顏麗娜+郭萍

【摘要】 目的：探討子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)的可行性。方法：對(duì)2010年6月-2013年6月本院妊娠并發(fā)子宮肌瘤患者118例施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行肌瘤切除術(shù)（肌瘤切除組），與同期行單純子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦124例（對(duì)照組）進(jìn)行比較。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白差值、產(chǎn)后出血、輸血及產(chǎn)褥感染的發(fā)生率。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組血紅蛋白差值、產(chǎn)后出血、輸血率及產(chǎn)褥感染率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備的情況下，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)是完全可行的。

【關(guān)鍵詞】 妊娠； 子宮肌瘤； 剖宮產(chǎn)術(shù)； 子宮肌瘤切除術(shù)

Retrospective Analysis of 118 Cases of Cesarean Section and Carried Out Uterine Myomectomy Simultaneously/YAN Li-na，GUO Ping.//Medical Innovation of China，2014，11（01）：067-069

【Abstract】 Objective：To investigate the feasibility of cesarean section and carry out uterine myomectomy simultaneously.Method：118 patients with myoma of uterus pregnancy underwent cesarean section and uterine myomectomy at the same time in our hospital from July 2010 to July 2013， and comparision with 124 cases of underwent cesarean section. The operation time， difference of hemoglobin， postpartum hemorrhage， incidence of transfusion and puerperal infection of two groups were compared before and after the operation.Result：There were significant differences between the two groups in operation time （P<0.05）， and there were no significant difference in the difference of hemoglobin， postpartum hemorrhage， blood transfusion rate and puerperal infection of two groups （P>0.05）.Conclusion：In the strict control adaptation to disease and preoperative case， cesarean section at the same time uterine myomectomy is feasible.

【Key words】 Pregnancy； Hysteromyoma； Cesarean section； Hysteromyomectomy

First-authors address：The Peoples Hospital of Xingcheng City，Xingcheng 125100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.032

子宮肌瘤是妊娠期合并較為常見(jiàn)的婦科腫瘤，有資料表明妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率占肌瘤患者的0.5%～1%，占妊娠的0.3%～1.2%[1]。對(duì)于剖宮產(chǎn)同時(shí)是否處理子宮肌瘤始終存在著爭(zhēng)議，隨著生育年齡的推遲及超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用和診斷技術(shù)的提高，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率呈逐漸上升趨勢(shì)[2]。為了提高女性患者的生活質(zhì)量，保證患者的生命安全，妊娠合并子宮肌瘤的處理原則和方法成為產(chǎn)科醫(yī)生必須面對(duì)的問(wèn)題。對(duì)2010年6月-2013年6月本院118例妊娠并發(fā)子宮肌瘤患者在施行剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行肌瘤切除術(shù)進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取118例于剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)的患者為肌瘤切除組，年齡22～44歲，平均28.5歲；孕周37+4～41+6周；單胎115例，雙胎3例；黏膜下肌瘤1例，肌壁間肌瘤49例，漿膜下肌瘤68例；單發(fā)肌瘤89例，多發(fā)肌瘤29例。另選124例同期單純行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦為對(duì)照組，年齡22～40歲，平均26.2歲；孕周37+6～41+4周；單胎113例，雙胎11例。兩組年齡、孕周方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方式 兩組剖宮產(chǎn)均采用新式子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)[3]，胎兒胎盤娩出后，除黏膜下肌瘤需從宮腔切除外，均縫合子宮切口后行肌瘤切除術(shù)?？p合子宮切口后將子宮挽出腹部切口外，同時(shí)予催產(chǎn)素20 U加入生理鹽水500 mL中靜脈滴注，以保證良好的子宮收縮。用催產(chǎn)素10～20 U在肌瘤周圍注射，根據(jù)肌瘤的位置、生長(zhǎng)方式及數(shù)目選擇合適的切口。（1）對(duì)多發(fā)肌瘤，應(yīng)盡可能從一個(gè)切口切除多個(gè)肌瘤；對(duì)肌瘤部位周圍怒張的大血管，可以在肌瘤挖出前予以切斷縫扎，以減少操作過(guò)程中的失血[4]，切開(kāi)子宮肌層，在找到肌瘤與包膜的界限后予以分離，在剝離過(guò)程中，對(duì)包膜部位和肌瘤的營(yíng)養(yǎng)血管以及出血點(diǎn)進(jìn)行逐個(gè)鉗夾止血，逐步將肌瘤切除，如果基底部血管較多時(shí)，可鉗夾基底部后切除肌瘤，然后結(jié)扎基底部殘端以減少出血，然后用1-0無(wú)創(chuàng)傷縫合線兜底間斷逐層縫合肌壁，不留死腔。如剝通宮腔，應(yīng)予碘伏消毒，并剪除多余內(nèi)膜，縫線不宜穿通內(nèi)膜閉合瘤腔，漿膜層用1-0無(wú)創(chuàng)傷縫合線連續(xù)褥式縫合，使創(chuàng)面漿膜化預(yù)防粘連。（2）位于子宮下段肌瘤或肌瘤直徑>5 cm者共15例，肌瘤剝除前用米索400 μg置直腸促進(jìn)子宮收縮；并在剝離過(guò)程中，對(duì)包膜上的營(yíng)養(yǎng)血管及出血點(diǎn)進(jìn)行逐個(gè)鉗夾止血，結(jié)扎肌瘤基底部血管，手術(shù)野整潔干凈，瘤窩清晰較少出血，縫合徹底，不留死腔。（3）切忌追求手術(shù)速度，在無(wú)止血操作下強(qiáng)行剝離瘤體，以致創(chuàng)面出血較多難以縫合止血，造成不必要的出血，甚至需要切除子宮，根據(jù)抗生素使用規(guī)范，選用二代頭孢在斷臍后靜點(diǎn)，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用3～5 d，同時(shí)加強(qiáng)應(yīng)用縮宮素促子宮收縮。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白差值、產(chǎn)后出血、輸血及產(chǎn)褥感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)前后血紅蛋白差值、產(chǎn)后出血、輸血及產(chǎn)褥感染的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 肌瘤切除組病理結(jié)果 病理診斷102例為子宮平滑肌瘤，13例肌瘤紅色變性，3例玻璃樣變。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，若不處理，術(shù)后可能發(fā)生產(chǎn)后子宮縮復(fù)不良，產(chǎn)后出血增多，肌瘤變性，增加再次手術(shù)率，特別是患者發(fā)生黏膜下肌瘤或肌壁間肌瘤，若不及時(shí)進(jìn)行切除，可導(dǎo)致惡露時(shí)間延長(zhǎng)，從而增加患者在產(chǎn)褥期發(fā)生感染的幾率[5]；但是如果勉強(qiáng)同時(shí)切除子宮肌瘤，則容易造成術(shù)中不必要的出血，甚至導(dǎo)致同時(shí)切除子宮，給患者造成不必要的創(chuàng)傷；故妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產(chǎn)時(shí)是否應(yīng)同時(shí)切除，目前意見(jiàn)仍不統(tǒng)一。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為在妊娠期間，子宮肌瘤隨妊娠子宮充血，組織水腫，平滑肌細(xì)胞肥大，肌瘤也隨之增大[6]。產(chǎn)后肌瘤縮小，最重要的是妊娠期間子宮血運(yùn)豐富、充血，可能引起嚴(yán)重的和不可控制的出血，故認(rèn)為在剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)切除肌瘤易造成出血和感染，甚至嚴(yán)重出血而致子宮切除，一般多不主張同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)。曾經(jīng)發(fā)生過(guò)強(qiáng)行剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)中發(fā)生大出血，產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生席漢氏綜合征的例子。然而，另有學(xué)者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)時(shí)若不切除肌瘤，產(chǎn)后子宮肌瘤的存在必然影響子宮的復(fù)舊[7]，且再次手術(shù)增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是妊娠后期的肌瘤變性明顯增多，故有必要在剖宮產(chǎn)的同時(shí)切除肌瘤。本組118例子宮肌瘤切除術(shù)中根據(jù)肌瘤大小、部位不同給予相應(yīng)的充分有效的促宮縮處理，結(jié)果除手術(shù)時(shí)間外，兩組手術(shù)前后血紅蛋白差值、產(chǎn)后出血、輸血及產(chǎn)褥感染的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生，根據(jù)患者具體情況，選擇性地行剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剝除術(shù)是安全、可行的[8]。

在具體手術(shù)操作中，筆者認(rèn)為患者發(fā)生漿膜下肌瘤、帶蒂肌瘤，肌壁間肌瘤大部分凸向漿膜下的肌瘤，位于切口附近的肌瘤，手術(shù)操作難度不大，尤其對(duì)于帶蒂的肌瘤鉗夾瘤蒂，切除肌瘤，如果瘤蒂較寬可在基底部梭形切開(kāi)，切除肌瘤及肌瘤蒂部的淺肌層，完全可以在剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤切除術(shù)。對(duì)于>5 cm特別是>10 cm的肌瘤，或是位于子宮下段的肌瘤，術(shù)中出血容易增多，一定注意加強(qiáng)子宮收縮，筆者在切除較大肌瘤前，肛門置入米索前列醇400 μg，要求放藥深度在直腸內(nèi)6～7 cm處[9]。剝離瘤體時(shí)，仔細(xì)找對(duì)瘤體與包膜之間的層次，在剝離過(guò)程中，對(duì)包膜部位的肌瘤營(yíng)養(yǎng)血管以及出血點(diǎn)進(jìn)行逐個(gè)鉗夾止血，在剝離至肌瘤基底部是常常有較大的血管，可先行鉗夾在切除肌瘤，減少很多出血的機(jī)會(huì)。另外在閉合瘤腔，筆者主張分多層縫合子宮肌層，有回顧性研究顯示，子宮切口單層縫合再次妊娠時(shí)破裂的風(fēng)險(xiǎn)比雙層縫合明顯增加[10]。需要注意一些特殊位置的肌瘤，比如靠近宮角部的肌瘤，在選擇切口上應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)離宮角部，避免術(shù)后形成瘢痕影響輸卵管通暢。對(duì)于術(shù)后也應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)理，術(shù)中于斷臍后靜脈應(yīng)用抗生素，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及促子宮收縮藥物。一般對(duì)于抗生素的選擇，根據(jù)抗生素使用規(guī)范筆者選擇二代頭孢類，術(shù)后注意觀察子宮收縮情況及體溫變化，完美的閉合瘤腔，不留死腔是避免術(shù)后感染的關(guān)鍵，有數(shù)據(jù)提示剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)，并不增加術(shù)后感染率。

但不是所以的妊娠合并子宮肌瘤的患者都適合剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)，比如對(duì)妊娠合并心臟病、子癇、心力衰竭、DIC等危重病剖宮產(chǎn)，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，這樣的患者不適合剖宮產(chǎn)同時(shí)切除肌瘤；另外需要注意的是宮頸肌瘤，切除前應(yīng)先了解肌瘤與膀胱、直腸及輸尿管的關(guān)系，特別是與輸尿管的關(guān)系，避免勉強(qiáng)切除肌瘤造成不必要的副損傷；還有如果子宮肌瘤為子宮動(dòng)靜脈下方子宮側(cè)壁巨大肌瘤及直腸窩處肌瘤等，則不宜在剖宮產(chǎn)同時(shí)對(duì)其進(jìn)行切除[11]。對(duì)于剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)，既要看到既往發(fā)生大出血的教訓(xùn)，又要想到留下肌瘤的隱患。根據(jù)肌瘤的位置，大小及其與胎盤的關(guān)系，保證充足的血源供應(yīng)，結(jié)合術(shù)者的技術(shù)水平等多項(xiàng)條件綜合評(píng)估，在充分的術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，剖宮產(chǎn)同時(shí)盡量行肌瘤切除，這樣既消除了年輕婦女帶瘤生活或因子宮肌瘤行子宮切除的心理負(fù)擔(dān)和壓力，又有利于產(chǎn)后恢復(fù)，降低了二次手術(shù)率及子宮切除術(shù)的發(fā)生率[12]。

參考文獻(xiàn)

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：2100.

[2]王伽略，楊孜.妊娠合并子宮肌瘤的診斷與處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23（10）：740-742.

[3]馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術(shù)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1997：44-51.

[4]李春風(fēng)，房梅霞.妊娠合并子宮肌瘤98例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（1）：58-59.

[5]楊秀麗.80例剖宮產(chǎn)同時(shí)手術(shù)治療子宮肌瘤的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（6）：66-67.

[6]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：298.

[7]李雅麗，陳映竹，付建紅，等.剖宮產(chǎn)同時(shí)子宮肌瘤切除術(shù)分析[J].河南診斷與治療雜志，2002，16（5）：339-340.

[8]李燕.妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（23）：17-18.

[9]羅小卿，陳少娟，黃冰霜.米索前列醇應(yīng)用于疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中促進(jìn)子宮收縮的效果觀察[J]國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，18（12）：1754-1756.

[10] Bujold C，Hamilton E F，Harel R，et al.The impact of single-layer or double-layer closure on uterine rupture[J].Am J Obstet Gynecol，2002，186：P1184-P1186.

[11]李洋.妊娠合并子宮肌瘤132例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（17）：103-104.

[12]馮麗娟，王嵐，劉菊蓮，等.妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)時(shí)處理方法的探討[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2005，115（5）：301-302.

（收稿日期：2013-07-02） （本文編輯：蔡元元）

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白差值、產(chǎn)后出血、輸血及產(chǎn)褥感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)前后血紅蛋白差值、產(chǎn)后出血、輸血及產(chǎn)褥感染的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 肌瘤切除組病理結(jié)果 病理診斷102例為子宮平滑肌瘤，13例肌瘤紅色變性，3例玻璃樣變。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，若不處理，術(shù)后可能發(fā)生產(chǎn)后子宮縮復(fù)不良，產(chǎn)后出血增多，肌瘤變性，增加再次手術(shù)率，特別是患者發(fā)生黏膜下肌瘤或肌壁間肌瘤，若不及時(shí)進(jìn)行切除，可導(dǎo)致惡露時(shí)間延長(zhǎng)，從而增加患者在產(chǎn)褥期發(fā)生感染的幾率[5]；但是如果勉強(qiáng)同時(shí)切除子宮肌瘤，則容易造成術(shù)中不必要的出血，甚至導(dǎo)致同時(shí)切除子宮，給患者造成不必要的創(chuàng)傷；故妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產(chǎn)時(shí)是否應(yīng)同時(shí)切除，目前意見(jiàn)仍不統(tǒng)一。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為在妊娠期間，子宮肌瘤隨妊娠子宮充血，組織水腫，平滑肌細(xì)胞肥大，肌瘤也隨之增大[6]。產(chǎn)后肌瘤縮小，最重要的是妊娠期間子宮血運(yùn)豐富、充血，可能引起嚴(yán)重的和不可控制的出血，故認(rèn)為在剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)切除肌瘤易造成出血和感染，甚至嚴(yán)重出血而致子宮切除，一般多不主張同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)。曾經(jīng)發(fā)生過(guò)強(qiáng)行剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)中發(fā)生大出血，產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生席漢氏綜合征的例子。然而，另有學(xué)者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)時(shí)若不切除肌瘤，產(chǎn)后子宮肌瘤的存在必然影響子宮的復(fù)舊[7]，且再次手術(shù)增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是妊娠后期的肌瘤變性明顯增多，故有必要在剖宮產(chǎn)的同時(shí)切除肌瘤。本組118例子宮肌瘤切除術(shù)中根據(jù)肌瘤大小、部位不同給予相應(yīng)的充分有效的促宮縮處理，結(jié)果除手術(shù)時(shí)間外，兩組手術(shù)前后血紅蛋白差值、產(chǎn)后出血、輸血及產(chǎn)褥感染的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生，根據(jù)患者具體情況，選擇性地行剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剝除術(shù)是安全、可行的[8]。

在具體手術(shù)操作中，筆者認(rèn)為患者發(fā)生漿膜下肌瘤、帶蒂肌瘤，肌壁間肌瘤大部分凸向漿膜下的肌瘤，位于切口附近的肌瘤，手術(shù)操作難度不大，尤其對(duì)于帶蒂的肌瘤鉗夾瘤蒂，切除肌瘤，如果瘤蒂較寬可在基底部梭形切開(kāi)，切除肌瘤及肌瘤蒂部的淺肌層，完全可以在剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤切除術(shù)。對(duì)于>5 cm特別是>10 cm的肌瘤，或是位于子宮下段的肌瘤，術(shù)中出血容易增多，一定注意加強(qiáng)子宮收縮，筆者在切除較大肌瘤前，肛門置入米索前列醇400 μg，要求放藥深度在直腸內(nèi)6～7 cm處[9]。剝離瘤體時(shí)，仔細(xì)找對(duì)瘤體與包膜之間的層次，在剝離過(guò)程中，對(duì)包膜部位的肌瘤營(yíng)養(yǎng)血管以及出血點(diǎn)進(jìn)行逐個(gè)鉗夾止血，在剝離至肌瘤基底部是常常有較大的血管，可先行鉗夾在切除肌瘤，減少很多出血的機(jī)會(huì)。另外在閉合瘤腔，筆者主張分多層縫合子宮肌層，有回顧性研究顯示，子宮切口單層縫合再次妊娠時(shí)破裂的風(fēng)險(xiǎn)比雙層縫合明顯增加[10]。需要注意一些特殊位置的肌瘤，比如靠近宮角部的肌瘤，在選擇切口上應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)離宮角部，避免術(shù)后形成瘢痕影響輸卵管通暢。對(duì)于術(shù)后也應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)理，術(shù)中于斷臍后靜脈應(yīng)用抗生素，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及促子宮收縮藥物。一般對(duì)于抗生素的選擇，根據(jù)抗生素使用規(guī)范筆者選擇二代頭孢類，術(shù)后注意觀察子宮收縮情況及體溫變化，完美的閉合瘤腔，不留死腔是避免術(shù)后感染的關(guān)鍵，有數(shù)據(jù)提示剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)，并不增加術(shù)后感染率。

但不是所以的妊娠合并子宮肌瘤的患者都適合剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)，比如對(duì)妊娠合并心臟病、子癇、心力衰竭、DIC等危重病剖宮產(chǎn)，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，這樣的患者不適合剖宮產(chǎn)同時(shí)切除肌瘤；另外需要注意的是宮頸肌瘤，切除前應(yīng)先了解肌瘤與膀胱、直腸及輸尿管的關(guān)系，特別是與輸尿管的關(guān)系，避免勉強(qiáng)切除肌瘤造成不必要的副損傷；還有如果子宮肌瘤為子宮動(dòng)靜脈下方子宮側(cè)壁巨大肌瘤及直腸窩處肌瘤等，則不宜在剖宮產(chǎn)同時(shí)對(duì)其進(jìn)行切除[11]。對(duì)于剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)，既要看到既往發(fā)生大出血的教訓(xùn)，又要想到留下肌瘤的隱患。根據(jù)肌瘤的位置，大小及其與胎盤的關(guān)系，保證充足的血源供應(yīng)，結(jié)合術(shù)者的技術(shù)水平等多項(xiàng)條件綜合評(píng)估，在充分的術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，剖宮產(chǎn)同時(shí)盡量行肌瘤切除，這樣既消除了年輕婦女帶瘤生活或因子宮肌瘤行子宮切除的心理負(fù)擔(dān)和壓力，又有利于產(chǎn)后恢復(fù)，降低了二次手術(shù)率及子宮切除術(shù)的發(fā)生率[12]。

參考文獻(xiàn)

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：2100.

[2]王伽略，楊孜.妊娠合并子宮肌瘤的診斷與處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23（10）：740-742.

[3]馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術(shù)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1997：44-51.

[4]李春風(fēng)，房梅霞.妊娠合并子宮肌瘤98例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（1）：58-59.

[5]楊秀麗.80例剖宮產(chǎn)同時(shí)手術(shù)治療子宮肌瘤的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（6）：66-67.

[6]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：298.

[7]李雅麗，陳映竹，付建紅，等.剖宮產(chǎn)同時(shí)子宮肌瘤切除術(shù)分析[J].河南診斷與治療雜志，2002，16（5）：339-340.

[8]李燕.妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（23）：17-18.

[9]羅小卿，陳少娟，黃冰霜.米索前列醇應(yīng)用于疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中促進(jìn)子宮收縮的效果觀察[J]國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，18（12）：1754-1756.

[10] Bujold C，Hamilton E F，Harel R，et al.The impact of single-layer or double-layer closure on uterine rupture[J].Am J Obstet Gynecol，2002，186：P1184-P1186.

[11]李洋.妊娠合并子宮肌瘤132例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（17）：103-104.

[12]馮麗娟，王嵐，劉菊蓮，等.妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)時(shí)處理方法的探討[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2005，115（5）：301-302.

（收稿日期：2013-07-02） （本文編輯：蔡元元）

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白差值、產(chǎn)后出血、輸血及產(chǎn)褥感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)前后血紅蛋白差值、產(chǎn)后出血、輸血及產(chǎn)褥感染的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 肌瘤切除組病理結(jié)果 病理診斷102例為子宮平滑肌瘤，13例肌瘤紅色變性，3例玻璃樣變。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，若不處理，術(shù)后可能發(fā)生產(chǎn)后子宮縮復(fù)不良，產(chǎn)后出血增多，肌瘤變性，增加再次手術(shù)率，特別是患者發(fā)生黏膜下肌瘤或肌壁間肌瘤，若不及時(shí)進(jìn)行切除，可導(dǎo)致惡露時(shí)間延長(zhǎng)，從而增加患者在產(chǎn)褥期發(fā)生感染的幾率[5]；但是如果勉強(qiáng)同時(shí)切除子宮肌瘤，則容易造成術(shù)中不必要的出血，甚至導(dǎo)致同時(shí)切除子宮，給患者造成不必要的創(chuàng)傷；故妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產(chǎn)時(shí)是否應(yīng)同時(shí)切除，目前意見(jiàn)仍不統(tǒng)一。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為在妊娠期間，子宮肌瘤隨妊娠子宮充血，組織水腫，平滑肌細(xì)胞肥大，肌瘤也隨之增大[6]。產(chǎn)后肌瘤縮小，最重要的是妊娠期間子宮血運(yùn)豐富、充血，可能引起嚴(yán)重的和不可控制的出血，故認(rèn)為在剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)切除肌瘤易造成出血和感染，甚至嚴(yán)重出血而致子宮切除，一般多不主張同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)。曾經(jīng)發(fā)生過(guò)強(qiáng)行剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)中發(fā)生大出血，產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生席漢氏綜合征的例子。然而，另有學(xué)者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)時(shí)若不切除肌瘤，產(chǎn)后子宮肌瘤的存在必然影響子宮的復(fù)舊[7]，且再次手術(shù)增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是妊娠后期的肌瘤變性明顯增多，故有必要在剖宮產(chǎn)的同時(shí)切除肌瘤。本組118例子宮肌瘤切除術(shù)中根據(jù)肌瘤大小、部位不同給予相應(yīng)的充分有效的促宮縮處理，結(jié)果除手術(shù)時(shí)間外，兩組手術(shù)前后血紅蛋白差值、產(chǎn)后出血、輸血及產(chǎn)褥感染的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生，根據(jù)患者具體情況，選擇性地行剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剝除術(shù)是安全、可行的[8]。

在具體手術(shù)操作中，筆者認(rèn)為患者發(fā)生漿膜下肌瘤、帶蒂肌瘤，肌壁間肌瘤大部分凸向漿膜下的肌瘤，位于切口附近的肌瘤，手術(shù)操作難度不大，尤其對(duì)于帶蒂的肌瘤鉗夾瘤蒂，切除肌瘤，如果瘤蒂較寬可在基底部梭形切開(kāi)，切除肌瘤及肌瘤蒂部的淺肌層，完全可以在剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤切除術(shù)。對(duì)于>5 cm特別是>10 cm的肌瘤，或是位于子宮下段的肌瘤，術(shù)中出血容易增多，一定注意加強(qiáng)子宮收縮，筆者在切除較大肌瘤前，肛門置入米索前列醇400 μg，要求放藥深度在直腸內(nèi)6～7 cm處[9]。剝離瘤體時(shí)，仔細(xì)找對(duì)瘤體與包膜之間的層次，在剝離過(guò)程中，對(duì)包膜部位的肌瘤營(yíng)養(yǎng)血管以及出血點(diǎn)進(jìn)行逐個(gè)鉗夾止血，在剝離至肌瘤基底部是常常有較大的血管，可先行鉗夾在切除肌瘤，減少很多出血的機(jī)會(huì)。另外在閉合瘤腔，筆者主張分多層縫合子宮肌層，有回顧性研究顯示，子宮切口單層縫合再次妊娠時(shí)破裂的風(fēng)險(xiǎn)比雙層縫合明顯增加[10]。需要注意一些特殊位置的肌瘤，比如靠近宮角部的肌瘤，在選擇切口上應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)離宮角部，避免術(shù)后形成瘢痕影響輸卵管通暢。對(duì)于術(shù)后也應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)理，術(shù)中于斷臍后靜脈應(yīng)用抗生素，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及促子宮收縮藥物。一般對(duì)于抗生素的選擇，根據(jù)抗生素使用規(guī)范筆者選擇二代頭孢類，術(shù)后注意觀察子宮收縮情況及體溫變化，完美的閉合瘤腔，不留死腔是避免術(shù)后感染的關(guān)鍵，有數(shù)據(jù)提示剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)，并不增加術(shù)后感染率。

但不是所以的妊娠合并子宮肌瘤的患者都適合剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)，比如對(duì)妊娠合并心臟病、子癇、心力衰竭、DIC等危重病剖宮產(chǎn)，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，這樣的患者不適合剖宮產(chǎn)同時(shí)切除肌瘤；另外需要注意的是宮頸肌瘤，切除前應(yīng)先了解肌瘤與膀胱、直腸及輸尿管的關(guān)系，特別是與輸尿管的關(guān)系，避免勉強(qiáng)切除肌瘤造成不必要的副損傷；還有如果子宮肌瘤為子宮動(dòng)靜脈下方子宮側(cè)壁巨大肌瘤及直腸窩處肌瘤等，則不宜在剖宮產(chǎn)同時(shí)對(duì)其進(jìn)行切除[11]。對(duì)于剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)，既要看到既往發(fā)生大出血的教訓(xùn)，又要想到留下肌瘤的隱患。根據(jù)肌瘤的位置，大小及其與胎盤的關(guān)系，保證充足的血源供應(yīng)，結(jié)合術(shù)者的技術(shù)水平等多項(xiàng)條件綜合評(píng)估，在充分的術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，剖宮產(chǎn)同時(shí)盡量行肌瘤切除，這樣既消除了年輕婦女帶瘤生活或因子宮肌瘤行子宮切除的心理負(fù)擔(dān)和壓力，又有利于產(chǎn)后恢復(fù)，降低了二次手術(shù)率及子宮切除術(shù)的發(fā)生率[12]。

參考文獻(xiàn)

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：2100.

[2]王伽略，楊孜.妊娠合并子宮肌瘤的診斷與處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23（10）：740-742.

[3]馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術(shù)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1997：44-51.

[4]李春風(fēng)，房梅霞.妊娠合并子宮肌瘤98例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（1）：58-59.

[5]楊秀麗.80例剖宮產(chǎn)同時(shí)手術(shù)治療子宮肌瘤的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（6）：66-67.

[6]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：298.

[7]李雅麗，陳映竹，付建紅，等.剖宮產(chǎn)同時(shí)子宮肌瘤切除術(shù)分析[J].河南診斷與治療雜志，2002，16（5）：339-340.

[8]李燕.妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（23）：17-18.

[9]羅小卿，陳少娟，黃冰霜.米索前列醇應(yīng)用于疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中促進(jìn)子宮收縮的效果觀察[J]國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，18（12）：1754-1756.

[10] Bujold C，Hamilton E F，Harel R，et al.The impact of single-layer or double-layer closure on uterine rupture[J].Am J Obstet Gynecol，2002，186：P1184-P1186.

[11]李洋.妊娠合并子宮肌瘤132例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（17）：103-104.

[12]馮麗娟，王嵐，劉菊蓮，等.妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)時(shí)處理方法的探討[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2005，115（5）：301-302.

（收稿日期：2013-07-02） （本文編輯：蔡元元）