楊 瑤 段金寧

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京 100730

建立健全科學(xué)合理的職能處室績效考核體系，對于提升醫(yī)院管理水平、改善職能科室工作效能和作風(fēng)具有重要意義。 其中，職能處室績效目標(biāo)的確立是實現(xiàn)績效管理的基礎(chǔ)與關(guān)鍵。汲取借鑒企業(yè)管理的成熟經(jīng)驗，價值樹模型的優(yōu)勢在績效管理理論學(xué)習(xí)和實踐活動中顯現(xiàn)，為職能處室的考核難點與問題找到了突破口。同仁醫(yī)院自2008 年起實施績效考核工作，不斷追求精益管理，增強考核的操作性，逐步探索、建立起行之有效的職能處室績效考核體系，使績效考核與科室建設(shè)、與醫(yī)院發(fā)展核心目標(biāo)保持同步。

1 醫(yī)院職能處室績效考核現(xiàn)狀

由于醫(yī)院各處室的管理職能相對獨立，其職責(zé)的內(nèi)涵與外延有顯著差異[1]，對其進(jìn)行考核會較臨床醫(yī)技科室的考核難度大。目前存在考核內(nèi)容片面、粗放，對處室的管理靠慣性運轉(zhuǎn)，績效管理的效用有限等共性問題。

考核目的不明確。 考核的目的多局限在薪酬分配、處室表彰、人員甄選等方面，沒有將績效考核視作戰(zhàn)略管理工具，忽視了績效管理對組織目標(biāo)實現(xiàn)的作用?？己四繕?biāo)是否與期望契合、是否可清晰測量，決定了自上到下的各級績效目標(biāo)的傳遞質(zhì)量。若考核方案所設(shè)定的目標(biāo)方向不能與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略重點相契合，甚至背道而馳，績效考核沒有發(fā)揮正確的導(dǎo)向作用，處室發(fā)展與醫(yī)院目標(biāo)脫節(jié)，將無益于醫(yī)院發(fā)展，或帶來嚴(yán)重影響。

職能處室的指標(biāo)設(shè)置較難。職能處室間工作內(nèi)容交疊，重點項目需要多處室共同合作才能完成，工作產(chǎn)出常表現(xiàn)為不易拆解的聯(lián)合績效成果，難以在處室層面衡量貢獻(xiàn)度。 一方面，若設(shè)計指標(biāo)時注重指標(biāo)的統(tǒng)一性，共性指標(biāo)往往無法體現(xiàn)處室工作差異，會出現(xiàn)考核內(nèi)容空泛、標(biāo)準(zhǔn)單一，無法體現(xiàn)處室間的職能差異，會導(dǎo)致考核缺乏針對性和準(zhǔn)確性。另一方面，在設(shè)計指標(biāo)過程中關(guān)注各處室的工作特點、設(shè)計特異性指標(biāo)，可提升績效考核的公平性，但過多的特異指標(biāo)會使考核過于分散，難以設(shè)置橫向比較標(biāo)準(zhǔn)，衡量尺度不易獲得處室認(rèn)同，造成管理矛盾，此外還會大大增加績效管理成本。

醫(yī)院職能處室績效的優(yōu)劣，決定了醫(yī)院總體工作任務(wù)能否落實； 職能處室績效目標(biāo)的確立是否清晰、準(zhǔn)確，也是醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)能否貫徹并實現(xiàn)的關(guān)鍵所在。因此，應(yīng)用適當(dāng)?shù)墓芾砉ぞ?，對建立有效的職能處室績效目?biāo)，避免或糾正目標(biāo)偏畸，具有重要意義。

2 職能處室績效考核指標(biāo)體系設(shè)計原則

2.1 醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)導(dǎo)向性和一致性

重視醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的導(dǎo)向性和院科兩級績效目標(biāo)的一致性。目標(biāo)是實施管理的出發(fā)點，被譽為“現(xiàn)代管理學(xué)之父” 的彼得·德魯克認(rèn)為：“每一項工作必須為達(dá)到總目標(biāo)而展開。 ”他提出管理人員一定要避免“活動陷阱”（Activity Trap），不能只顧低頭拉車，而不抬頭看路，最終忘了自己的主要目標(biāo)[2]。醫(yī)院績效管理需遵循目標(biāo)管理原理，以醫(yī)院”十二五”時期發(fā)展規(guī)劃等中長期戰(zhàn)略規(guī)劃和醫(yī)院年度工作計劃等為依據(jù)，將醫(yī)院總體目標(biāo)自上至下逐層分解，轉(zhuǎn)化為各層次有效銜接的部門及職工具體目標(biāo)，形成目標(biāo)責(zé)任書和崗位說明書。據(jù)此，績效考核指標(biāo)設(shè)計有了明確的依據(jù)，可通過關(guān)注醫(yī)院戰(zhàn)略重心選定關(guān)鍵績效指標(biāo)，并對指標(biāo)權(quán)重系數(shù)進(jìn)行測算。當(dāng)部門的職責(zé)使命與醫(yī)院愿景協(xié)調(diào)一致，部門自我管理的增強將有助于提高醫(yī)院的績效產(chǎn)出，利于形成合力，有效避免資源浪費。

2.2 實施過程和涵蓋范圍的完整性

通過績效目標(biāo)設(shè)定、績效輔導(dǎo)、績效評價、績效反饋和應(yīng)用等一系列績效考核環(huán)節(jié)，形成螺旋式上升的閉合循環(huán)。要更加重視全面、系統(tǒng)地收集信息數(shù)據(jù)，通過基礎(chǔ)工作的原始積累創(chuàng)建數(shù)據(jù)庫，客觀、嚴(yán)格地評價證據(jù)，從而有力地支撐管理活動的開展，使每一項院級決策的出臺、每一項管理舉措的提出都有據(jù)可循，亦使職能處室的運行管理更加規(guī)范和精細(xì)。指標(biāo)設(shè)置上，既要統(tǒng)籌考慮所有相關(guān)方面，涵蓋必要的關(guān)鍵業(yè)務(wù)和管理流程，有重點地設(shè)計關(guān)鍵績效指標(biāo)，還要確保這些績效指標(biāo)之間協(xié)調(diào)一致，在環(huán)環(huán)相扣、層層遞進(jìn)的管理干預(yù)措施下，準(zhǔn)確測量當(dāng)前績效，努力縮小與期望績效的差距。

2.3 結(jié)構(gòu)動態(tài)、開放性與適應(yīng)性

基于職能處室工作內(nèi)容、性質(zhì)的多樣性和復(fù)雜性，建立具有能適應(yīng)不同處室工作特點和考核要求的靈活的指標(biāo)結(jié)構(gòu)。 指標(biāo)體系設(shè)計要強調(diào)動態(tài)適應(yīng)性，以適應(yīng)新形勢、新政策和新要求，把握關(guān)鍵流程控制要素，成為具有生命力的考核系統(tǒng)。

2.4 雙向溝通反饋，保障參與性

績效溝通也是績效管理的核心組成部分，無論是考核者還是被考核處室都需要以此為契機展開實質(zhì)性交流。 從醫(yī)院戰(zhàn)略管理的角度出發(fā)，考核本身并不是最終目的，而是一種在醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略與績效產(chǎn)出之間的連通工具。 一方面，作為預(yù)前控制的一項有力抓手，給予目標(biāo)指導(dǎo)，幫助處室理順工作思路，讓被考核的處室認(rèn)同考核指標(biāo)，積極參與到標(biāo)準(zhǔn)制定等各環(huán)節(jié)中。另一方面，院科兩級通過績效溝通，就考核中出現(xiàn)的問題深入剖析原因、研究對策、為糾正偏差達(dá)成共識，促進(jìn)處室主動調(diào)整、持續(xù)改進(jìn)。 建立雙向的溝通、反饋機制，避免因反饋不及時，造成醫(yī)院內(nèi)部溝通不暢，績效分析有失公正，績效評價失真，影響醫(yī)院決策和處室績效。

2.5 為醫(yī)院管理決策服務(wù)

績效考核是用科學(xué)的方法進(jìn)行量化考核評價的管理活動，能夠客觀、系統(tǒng)地反映醫(yī)院管理水平和效果。 通過實施績效管理，進(jìn)一步拓寬職能處室管理思路。 合理運用考核評價工具，為醫(yī)院管理決策提供可靠的數(shù)據(jù)支持。將績效考核作為驗證管理效果的重要途徑，通過持續(xù)采集職能管理實施路徑中的各項數(shù)據(jù)，動態(tài)監(jiān)測管理效果，系統(tǒng)分析、全面評價各處室的管理效能，并持續(xù)探索適合醫(yī)院發(fā)展的行之有效的職能管理實踐。

3 “價值樹”管理理念

“價值樹”（Value Tree），又稱“價值驅(qū)動樹”（Value Driver Tree）， 是常應(yīng)用于企業(yè)價值管理的分析工具。價值樹模型是在指標(biāo)之間尋找對應(yīng)的邏輯關(guān)系[3]，分別列出公司的戰(zhàn)略目標(biāo)也是企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人簽訂責(zé)任時指定的目標(biāo)，對應(yīng)的關(guān)鍵績效指標(biāo)及驅(qū)動這些指標(biāo)的關(guān)鍵驅(qū)動流程及對應(yīng)的指標(biāo)[4]，繪制指標(biāo)之間的層層因果驅(qū)動關(guān)系圖[5]。

價值樹模型是通過樹形結(jié)構(gòu)將組織戰(zhàn)略目標(biāo)和關(guān)鍵績效指標(biāo)等分解、落實到具體部門的管理工具。繪制價值樹模型，是以戰(zhàn)略主題為價值樹的根基，按照關(guān)鍵績效指標(biāo)、關(guān)鍵驅(qū)動流程、關(guān)鍵流程績效、可能涉及的部門四項內(nèi)容，依次從價值樹的枝干到樹葉延伸。具體操作步驟是在戰(zhàn)略主題的縱欄內(nèi)填寫一個或多個戰(zhàn)略目標(biāo)，分別逐級向右按欄目分解，填入關(guān)鍵績效指標(biāo)及其對應(yīng)的關(guān)鍵驅(qū)動流程等，最后填寫相應(yīng)的責(zé)任部門。 構(gòu)建價值樹模型的過程中，要特別注意一對多關(guān)聯(lián)的邏輯對應(yīng)關(guān)系。

價值樹模型[6]建立的過程是以組織目標(biāo)為根本，遵循管理決策，識別對醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略主題有價值的驅(qū)動流程，解析可對提升醫(yī)院整體績效有重大影響的因素，挖掘最具價值的職能業(yè)務(wù)和關(guān)鍵流程的驅(qū)動因素，并施加影響或管理。價值樹模型是幫助管理者進(jìn)行因果關(guān)系鏈分析的工具[7]，它是一種貫穿各層級價值關(guān)系、覆蓋所有職能業(yè)務(wù)范圍、作用于管理全過程的多功能視圖，映射出各關(guān)鍵驅(qū)動因素的內(nèi)在關(guān)系。 醫(yī)院管理中引入價值樹管理理念，是在醫(yī)院發(fā)展整體框架下，探索愿景與導(dǎo)向相適應(yīng)、目標(biāo)與行動一致、激勵與約束并重的醫(yī)院內(nèi)部績效管理機制。以績效考核為調(diào)控杠桿，應(yīng)用價值樹模型在績效預(yù)期、產(chǎn)出價值和管理成本之間權(quán)衡，實現(xiàn)最優(yōu)績效。 整個調(diào)控過程具有較好的管理流程依從性，是準(zhǔn)確識別和提升醫(yī)院核心競爭力的關(guān)鍵。

4 運用價值樹模型挖掘職能管理驅(qū)動要素

要突破醫(yī)院職能處室考核瓶頸，需立足于職能處室與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)間邏輯關(guān)系和關(guān)鍵點的建立。首先在價值樹模型的頂端[8]列舉醫(yī)院的戰(zhàn)略主題（或發(fā)展目標(biāo)），解析能夠達(dá)成這些目標(biāo)的關(guān)鍵績效指標(biāo)，再找出與之相對應(yīng)的關(guān)鍵驅(qū)動流程和該指標(biāo)涉及的部門。通過績效管理對這些關(guān)鍵流程予以績效評價并施加控制，為實現(xiàn)績效優(yōu)化、達(dá)成績效目標(biāo)提供了前提基礎(chǔ)。

第一步：識別建立環(huán)境，明確戰(zhàn)略主題。應(yīng)用波特五力分析模型、SWOT 分析法等戰(zhàn)略分析工具對醫(yī)院外部環(huán)境和內(nèi)部條件的各種因素進(jìn)行系統(tǒng)分析，遵循辦院宗旨與使命，通過明確戰(zhàn)略主題[9]搭建一條從現(xiàn)實通向美好愿景的橋梁。戰(zhàn)略主題除了要與醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)保持一致，還應(yīng)是切合實際的，并且是可以通過努力實現(xiàn)的。

第二步：宏觀目標(biāo)解析，設(shè)定績效指標(biāo)。將宏觀戰(zhàn)略目標(biāo)通過決策分析，翻譯為具有可操作性的績效指標(biāo)，用以檢驗決策執(zhí)行效果。設(shè)定關(guān)鍵績效指標(biāo)，要注重目標(biāo)一致性與目標(biāo)導(dǎo)向性，其價值牽引能夠體現(xiàn)實現(xiàn)目標(biāo)的關(guān)鍵要點，并在院科兩級達(dá)成共識。

第三步：導(dǎo)出流程鏈接，尋找驅(qū)動因素。由關(guān)鍵績效指標(biāo)推導(dǎo)出關(guān)鍵驅(qū)動流程，找到直接影響各節(jié)點的價值驅(qū)動因素。 從整體來看，創(chuàng)建這樣一個價值鏈網(wǎng)絡(luò)為展現(xiàn)價值驅(qū)動因素之間的依存關(guān)系奠定基礎(chǔ)，也是后續(xù)帶動績效改善的前提。 要平衡全面性和側(cè)重點，控制項目數(shù)量，避免價值樹過于繁瑣，降低后續(xù)考核環(huán)節(jié)的操作性。

第四步：測量考核內(nèi)容。 回答如何衡量這些關(guān)鍵流程的績效，為關(guān)鍵驅(qū)動因素設(shè)定關(guān)鍵性衡量指標(biāo)[10]。注重用數(shù)據(jù)說話、用事實考量，提高考核結(jié)果的客觀性和公平性。要求數(shù)據(jù)來源穩(wěn)定、可靠，指標(biāo)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)要便于收集，計算公式科學(xué)、合理。

第五步：責(zé)權(quán)明晰。 根據(jù)職能范疇相關(guān)性分析，績效責(zé)任在職能處室層面落地。按照處室的職責(zé)確定績效責(zé)任主體，在價值樹的末節(jié)對應(yīng)各項列出的責(zé)任部門。

5 應(yīng)用實例

北京同仁醫(yī)院將價值樹模型應(yīng)用于職能處室績效管理的實例見圖1。

圖1 價值樹模型示例

深刻認(rèn)識醫(yī)療體制改革所帶來的新形勢、新任務(wù)、新要求。 2012 年《北京市公立醫(yī)院改革試點方案》頒布實施，提出“建立以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率和滿意度為核心的新的管理體制、運行機制和醫(yī)療服務(wù)模式，讓人民群眾得實惠，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，醫(yī)院發(fā)展有活力”的改革目標(biāo)。同年，北京市醫(yī)院管理局制定并實施《北京市市屬醫(yī)院年度績效考核辦法（試行）》，患者滿意度作為關(guān)鍵定量指標(biāo)占有重要的考核權(quán)重。 2012 年北京同仁醫(yī)院該考核項的目標(biāo)值為大于等于80%，2012 年上半年第三方機構(gòu)對我院的患者滿意度評價為80.95%，較市屬綜合醫(yī)院平均滿意度（86.47%）仍有較大的進(jìn)步空間。

北京同仁醫(yī)院始終堅持落實上級有關(guān)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的決策精神和公立醫(yī)院改革試點工作的部署和要求，以建設(shè)群眾滿意的綜合醫(yī)院為動力，以落實醫(yī)改精神為指南，大力發(fā)揚同仁精神。 醫(yī)院總體工作思路中提出“三個滿意”的戰(zhàn)略目標(biāo)，即通過改善醫(yī)療質(zhì)量、提高服務(wù)效率，達(dá)到患者滿意、政府滿意、醫(yī)院和職工滿意。

將“三個滿意”這一戰(zhàn)略主題作為價值樹的頂端，三個維度的滿意度即可作為可量化的關(guān)鍵績效指標(biāo)予以關(guān)注。 找到驅(qū)動這些指標(biāo)的關(guān)鍵驅(qū)動因素，如進(jìn)行關(guān)鍵因素分析后發(fā)現(xiàn)臨床診療水平、檢查預(yù)約時長、交費排隊時間、取藥等候時間、門診和病房環(huán)境優(yōu)劣、基礎(chǔ)設(shè)施是否健全、標(biāo)識標(biāo)牌導(dǎo)視系統(tǒng)是否清晰易懂、膳食服務(wù)、就診接待和咨詢服務(wù)等對患者滿意度的影響較大，是門診和住院患者滿意度的關(guān)鍵驅(qū)動因素；北京市衛(wèi)生局和北京市醫(yī)院管理局等上級部門對醫(yī)院各對口處室的行政管理工作質(zhì)量和工作效率評價，直接作用于政府滿意層面；職能處室在醫(yī)院三區(qū)統(tǒng)一管理工作情況、職能處室計劃目標(biāo)落實情況、職務(wù)說明書完成情況、院級專項工作任務(wù)兌現(xiàn)和協(xié)調(diào)配合情況、與臨床一線深入溝通合作等方面影響著醫(yī)院內(nèi)部層面的滿意度。

以內(nèi)部管理流程為主線厘清關(guān)鍵驅(qū)動因素和關(guān)鍵驅(qū)動流程的響應(yīng)關(guān)系，結(jié)合職能流程分析，關(guān)鍵績效指標(biāo)在職能處室業(yè)務(wù)層面再次進(jìn)行解析，得到八個共同驅(qū)動醫(yī)院滿意度績效的關(guān)鍵驅(qū)動流程，即醫(yī)療服務(wù)管理、輔助服務(wù)及后勤保障管理、醫(yī)院環(huán)境及設(shè)施管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理、行政管理、院務(wù)管理、項目管理、深入臨床一線管理。

確定了驅(qū)動流程后，就需要對其設(shè)置相應(yīng)的關(guān)鍵績效指標(biāo)，對指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行界定，選用的指標(biāo)必須是具體的、可量化衡量的，各績效單元的考核數(shù)據(jù)或評價記錄也是可持續(xù)收集并易于整理的。 在這個案例中，績效指標(biāo)考核結(jié)果來自第三方的患者滿意度、北京市衛(wèi)生局和北京市醫(yī)院管理局的職能處室滿意度、院領(lǐng)導(dǎo)班子對職能處室評價、職能處室間互評與臨床醫(yī)技科室對職能處室滿意度調(diào)查等六個維度的滿意度測評。 其中，患者滿意度調(diào)查結(jié)果包含了門診患者和住院患者對診療水平、服務(wù)效果、醫(yī)院環(huán)境等各方面的滿意度評價。定期邀請市衛(wèi)生局和市管局的各處室就我院職能處室落實各項工作的質(zhì)量和工作效果進(jìn)行評價，設(shè)置“非常滿意、比較滿意、一般、較不滿意、很不滿意”五個選項以供勾選。 為考核處室履行職責(zé)職能的情況，促進(jìn)工作效能提高，充分發(fā)揮參謀助手的職能，邀請院領(lǐng)導(dǎo)班子所有成員對所有處室從工作目標(biāo)完成、工作質(zhì)量、工作改善和醫(yī)院決策貢獻(xiàn)度四個方面進(jìn)行考評。 職能處室間互評包含服務(wù)與支持、溝通合作、工作質(zhì)量等具體考核指標(biāo)，旨在理順、完善醫(yī)院內(nèi)部運行機制，促進(jìn)處室間協(xié)同合作，創(chuàng)建、鞏固處室主動調(diào)整、注重配合、持續(xù)改進(jìn)的良好氛圍。 同時，除考評職能處室的管理職能外，還注重考核職能處室深入一線、服務(wù)于臨床醫(yī)技科室的水平，以進(jìn)一步實現(xiàn)科（處）室之間的相互配合、相互協(xié)作的良好工作格局。

最后，按照職能范圍和業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)，將各項關(guān)鍵驅(qū)動流程及績效指標(biāo)對應(yīng)到各考核單元，作為后續(xù)考核實施過程的參考依據(jù)。 價值樹模型搭建完成后，可以職能處室為序，通過建立績效指標(biāo)分析矩陣表進(jìn)行項目歸結(jié)、統(tǒng)計評分。

目前此項工作積極穩(wěn)妥且富有成效地推進(jìn)，得到了廣泛認(rèn)可，并取得了切實的成效。 2012 年，對某醫(yī)療部門進(jìn)行滿意度測評，市衛(wèi)生局滿意度為91.43%，同比提高了3.43%；市醫(yī)管局滿意度為90.00%；院領(lǐng)導(dǎo)班子滿意度為92.14%，同比提高了0.71%；職能處室間滿意度為88.57%，同比提高了6.19%；臨床醫(yī)技科室滿意度為88.63%，同比提高了6.99%。

6 價值樹模型在職能處室績效考核應(yīng)用中的優(yōu)點

6.1 利于實現(xiàn)院科兩級績效目標(biāo)有效轉(zhuǎn)化

應(yīng)用價值樹模型直觀地呈現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)逐級無縫分解的全過程，清晰地展現(xiàn)關(guān)鍵驅(qū)動流程與績效之間的價值關(guān)系，以及在關(guān)鍵績效指標(biāo)之間找到對應(yīng)的動態(tài)邏輯關(guān)系。將價值樹模型應(yīng)用于職能處室績效管理前饋控制，合理地建立工作期望、科學(xué)地確定績效目標(biāo)，作為績效管理閉合循環(huán)中重要的節(jié)點，保障了各個環(huán)節(jié)沿著目標(biāo)軌道運轉(zhuǎn)，保證了績效結(jié)果的可靠性。

6.2 利于實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)

通過價值樹模型可以簡單、清晰地在一張圖表上直觀地呈現(xiàn)醫(yī)院管理體系中各個價值節(jié)點之間的互相作用關(guān)系。它是一個非常有效的戰(zhàn)略管理與績效管理工具，積極地推動組織行為變化和績效提高。 一方面，自上而下地傳遞績效目標(biāo)，通過價值導(dǎo)向?qū)芾砣^程施加影響，并對關(guān)鍵驅(qū)動流程予以關(guān)注，客觀地權(quán)衡為改善關(guān)鍵流程績效需調(diào)配的資源和成本，即為各項舉措評估優(yōu)先級別，有針對性地實施策略，有助于醫(yī)院目標(biāo)的實現(xiàn)。 另一方面，透過價值樹模型所映射的各層次的邏輯關(guān)系，根據(jù)績效結(jié)果和信息反饋，可精準(zhǔn)地追蹤各驅(qū)動因素的價值變化，或及時發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險，這樣也為醫(yī)院戰(zhàn)略調(diào)整提供了可靠的依據(jù)和指導(dǎo)。

應(yīng)用價值樹模型，從建立連接醫(yī)院愿景與具體實施計劃的紐帶，到通過雙向價值傳遞驅(qū)動戰(zhàn)略調(diào)整與流程優(yōu)化，對建立醫(yī)院職能處室績效目標(biāo)以及理清績效管理思路有一定的裨益。

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