辛芳芳 陳靖靖 王扣英 丁美紅 張 星 張 鳳 王素珍

1.江蘇省泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，江蘇泰州 225300；2.江蘇省泰州市人民醫(yī)院護(hù)理部，江蘇泰州 225499

隨著護(hù)理工作模式從單一的疾病護(hù)理逐步轉(zhuǎn)向 多元化健康服務(wù)，人們對護(hù)理人才提出了更高的要求，護(hù)理工作者不僅要有扎實(shí)的專業(yè)知識和熟練的操作技能，更要具有較高的人際交往和溝通能力[1]。然而目前我國醫(yī)院護(hù)患溝通的情況并不樂觀，據(jù)調(diào)查85.3%的護(hù)患沖突是由于溝通不良或溝通障礙導(dǎo)致的[2]。 針對這一現(xiàn)狀，近幾年來，高職院校都相繼開設(shè)護(hù)理人文課程，多聚焦于對溝通內(nèi)容的講解，實(shí)踐操作應(yīng)用能力不強(qiáng)。探討不同的教育途徑以提高高職護(hù)生溝通能力對教育工作者提出挑戰(zhàn)。結(jié)合高職學(xué)生的學(xué)習(xí)心理和社會需求，將以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）與任務(wù)驅(qū)動法運(yùn)用在提高護(hù)生的溝通能力的實(shí)踐訓(xùn)練中，取得較好的教學(xué)效果。 應(yīng)用量化式的調(diào)查問卷，對常規(guī)人文教育教學(xué)模式和基于常規(guī)模式下的溝通項(xiàng)目實(shí)施培養(yǎng)教育模式進(jìn)行比較，對PBL與任務(wù)驅(qū)動法在護(hù)理教學(xué)中的教學(xué)效果進(jìn)行評估。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2011 年3～7 月江蘇省泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院2010 級護(hù)理系126 名學(xué)生為研究對象，依據(jù)學(xué)號采用等距隨機(jī)抽樣方法將學(xué)生分為兩組，每組各63 名，分別采用常規(guī)教育教學(xué)模式（對照組）和PBL+任務(wù)驅(qū)動法（實(shí)驗(yàn)組）進(jìn)行為期4 個月的《護(hù)患溝通》的課程教授，研究實(shí)施前對兩組學(xué)生的性別、年齡、既往學(xué)習(xí)成績進(jìn)行評估，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

按照教學(xué)要求，授課總學(xué)時為20 個學(xué)時，教學(xué)老師由兩位副教授擔(dān)任。對照組護(hù)生采用常規(guī)教育教學(xué)模式進(jìn)行人際溝通能力培養(yǎng)，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生則在常規(guī)教育教學(xué)模式的基礎(chǔ)上采用PBL 教學(xué)模式，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，設(shè)計(jì)在某一臨床情景下溝通的主要信息內(nèi)容，涉及的專業(yè)知識與技能，常用的溝通技巧，常見的溝通障礙與應(yīng)對，患者常見的心理狀態(tài)與應(yīng)對，同時增設(shè)額外溝通項(xiàng)目的實(shí)訓(xùn)培養(yǎng)，為學(xué)生提供體驗(yàn)實(shí)踐和感悟問題的情境，圍繞任務(wù)展開學(xué)習(xí)，以任務(wù)的完成結(jié)果檢驗(yàn)和總結(jié)學(xué)習(xí)過程等，改變學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，使學(xué)生主動建構(gòu)探究、實(shí)踐、思考、運(yùn)用、解決、高智慧的學(xué)習(xí)體系。

1.3 評價方法

采用心理工具量化式的調(diào)查問卷從5 個維度對學(xué)生的溝通能力進(jìn)行評估，分別應(yīng)用溝通能力調(diào)查問卷、傾聽能力調(diào)查問卷、識別面部表情問卷、識別肢體語言問卷、識別聲音聲調(diào)問卷[3]，在教學(xué)前對學(xué)生人際交往情況、語言溝通能力和非語言溝通能力進(jìn)行前測，掌握學(xué)生人際交往困擾所在及溝通能力情況。 根據(jù)調(diào)查情況，及時調(diào)整教學(xué)內(nèi)容。 在學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)下臨床前，再次使用調(diào)查表評價教學(xué)內(nèi)容接受程度，比較兩組學(xué)生教學(xué)前后及兩組間的教學(xué)效果的差異。在學(xué)生實(shí)習(xí)后3、5、10 個月分別采用由護(hù)理部組織發(fā)放醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)計(jì)的 《患者對新護(hù)士護(hù)理服務(wù)評價調(diào)查表》以1∶20 比例，即1 個學(xué)生20 份滿意度調(diào)查問卷，對患者滿意度進(jìn)行調(diào)查，并對研究組護(hù)士導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛（投訴）例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3.1 溝通能力調(diào)查問卷 問卷共50 個條目， 被調(diào)查者回答“是”與“否”，分別計(jì)2、1 分，將分?jǐn)?shù)相加，即得出反映溝通能力的總分?jǐn)?shù)：≥80 分為善于溝通；60～79 分為具有一定的溝通能力；< 60 分為溝通能力較差。

1.3.2 傾聽能力調(diào)查問卷 問卷共30 個條目， 依據(jù)認(rèn)可程度分為1、2、3、4 四個等級，均為正向計(jì)分題目，分?jǐn)?shù)總和反映傾聽能力的不同，≥80 分：傾聽能力良好；< 80 分：傾聽能力差，缺乏耐性。

1.3.3 識別面部表情問卷 問卷共50 個條目，被調(diào)查者回答“是”與“否”，分別計(jì)2、1 分，將分?jǐn)?shù)相加，即得出反映面部表情識別能力的總分?jǐn)?shù)，≥80 分：被調(diào)查者對面部表情額理解力較強(qiáng)，能較恰當(dāng)?shù)貙⒚娌勘砬檫\(yùn)用與人際溝通；60～79 分：對面部表情也有一定的理解能力，但是還應(yīng)當(dāng)注意面部表情表達(dá)的細(xì)節(jié)；< 60 分：對面部表情的理解和正確運(yùn)用能力還有很大的提高空間。

1.3.4 識別肢體語言問卷 問卷共50 個條目，被調(diào)查者回答“是”與“否”，分別計(jì)2、1 分，將分?jǐn)?shù)相加，即得出反映肢體語言識別能力的總分?jǐn)?shù)，≥80 分：對肢體語言有比較強(qiáng)的理解力，能較恰當(dāng)將肢體語言運(yùn)用于人際溝通；60～79 分：對肢體語言也有一定的理解力，但是還應(yīng)當(dāng)注意肢體語言表達(dá)的細(xì)節(jié)與技巧；< 60 分：對肢體語言的理解能力還有很大的提高，如何正確運(yùn)用肢體語言與他人溝通也有待于進(jìn)一步研究和提高；1.3.5 識別聲音聲調(diào)問卷 問卷共35 個條目，被調(diào)查者回答“是”與“否”，其中有三個條目為正向積分，“是”者計(jì)3 分；另32 個條目為負(fù)向積分，回答“否”者計(jì)3分，得分越高，說明自己對聲音密碼的理解能力和運(yùn)用能力就越強(qiáng)，>89 分：對聲音密碼有比較強(qiáng)的理解力，能夠達(dá)到交際的目的；73～89 分：對聲音密碼有一定的理解力；≤72 分：還需要深入研究一些理論知識，并且要在實(shí)踐中仔細(xì)研究聲音密碼，向他人學(xué)習(xí)語言藝術(shù)，努力提高自己對聲音的密碼的理解力，最終提高自己的溝通能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Epidata 3.1 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

實(shí)驗(yàn)組63 名學(xué)生，其中男9 名，女54 名；平均年齡（20.23±1.41）歲。 對照組63 名學(xué)生，其中，男7 名，女56 名；平均年齡（20.59±1.34）歲。兩組學(xué)生年齡、性別保持均衡；實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生平時成績分別為（85.54±5.73）分和（84.79±5.66）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 0.74，P = 0.461）。 調(diào)查前隨機(jī)篩選10 名學(xué)生進(jìn)行預(yù)調(diào)查，通過調(diào)查結(jié)果評價調(diào)查問卷的內(nèi)容效度為0.781，信度為0.734。 最終學(xué)生調(diào)查問卷126 份，回收有效問卷126 份，有效回收率為100.00%；患者滿意度調(diào)查問卷共發(fā)放2 520 份，回收有效問卷2 476 份，有效回收率為98.25%。

2.2 溝通能力各維度評分結(jié)果

對實(shí)驗(yàn)組和對照組的溝通能力調(diào)查結(jié)果顯示，兩組學(xué)生教學(xué)前的溝通能力，傾聽能力、識別面部表情能力、識別肢體語言能力和識別聲音聲調(diào)能力間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對教學(xué)后兩組間各維度的差異進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)組溝通能力（t = 9.01，P < 0.01）、傾聽能力（t = 8.17，P < 0.01）、識別面部表情能力（t = 10.42，P < 0.01）、識別肢體語言能力（t = 3.89，P < 0.01）和識別聲音聲調(diào)能力（t = 8.82，P < 0.01）均優(yōu)于對照組。 見表1。

表1 兩組學(xué)生溝通能力各維度評分結(jié)果比較（分，±s）

表1 兩組學(xué)生溝通能力各維度評分結(jié)果比較（分，±s）

注：與實(shí)驗(yàn)組教學(xué)后比較，aP < 0.01

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2.3 兩組學(xué)生溝通能力改善情況

比較兩組學(xué)生教學(xué)前后溝通能力改善情況，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組溝通能力（t = 21.87，P < 0.01）、傾聽能力（t = 18.36，P < 0.01）、識別面部表情能力（t = 24.92，P < 0.01）、識別肢體語言能力（t = 9.91，P < 0.01）和識別聲音聲調(diào)能力（t = 23.94，P < 0.01）改善程度均優(yōu)于對照組。 見表2。

表2 兩組學(xué)生溝通能力改善情況比較（分，±s）

表2 兩組學(xué)生溝通能力改善情況比較（分，±s）

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2.4 兩組學(xué)生患者滿意度調(diào)查結(jié)果

兩組教學(xué)結(jié)束后、臨床實(shí)習(xí)3、6、12 個月的患者滿意度統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組不同時間點(diǎn)的患者滿意度均高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.01）。見表3。

2.5 兩組學(xué)生人均醫(yī)療糾紛（投訴）發(fā)生次數(shù)比較

比較兩組學(xué)生不同時間點(diǎn)人均醫(yī)療糾紛（投訴）發(fā)生次數(shù)，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組人均醫(yī)療糾紛（投訴）發(fā)生次數(shù)均少于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表4。

表3 兩組學(xué)生的患者滿意度評分比較（分，±s）

表3 兩組學(xué)生的患者滿意度評分比較（分，±s）

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表4 兩組學(xué)生人均醫(yī)療糾紛（投訴）發(fā)生次數(shù)比較（次，±s）

表4 兩組學(xué)生人均醫(yī)療糾紛（投訴）發(fā)生次數(shù)比較（次，±s）

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3 討論

3.1 護(hù)患溝通教育的重要性

良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系與醫(yī)護(hù)患溝通是增強(qiáng)患者依從性，增加患者配合度和舒適度的關(guān)鍵，也是減少醫(yī)療糾紛的有效措施[2,4]。醫(yī)患關(guān)系不和諧的本質(zhì)是信任危機(jī)，其根源在于醫(yī)患雙方缺乏有效的溝通與交流，加強(qiáng)對新生護(hù)理人員的護(hù)患溝通技巧的培訓(xùn)可提高護(hù)理人員工作的適應(yīng)性。國外對提高護(hù)生溝通能力的研究比較早，但關(guān)于通過何種途徑提高高職護(hù)生溝通能力的論述不多，多重在開發(fā)評價護(hù)生溝通能力的測量工具上[5]，由于國情、社會文化乃至教育體制的不同，其研究只能作為參考，在國內(nèi)的可行性不大。 國內(nèi)教育者對護(hù)生人際溝通能力的論述較多，提出了一些教育途徑，有部分同仁也做了實(shí)證研究，實(shí)驗(yàn)手段多使用一個相對概括的量表進(jìn)行評價，統(tǒng)計(jì)結(jié)果并沒有細(xì)化、量化分析。 根據(jù)美國心理學(xué)家梅拉比安曾經(jīng)提出過一個非常著名的公式：人類全部的信息表達(dá)=7%語言+38%聲音+55%身體語言，本研究中使用多個量表，將溝通能力的高低完全量化，量表的系統(tǒng)性和多樣性是現(xiàn)有文獻(xiàn)資料中所不曾嘗試的。

3.2 教學(xué)效果

本課題結(jié)合高職學(xué)生的學(xué)習(xí)心理和社會需求，將PBL 與任務(wù)驅(qū)動法運(yùn)用在提高護(hù)生的溝通能力上，并且試圖彌補(bǔ)現(xiàn)有文獻(xiàn)資料中使用的溝通能力測評表單一，不細(xì)分的缺點(diǎn)。 本課題應(yīng)用這兩種先進(jìn)的教學(xué)方式對護(hù)生的溝通能力知識進(jìn)行教授， 結(jié)果顯示，通過這種交互式的教育模式，學(xué)生的溝通能力、傾聽能力、識別面部表情能力、識別肢體語言能力、識別聲音聲調(diào)能力均較對照組好， 且明顯的提高了患者的滿意度，因此通過該種教學(xué)方法，從學(xué)生的學(xué)習(xí)心理和社會需求入手，加強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，其無論是在自身考核還是臨床實(shí)踐中均較傳統(tǒng)的教學(xué)方式獲得了良好的效果。

3.3 PBL 與任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法的優(yōu)勢

PBL 教學(xué)法已為人們熟知，其PBL 是一種以實(shí)際問題為學(xué)習(xí)載體，培養(yǎng)學(xué)生的人際交往能力，發(fā)展學(xué)生的語言表達(dá)能力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，鼓勵學(xué)生積極主動學(xué)習(xí)，拓寬思路，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)及知識應(yīng)用的能力，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)精神[6-8]；任務(wù)驅(qū)動的教與學(xué)的方式，能為學(xué)生提供體驗(yàn)實(shí)踐的情境和感悟問題的情境，圍繞任務(wù)展開學(xué)習(xí)，以任務(wù)的完成結(jié)果檢驗(yàn)和總結(jié)學(xué)習(xí)過程等，改變學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，使學(xué)生主動構(gòu)建探究、實(shí)踐、思考、運(yùn)用、解決、高智慧的學(xué)習(xí)體系[9]，醫(yī)護(hù)患溝通技巧包括語言溝通技巧，比如運(yùn)用得體的稱呼語、保護(hù)性語言、稱贊語言等，通過簡潔明確地與患者交流獲得患者及家屬對治療的支持；而非語言性溝通技巧如目光、面部表情、身體姿勢等方面可以產(chǎn)生配合、補(bǔ)充和強(qiáng)化語言溝通的作用，在溝通交流中，應(yīng)恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用目光接觸、微笑、體態(tài)語和有效的人際交流距離等技巧，采取多樣化的溝通形式與患者和家屬溝通交流，加強(qiáng)的護(hù)士的溝通意識，有利于護(hù)士了解患者的心理，穩(wěn)定患者情緒，增加患者安全感與信任感，對促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者預(yù)后同樣起到重要作用[10-11]。

綜上所述，現(xiàn)有的教學(xué)模式多存在重理論、輕實(shí)踐，重技能培養(yǎng)、輕人文素質(zhì)教育的現(xiàn)象[12]，通過相關(guān)醫(yī)患溝通教學(xué)課程，可讓醫(yī)學(xué)生加強(qiáng)對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識，對在學(xué)習(xí)中潛移默化中掌握與患者交流的方式，使護(hù)士很快能融入臨床角色中，提高了職業(yè)價值。

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