龔 偉 黃應(yīng)龍 蘇秉忠 姜 泊

結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的臨床病理特征

龔 偉1黃應(yīng)龍2蘇秉忠2姜 泊1

目的探討結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）的臨床病理特征。方法回顧性分析2000年至2007年在南方醫(yī)院內(nèi)鏡中心檢查并治療的LST患者資料。記錄患者的人口學(xué)特征及內(nèi)鏡下LST的臨床病理特征，以及腫瘤切除方法等，對(duì)LST的臨床病理特征進(jìn)行分析。結(jié)果109例患者中發(fā)現(xiàn)LST 111例，其中89例（80%）為顆粒型LST（LST-G），22例（20%）為非顆粒型LST（LST-NG）；LST-NG的平均大小明顯大于LST-G[（23.9±8.8）mm vs（34.4±18.2）mm，P=0.009]，且惡性腫瘤的發(fā)生比例也明顯高于LST-G（P=0.011）；LST-G主要位于直腸（63%），而LST-NG則主要位于右半結(jié)腸（54%）（P<0.001）；兩種類型LST的主要腺管開口分型存在很大差異，LST-G以Ⅳ型為主（62%），而LST-NG以ⅢL和Ⅴ型為主[ⅢL54%（12/22），Ⅴ36%（8/22）]。結(jié)論LST是一種具有特殊臨床病理特征的非隆起型腫瘤病變，顆粒型和非顆粒型LST在臨床病理特征上存在著很大的差異。

側(cè)向發(fā)育型腫瘤；臨床病理；腺管開口分型

近年來，隨著染色放大內(nèi)鏡的應(yīng)用，臨床上越來越多的側(cè)向發(fā)育型腫瘤（laterally spreading tumors, LSTs）被發(fā)現(xiàn)，而有關(guān)LST的的臨床及病理特征也越來越受到重視，本研究對(duì)不同類型LST進(jìn)行比較研究，為臨床對(duì)該類腫瘤的診斷和治療提供依據(jù)。

資料和方法

一、臨床資料

回顧性收集廣州南方醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心2000～2009年經(jīng)內(nèi)鏡診斷的所有LST患者資料?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：接受完整全結(jié)腸鏡檢查；排除家族性腺瘤性息肉病、炎癥性腸病患者。共有109例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，111個(gè)LST接受了內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)治療。

二、方法

1.內(nèi)鏡黏膜切除技術(shù)

所有患者的內(nèi)鏡操作由一位有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。所用內(nèi)鏡為奧林巴斯CF-240Z或富士能EC-590放大內(nèi)鏡。染色劑選用0.4%靛胭脂。根據(jù)Kudo對(duì)腺管開口的系統(tǒng)分型，腺管開口為Ⅲs、ⅢL、Ⅳ及Ⅴ型被認(rèn)為是腫瘤性病變[1]。

病變經(jīng)染色放大內(nèi)鏡仔細(xì)觀察后，行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)切除病變。根據(jù)病變大小選擇完整切除或分次切除。黏膜下注射生理鹽水抬舉征陽性，行黏膜切除術(shù)切除，黏膜切除后，用0.4%淀胭脂噴灑于切除病變部位，觀察有無殘留病變組織，以便進(jìn)一步切除。下列病變不采用黏膜切除術(shù)治療：①Pit分型為VN型；②黏膜下注射抬舉征陰性；③病變所在部位內(nèi)鏡無法切除。

如果病變屬于以上任一種類型，或者病變不完整切除，同時(shí)術(shù)后病理檢查提示切除邊緣有腫瘤細(xì)胞，此患者需進(jìn)一步外科手術(shù)治療。

2.組織病理學(xué)

切除標(biāo)本被回收并立即浸泡于10%福爾馬林溶液中，然后進(jìn)行蘇木紫和伊紅染色。一名專業(yè)胃腸病理學(xué)專家對(duì)切除組織進(jìn)行病理檢查。根據(jù)維也納病理分型把異型增生分為低級(jí)別瘤變和高級(jí)別瘤變[2]。高級(jí)別瘤變包括高級(jí)別腺瘤或異形增生，原位癌，可疑浸潤性癌及黏膜內(nèi)癌。癌被認(rèn)為是腫瘤細(xì)胞浸潤至或超出黏膜下層。根據(jù)浸潤深度，黏膜下浸潤程度分為三級(jí)，sm1（黏膜下層的上1/3），sm2（黏膜下層的中1/3），sm3（黏膜下層的下1/3）[3]。完整切除是指切除標(biāo)本在橫向和縱向切緣病理均證實(shí)無殘留腫瘤組織。由于分次切除病變橫向切緣無法判斷完整切除，因此對(duì)于此類病例在隨訪時(shí)均按照切緣陽性去隨訪。

三、統(tǒng)計(jì)分析

兩組均數(shù)及率的比較分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以x±s表示，卡方檢驗(yàn)及Fisher確切概率法。LST的大小與選擇的切除方式間的關(guān)系采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包完成。

結(jié)果

一、LST的臨床病理特征

109位患者中共發(fā)現(xiàn)LST 111個(gè)，其中89個(gè)為顆粒型（LST-G）（圖1），22個(gè)非顆粒型（LST-NG）（圖2）。所有患者特征見表1，LST的內(nèi)鏡下特征見表2。非顆粒型LST的平均大小小于顆粒型LST（P =0.009）。兩者在組織病理學(xué)上也存在很大差異（P =0.011）。非顆粒型LST惡性偏多，且多位于右半結(jié)腸，而顆粒型多見于直腸（P<0.01）。在兩種類型LST，主要的Pit分型也存在著明顯差異（P< 0.001）。Ⅳ型多見于顆粒型LST，而ⅢL和Ⅴ型多見于非顆粒型LST。顆粒型LST多通過完整黏膜切除術(shù)切除以及外科手術(shù)切除，而非顆粒型主要通過分次黏膜切除術(shù)切除（P=0.001）。

表1 LST患者特征（n=109）

圖1 顆粒型LST

圖2 非顆粒型LST

所有111 LST經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或外科手術(shù)切除。103個(gè)病變經(jīng)EMR切除，12個(gè)病變經(jīng)外科手術(shù)治療，其中4個(gè)病變由于EMR不完整切除后再次行外科手術(shù)。病變大小與切除方法及病理的關(guān)系見表2。切除方法的選擇主要取決于LST的大?。≒<0.001）。一次完整切除主要用于病變大小在10～19 mm。大小20～29 mm和超過30 mm的病變中，有41%和85%是通過分次黏膜切除術(shù)切除。

EMR切除病變的大小和外科手術(shù)切除病變大小沒有明顯差別。Spearman相關(guān)分析表明LST的大小和病理之間有顯著相關(guān)性（r=0.258，P= 0.006）。在所有病變中，大小在30～39 mm的病變惡性腫瘤比例最高，檢出率為16%，其中12%的病變浸潤至固有肌層。

表2 111例LST特征[n（%）]

二、EMR或外科手術(shù)切除病變特征

在EMR切除的103例病變中，顆粒型和平坦型分別占83%（85/103）和17%（18/103）。組織病理學(xué)提示100例為腺瘤，其中67例低級(jí)別瘤變，33例高級(jí)別瘤變。另3例為黏膜下癌。12例外科手術(shù)切除病例特征見表3。

表3 腫瘤大小與切除方法及病理的關(guān)系

在12例病變中，4例經(jīng)EMR切除后病理提示切緣陽性（3例黏膜內(nèi)癌，1例黏膜下癌）。這4例病變經(jīng)外科切除病理證實(shí)2例無腫瘤組織，1例黏膜內(nèi)癌，另1例為黏膜下癌（sm2）。另外8例外科切除病例均是EMR不能完成的病例。2例Pit分型為ⅤI型病例經(jīng)黏膜下注射后抬舉征陰性，5例Pit分型為ⅤN型。另一例位于乙狀結(jié)腸皺襞后方，內(nèi)鏡下切除困難經(jīng)外科手術(shù)切除病理證實(shí)是絨毛管狀腺瘤。Pit分型為ⅤN型的5例病變經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)均為惡性腫瘤，2例浸潤至黏膜下層，3例浸潤至固有肌層。2例Pit分型為ⅤI型病例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為黏膜下癌（sm2），詳見表4。

表4 外科手術(shù)切除12例腫瘤特征

三、Pit分型和病理

Pit分型為ⅢL、Ⅲs和Ⅳ型病例中除1例Ⅳ型為黏膜下癌（sm1）之外，所有病例均為非浸潤性病變。14例病變Pit分型為Ⅴ型，其中9例為ⅤI型，5例為ⅤN型。ⅤI型病例中，4例高級(jí)別瘤變，4例黏膜下癌，1例固有肌層癌。這其中6例抬舉征陽性，并經(jīng)EMR完整切除，也無淋巴結(jié)受累。所有ⅤN型病變均為惡性腫瘤，且抬舉征均為陰性。

討論

本研究結(jié)果提示，顆粒型和非顆粒型LST的臨床病理特征存在顯著差別。非顆粒型LST常位于右半結(jié)腸且體積偏小，與顆粒型LST相比存在高度惡性潛能。這些結(jié)論與先前的研究結(jié)果一致[4-8]。LST的Pit分型有四種類型，ⅢL，Ⅲs，Ⅳ和Ⅴ型。我們結(jié)果表明Ⅳ型是顆粒型LST的主要Pit分型，而ⅢL和Ⅴ型多見于非顆粒型LST。此結(jié)果進(jìn)一步證明兩種類型的LST腺管開口分型確實(shí)存在不同，與Kudo對(duì)LST的Pit分型一致[9]。以往的研究報(bào)道Ⅴ型Pit分型提示有黏膜下浸潤，其敏感性只有50%[10]。Ⅴ型Pit分型被分為兩種亞型，即ⅤI和ⅤN型。最近，Hiroyuki Kanao和Tomoko Onishi分析研究ⅤI型Pit和腫瘤浸潤深度的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)ⅤI型Pit主要出現(xiàn)在異型增生病變和黏膜下浸潤深度小于1 000 μm的惡性腫瘤病變[11-12]。

在我們的研究中，Pit為ⅤN型的病變發(fā)生黏膜下浸潤的幾率遠(yuǎn)高于Pit為ⅤI型的病變。Pit為ⅤI型的9例病變中6例經(jīng)EMR完整切除，且這些病例均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)受累。Kazuaki Kitajima的研究表明無蒂結(jié)直腸癌如果黏膜下浸潤深度小于1 000 μm，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0%[13]。以前的研究曾報(bào)道黏膜下癌有10%的淋巴轉(zhuǎn)移率，但進(jìn)一步的研究表明這部分淋巴轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在浸潤至黏膜下層深層的腫瘤病變[14-15]。因此EMR被認(rèn)為是治療黏膜下層淺層浸潤病變的有效方法。

然而幾乎所有Pit為ⅤN型的病變病理提示浸潤深度達(dá)到或超出黏膜下層深層。以前的研究也表明根據(jù)ⅤN型Pit判斷大面積黏膜下浸潤的準(zhǔn)確度達(dá)97%[13,16]。

在本研究中，5例Pit為ⅤN型的病變病理結(jié)果均提示惡性腫瘤，其中3例為固有肌層癌，2例為黏膜下癌，且黏膜下注射抬舉征均為陰性。本組患者Pit分型為Ⅴ型的病例雖然較少，但筆者仍明確提出許多Pit為ⅤI型的LST是可以在內(nèi)鏡下完整切除的，而Pit為ⅤN型LST是外科手術(shù)的指針。我們的研究表明大于30 mm的LST主要通過分次黏膜切除術(shù)切除，這一結(jié)果與以往研究報(bào)道病變內(nèi)鏡切除方法的選擇取決于病變的大小這一結(jié)論一致。此外，我們發(fā)現(xiàn)30 mm以上的LST，在所有病變中惡變率最高，達(dá)16%，其中12%浸潤至固有肌層。Uraoka等報(bào)道大于20 mm的平坦型LST和顆粒型有大結(jié)節(jié)（>10 mm）的LST是黏膜下浸潤的危險(xiǎn)因素[4]。我們的研究結(jié)果表明10例>20 mm的平坦型LST中，5例為惡性腫瘤，而12例<20 mm的非顆粒型LST中，僅有1例惡性腫瘤，這與以上結(jié)論相似。但我們未能發(fā)現(xiàn)顆粒型有大結(jié)節(jié)（>10 mm）的LST與黏膜下浸潤的顯著相關(guān)性。原因可能為我們的顆粒型有大結(jié)節(jié)的LST病例較少有關(guān)，僅有3例。

總之，LST是一種具有特殊臨床病理特征的非隆起型腫瘤病變，其典型的臨床病理特征可為其進(jìn)一步的治療方案選擇提供依據(jù)。大多數(shù)LST，包括部分Pit為ⅤI型的LST可在內(nèi)鏡下完整切除。

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Clinicopathologic features of colorectal laterally spreading tumors

GONG Wei1,HUANG Ying-long2,SU Bing-zhong2,JIANG Bo1.1)Department of Gastroenterology,Nanfang Hospital,Southern Medical University, Guangzhou 510515;2)Department of Gastroenterology,Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,Huhhot,010050

Subject To analyze the clinicopathologic features of laterally spreading tumors(LSTs).Patients and methods The data of all patients with LSTs who underwent total colonoscopy between August 2000 and June 2007 were analyzed retrospectively.The characteristics of patients，the clinicopathologic features of LSTs,and tumor resection method were documented,and the clinicopathologic features of LSTs were analyzed.Results A total of 111 LSTs were diagnosed in 109 patients,including 89(80%)laterally spreading tumor granular(LST-G)type and 22(20%)laterally spreading tumor non-granular(LST-NG)type.The mean size of LST-NG type was smaller than that of LST-G type[(23.9±8.8)mm vs.(34.4±18.2)mm,P=0.009]. A significant difference in histopathological findings was observed between LST-NG type and LST-G type(P =0.011).LST-NG type was more often associated with malignancy and mainly located in the right-sided colon as compared with LST-G type which was more commonly diagnosed in the rectum(P<0.01).There was a significant difference in the dominant pit pattern between LST-G type and LST-NG type(P<0.001). TypeⅣpit pattern(62%)was the main crypt pattern in LST-G type;whereas typeⅢL(50%)and type V pit pattern(36%)were predominant crypt patterns in LST-NG type.Conclusions There was a significant difference in the clinicopathologic features between LST-G type and LST-NG type.

Laterally spreading tumors;Clinicopathology;Pit pattern

2014-06-26）

（本文編輯：李釗）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.04.006

1 510515南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科；

2 010050內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

黃應(yīng)龍，E-mail：hylmr@163.com