萬(wàn)淑琴，魏清風(fēng)，曹春鳳

造口病人是一個(gè)特殊的群體，我國(guó)每年新增加的永久性腸造口者約10萬(wàn)人［1］。由于結(jié)腸造口術(shù)改變了糞便的正常出口，需要一定的自我護(hù)理技能，病人在短時(shí)間內(nèi)難以適應(yīng)，從而導(dǎo)致心理功能、軀體功能以及社會(huì)功能方面的改變，進(jìn)一步影響了病人的生活質(zhì)量［2，3］。近年來(lái)，隨著?？谱o(hù)理的不斷發(fā)展，如何進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)、提高病人的自我護(hù)理能力、最大限度地減少造口手術(shù)對(duì)病人產(chǎn)生的不良心理影響是擺在?？谱o(hù)士面前的重要任務(wù)。為此，我院率先在省內(nèi)開(kāi)設(shè)了造口護(hù)理門診，并對(duì)造口者進(jìn)行了一系列的?？谱o(hù)理干預(yù)，讓病人有了解決造口護(hù)理問(wèn)題的途徑，同時(shí)幫助病人了解更多、更詳細(xì)的造口護(hù)理知識(shí)，掌握更專業(yè)的造口護(hù)理技能，提高了病人的自我護(hù)理能力?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月—2012年12月在我院腹外一科和腹外二科出院的132例永久性腸造口病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為直腸癌Miles術(shù)后1年內(nèi)的永久性腸造口病人；②病人意識(shí)清楚，具備正常的交流能力，能夠完成合作；③病人生活能自理。排除標(biāo)準(zhǔn)：除直腸癌外的其他疾病行腸造口手術(shù)的或腸造口手術(shù)1年后的病人。

1.2 方法

1.2.1 分組及干預(yù)方法 按病人自愿的原則分為觀察組和對(duì)照組，自愿由造口門診專科護(hù)士復(fù)診或隨訪的作為觀察組，共90例；自愿由病區(qū)或門診醫(yī)生復(fù)診或隨訪的作為對(duì)照組，共42例。對(duì)照組由病區(qū)或門診醫(yī)生實(shí)施干預(yù)，從醫(yī)療角度為病人提供相關(guān)處置后，護(hù)士按常規(guī)執(zhí)行相關(guān)護(hù)理措施。出院后按醫(yī)生出院小結(jié)要求復(fù)診。觀察組由門診?？谱o(hù)士實(shí)施干預(yù)，具體干預(yù)方法如下。

1.2.1.1 門診復(fù)診 病人出院后由門診?？谱o(hù)士進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，在病人出院當(dāng)天發(fā)放門診復(fù)診卡，復(fù)診時(shí)間安排盡量與醫(yī)生出診時(shí)間一致，并建立咨詢記錄檔案，當(dāng)病人未按時(shí)復(fù)診時(shí)及時(shí)電話聯(lián)系。要求病人在手術(shù)后前3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)診1次，之后每3個(gè)月復(fù)診1次至術(shù)后半年，然后每6個(gè)月1次至術(shù)后1年（如病人需要住院接受放化療，由門診專科護(hù)士到各科室進(jìn)行復(fù)診），每位病人共需復(fù)查5次。90例病人中有88例病人完成了全部復(fù)診。

1.2.1.2 門診坐診 由接受過(guò)正規(guī)造口培訓(xùn)獲得?？瀑Y格證書的?？谱o(hù)士坐診。時(shí)間為周一至周五全天，同時(shí)開(kāi)通24h咨詢電話，為病人提供咨詢服務(wù)。

1.2.1.3 ?？崎T診或病區(qū)病人復(fù)查內(nèi)容 ①造口袋粘貼情況：粘貼的牢固性、是否容易滲漏、更換造口袋情況（是否在合理時(shí)間內(nèi)更換、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短等）；②皮膚黏膜分離、皮炎等并發(fā)癥有無(wú)好轉(zhuǎn)；③是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥：如刺激性皮炎、過(guò)敏性皮炎、造口脫垂、凹陷、旁疝、黏膜肉芽腫等；④造口縫線拆除情況；⑤造口護(hù)理技能的掌握情況：如更換造口袋（包括取下造口袋、裁剪、安裝、造口夾的使用等）、造口并發(fā)癥的觀察和預(yù)防、處理簡(jiǎn)單并發(fā)癥的能力等；⑥造口護(hù)理知識(shí)掌握情況：造口護(hù)理用品和附件用品的正確使用、不同季節(jié)如何保護(hù)；⑦病人護(hù)理造口的意愿：是否愿意護(hù)理造口、是否認(rèn)為自己能夠護(hù)理好造口等；⑧病人心理狀況；⑨家庭及社會(huì)情況。

1.2.1.4 門診干預(yù)措施 針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)：①評(píng)估病人更換造口袋技能；②指導(dǎo)造口袋粘貼技巧；③處理并發(fā)癥；④造口知識(shí)宣教；⑤心理疏導(dǎo)；⑥介紹造口聯(lián)誼會(huì)或自助組織等。干預(yù)方法：①檢查；②講解；③示范；④發(fā)放腸造口護(hù)理手冊(cè)；⑤每年舉辦大型造口之友聯(lián)誼會(huì)等。

1.2.2 質(zhì)量控制

1.2.2.1 調(diào)查員培訓(xùn) 兩組病人均在術(shù)后1年最后1次復(fù)查時(shí)填寫病人造口自我護(hù)理能力量表。兩組病人量表的發(fā)放與填寫均由研究小組中一位碩士研究生負(fù)責(zé)，以統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)病人填寫。該研究生先期在胃腸外科及門診實(shí)習(xí)了4個(gè)月，并在ET的指導(dǎo)下進(jìn)行了造口相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，熟練掌握了造口護(hù)理、健康教育、溝通技巧、造口并發(fā)癥的診斷及處理等技能。

1.2.2.2 提高病人依從性 接受造口護(hù)理門診復(fù)診者向其免費(fèi)提供一次造口復(fù)診的機(jī)會(huì)或贈(zèng)送造口護(hù)理包、造口測(cè)量尺、沖洗壺等小禮品。

1.2.3 評(píng)價(jià)工具 由臺(tái)灣學(xué)者高啟雯等［4］設(shè)計(jì)的造口自我護(hù)理能力量表，包括自我護(hù)理意愿、自我護(hù)理知識(shí)和自我護(hù)理技能3部分。自我護(hù)理意愿：共有12題，每題采用4級(jí)評(píng)分，1分表示非常不同意，2分表示不同意，3分表示同意，4分表示非常同意，其中第5題、第9題、第11題、第12題采用反向計(jì)分?？偡?8分，得分≥總分的60%（29分）即為得分較高，＜60%即為得分較低。自我護(hù)理知識(shí)：了解病人具備的對(duì)結(jié)腸造口的自我觀察評(píng)估、飲食原則、造口周圍皮膚護(hù)理、活動(dòng)原則、氣味控制等自我護(hù)理知識(shí)。答“對(duì)”給1分，答“錯(cuò)”或“不知道”不給分，總分21分，得分≥總分的60%（13分）即為得分較高，＜60%即為得分較低。自我護(hù)理技能：了解病人具備結(jié)腸造口用物使用及造口灌洗等技能，共12題。答“會(huì)”給1分，答“不會(huì)”不給分?？偡?2分，得分≥總分的60%（7分）即為得分較高，＜60%即為得分較低。

1.2.4 觀察指標(biāo) ①病人1年內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況；②病人最后1次復(fù)診時(shí)造口自我護(hù)理能力量表得分情況。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有原始數(shù)據(jù)統(tǒng)一錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。根據(jù)資料的類型采用不同的檢驗(yàn)方法。

2 結(jié)果

132例永久性腸造口病人中有2例在1年內(nèi)死亡，2例未完成全程復(fù)診，其余128例均按時(shí)進(jìn)行復(fù)診，其中觀察組88例，對(duì)照組40例。

2.1 兩組病人1年內(nèi)造口并發(fā)癥發(fā)生情況（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人1年內(nèi)造口并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.2 兩組病人最后1次復(fù)診時(shí)自我護(hù)理能力量表得 分水平比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人最后1次復(fù)診時(shí)自我護(hù)理能力量表的得分水平比較 例（%）

2.3 兩組病人最后1次復(fù)診時(shí)自我護(hù)理能力量表得分比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人最后1次復(fù)診時(shí)自我護(hù)理能力量表得分比較（±s） 分

表3 兩組病人最后1次復(fù)診時(shí)自我護(hù)理能力量表得分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 自我護(hù)理意愿 自我護(hù)理水平 自我護(hù)理技能對(duì)照組40 27.98±4.14 11.60±2.46 5.48±2.17觀察組 88 36.77±7.58 15.70±3.46 8.20±2.54 t值 －6.88 －6.77 －6.24 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 提高病人早期自我護(hù)理能力的必要性 張俊娥［5］認(rèn)為，早期自我護(hù)理能力是指結(jié)腸造口術(shù)后病人從出院至術(shù)后1年內(nèi)的自我護(hù)理能力，結(jié)腸造口病人對(duì)造口的適應(yīng)大約需要1年的時(shí)間，造口術(shù)后1年內(nèi)病人的生理、心理、社會(huì)狀況都處于重要的調(diào)整階段。1年內(nèi)病人的自我護(hù)理能力隨著手術(shù)月數(shù)的增加而增強(qiáng)，而1年后則隨手術(shù)月數(shù)的變化不明顯，并且病人早期的自我護(hù)理能力影響后期自我護(hù)理能力。因此，應(yīng)從早期開(kāi)始注重自我護(hù)理能力的干預(yù)，以持續(xù)提高病人的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。

3.2 造口?？谱o(hù)理門診的開(kāi)設(shè)是提高病人早期自我護(hù)理能力的重要途徑之一 病人從行造口手術(shù)到正常出院最多只有2周～3周的時(shí)間，因此造口護(hù)理大部分時(shí)間是造口病人或家屬出院后在家的自我護(hù)理。由于住院時(shí)間短和病情的關(guān)系，病人和家屬雖然學(xué)習(xí)了造口護(hù)理的知識(shí)和技能，但并不能完全掌握，因此常會(huì)出現(xiàn)各種各樣的問(wèn)題。以往造口病人遇到問(wèn)題時(shí)可以得到幫助的途徑少，只能到病區(qū)或門診找醫(yī)生，沒(méi)有專門的護(hù)理門診，病人常常因缺乏專業(yè)的造口護(hù)理知識(shí)，導(dǎo)致護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人造口并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，自我護(hù)理能力量表總分（60.67分）高于對(duì)照組（45.06分），這說(shuō)明在目前?？谱o(hù)士數(shù)量相對(duì)不足，而社區(qū)造口護(hù)理的力量又非常薄弱的情況下，造口護(hù)理專科門診的開(kāi)設(shè)，可為廣大的造口病人提供一個(gè)良好的就醫(yī)場(chǎng)所，讓病人有了解決造口護(hù)理問(wèn)題的途徑，通過(guò)門診專科護(hù)士的定期復(fù)診，對(duì)病人及其家屬進(jìn)行科學(xué)、專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)，使病人了解更多、更詳細(xì)的造口護(hù)理知識(shí)，掌握了更專業(yè)的造口護(hù)理技能，減少了造口并發(fā)癥，提高了病人的自我護(hù)理能力。

3.3 造口?？谱o(hù)理門診的開(kāi)設(shè)能提高造口病人的依從性及參與性 ?？谱o(hù)理門診坐診的多為高年資護(hù)理專家，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、理論知識(shí)扎實(shí)，在診療護(hù)理工作中能贏得病人的信任［6］。在自愿來(lái)?？谱o(hù)理門診復(fù)診的90例病人中，有88例均能按要求復(fù)診，只有1例在復(fù)診3次后死亡，另1例在完成第1次復(fù)診后沒(méi)有再來(lái)。在復(fù)診的88例病人中，大家都能積極主動(dòng)地參與治療、護(hù)理，學(xué)習(xí)熱情很高。同時(shí)在與病人互動(dòng)過(guò)程中也增加了相互之間的信任感，提高了病人就診的依從性。

3.4 本研究的局限性和前景展望 所有的造口病人都能按時(shí)來(lái)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，對(duì)病人的預(yù)后、并發(fā)癥的預(yù)防、生活質(zhì)量的提高大有好處，但許多病人受地域的原因、時(shí)間、經(jīng)濟(jì)條件等多種因素的限制，來(lái)復(fù)診1次需要耗費(fèi)大量的時(shí)間，因此對(duì)腸造口病人實(shí)施醫(yī)院－社區(qū)－家庭一體化的延伸護(hù)理服務(wù)，不失為一種良好的干預(yù)方法，充分利用醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和專家力量，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同參與，使信息及時(shí)上下流通，提高和發(fā)展社區(qū)的力量和水平，將能夠更好地滿足廣大造口者的需求。

［1］ 喻德洪.腸造口的歷史與現(xiàn)狀［J］.實(shí)用腫瘤雜志，1998，13（4）：193－194.

［2］ 張俊娥，鄭美春，張惠芹.結(jié)腸造口病人造口護(hù)理能力及其影響因素分析［J］.護(hù)理研究，2013，27（9B）：2833－2836.

［3］ 柴東芹，祝明秋.腸造口病人術(shù)后生活質(zhì)量影響因素及護(hù)理干預(yù)［J］.全科護(hù)理，2013，11（7A）：1773－1774.

［4］ 高啟雯，顧乃乎.結(jié)腸造口病人之生活品質(zhì)［J］.臺(tái)灣醫(yī)學(xué)，2007，5：164－171.

［5］ 張俊娥.結(jié)腸造口患者術(shù)后不同時(shí)期自我護(hù)理狀況的調(diào)查［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（1）：57－59.

［6］ 謝榮見(jiàn)，孫建平.改善企業(yè)管理溝通的策略分析［J］.現(xiàn)代管理科學(xué)，2006，6（6）：22－23.