)始使用溶栓藥的平均時(shí)間為85 min，較同期歐美國(guó)家多出30～60 min，是我國(guó)目前DNT較歐美國(guó)家明顯延長(zhǎng)的主要原因[17]。

歐美國(guó)家縮短DNT的主要方法大致可以分成以下幾個(gè)主要方面[2，21，34-36]：①對(duì)EMS/急診醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行卒中識(shí)別及正確干預(yù)的培訓(xùn)。②組建院內(nèi)卒中團(tuán)隊(duì)。③簡(jiǎn)化和優(yōu)化干預(yù)流程：由院前EMS直接激活醫(yī)療中心卒中團(tuán)隊(duì)、拋開(kāi)急診科而直接將疑似卒中患者送往影像學(xué)檢查；將靜脈溶栓戰(zhàn)場(chǎng)直接前移到影像中心或急診科；2013年美國(guó)急性缺血性卒中早期管理指南為簡(jiǎn)化溶栓流程提供了理論支持，它明確指出溶栓前必須獲得的輔助檢查指標(biāo)只有急診血糖、末梢血氧飽和度和計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）/磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃結(jié)果的解讀（不是書(shū)面報(bào)告），強(qiáng)調(diào)“雖然最好能在靜脈溶栓前獲得血常規(guī)、血電解質(zhì)、腎功能、凝血功能、心肌缺血血液學(xué)指標(biāo)及心電圖檢查結(jié)果，但不能因?yàn)榈却@些結(jié)果而延誤溶栓，除非臨床考慮出血性疾病或血小板減少、患者正在接受肝素、華法林及其他抗凝藥物治療”。④以核心指標(biāo)的目標(biāo)管理為重心，建立相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)體系。其中3個(gè)關(guān)鍵的時(shí)間指標(biāo)為：患者到達(dá)急診至卒中團(tuán)隊(duì)醫(yī)生接診患者時(shí)間＜15 min；患者到達(dá)急診至獲得影像結(jié)果時(shí)間＜45 min；DNT＜60 min。

3.2.2 阻礙時(shí)間窗內(nèi)AIS患者溶栓的因素 根據(jù)歐美發(fā)達(dá)國(guó)家研究，時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院而未實(shí)施溶栓的原因主要為：年齡＞80歲；輕型卒中或溶栓前癥狀快速好轉(zhuǎn)；醫(yī)生認(rèn)為有溶栓禁忌證［包括美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）＞25分，CT大面積腦梗死征象或顯示低密度灶等］。我國(guó)七城市研究資料顯示未進(jìn)行溶栓的原因如下：年齡（＞80歲或＜18歲）（28.9%）、卒中癥狀太輕（24.0%）、病情迅速恢復(fù)（16.5%）、CT影像已有病灶（15.7%）、時(shí)間＞3 h（15.7%）、卒中癥狀太重（7.4%）等因素，而患者/家屬主觀拒絕占了18.2%[16]。暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院?jiǎn)沃行难芯抠Y料顯示，最重要的因素為NIHSS＜5分或溶栓前癥狀快速好轉(zhuǎn)（44/60，73%），其次為患者/家屬主觀拒絕，約為20%[37]。此外，國(guó)內(nèi)的一些研究中心認(rèn)為以心房顫動(dòng)為代表的心源性卒中不適宜溶栓，但缺乏因此而未溶栓的具體數(shù)據(jù)。

事實(shí)上，基于現(xiàn)有證據(jù)，美國(guó)最新指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)對(duì)以下患者給出了明確積極開(kāi)展靜脈rt-PA溶栓的推薦：年齡＞80歲（發(fā)病3 h內(nèi)）；以心房顫動(dòng)為代表的心源性卒中；輕型卒中和溶栓前癥狀快速好轉(zhuǎn)；發(fā)病時(shí)口服抗凝劑，但國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normal ratio，INR）＜1.7[10-11]。美國(guó)指南明確指出CT上低密度灶超過(guò)大腦中動(dòng)脈區(qū)域1/3是溶栓禁忌，而其他早期腦梗死影像學(xué)表現(xiàn)的患者和重

癥患者溶栓依然獲益[11]。

2010年我國(guó)衛(wèi)生部正式發(fā)表了單病種質(zhì)量管理手冊(cè)，將發(fā)病3 h內(nèi)到院AIS患者的靜脈rt-PA溶栓率作為首要指標(biāo)，采用了上述3個(gè)關(guān)鍵時(shí)間指標(biāo)的前兩個(gè)[38]。按照這一管理要求，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院自2010年3月開(kāi)始實(shí)施關(guān)鍵醫(yī)療指標(biāo)監(jiān)控，截止至2012年2月，將2 h內(nèi)靜脈rt-PA溶栓率由28.6%升至50%（19/38），3.5 h內(nèi)到院溶栓率也有所升高，達(dá)到36.2%（34/94）[37]。2011年衛(wèi)生部卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心成立，隨后成立了各省級(jí)的卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心，全國(guó)建立526家哨點(diǎn)醫(yī)院。全國(guó)許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度地開(kāi)展了腦梗死單病種質(zhì)控以及卒中醫(yī)療質(zhì)控的相應(yīng)工作，但尚未見(jiàn)相關(guān)成效的具體報(bào)道。

鑒于減少院內(nèi)延誤、提高時(shí)間窗內(nèi)到院患者靜脈rt-PA溶栓率是目前各醫(yī)療中心所能做到、應(yīng)該盡力做到的工作，各醫(yī)療中心應(yīng)參照國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，盡量縮短DNT，提高時(shí)間窗內(nèi)到院患者的溶栓率。結(jié)合我國(guó)特點(diǎn)，應(yīng)積極開(kāi)展針對(duì)輕型卒中、溶栓前快速好轉(zhuǎn)、以心房顫動(dòng)為代表的心源性卒中的溶栓；建立標(biāo)準(zhǔn)化、通俗化、科學(xué)化的知情談話同意操作規(guī)程，提高知情談話同意率；嚴(yán)格掌握血管內(nèi)治療適應(yīng)證，避免用血管內(nèi)治療代替靜脈rt-PA溶栓，優(yōu)先推薦靜脈rt-PA而不是尿激酶溶栓；采用美國(guó)指南推薦的簡(jiǎn)化的溶栓流程，結(jié)合各自醫(yī)院特點(diǎn)建立適合的綠色通道；盡量提前激活卒中團(tuán)隊(duì)和急診CT，將溶栓戰(zhàn)場(chǎng)前移到急診或急診影像檢查室；實(shí)施關(guān)鍵指標(biāo)目標(biāo)管理和持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)等。

綜上所述，與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家相比，靜脈溶栓治療AIS在中國(guó)應(yīng)用明顯低下，時(shí)間窗內(nèi)的應(yīng)用則差距更大，同時(shí)存在更長(zhǎng)的院前和院內(nèi)延誤。國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)顯示，采取針對(duì)性措施，上述指標(biāo)均可得到明顯改善，改善患者的預(yù)后。需要進(jìn)一步的調(diào)查研究，獲得我國(guó)目前更為全面的現(xiàn)狀，了解存在問(wèn)題的環(huán)節(jié)，提出解決方案。應(yīng)形成廣泛共識(shí)，全面推廣已經(jīng)獲得的國(guó)內(nèi)外優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，有計(jì)劃有系統(tǒng)地改善我國(guó)缺血性卒中早期靜脈溶栓的醫(yī)療質(zhì)量。已經(jīng)啟動(dòng)的國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“腦血管病急性期診療技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)技術(shù)研究”（2011BAI08B02）已經(jīng)全面開(kāi)始，應(yīng)用管理流程再造理論“腦卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目：缺血性卒中急性期溶栓治療改進(jìn)體系的建立”的子課題即將開(kāi)始。兩項(xiàng)課題的實(shí)施將極大地促進(jìn)中國(guó)AIS靜脈溶栓的規(guī)范化開(kāi)展，提高醫(yī)療質(zhì)量。

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【點(diǎn)睛】

分析我國(guó)急性缺血性卒中當(dāng)前靜脈溶栓現(xiàn)狀、阻礙因素，并提出相應(yīng)的改進(jìn)策略。