杜雪平，楊 玲，王永利

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 通過專家咨詢，采用目的性抽樣方法選取我國東部、中西部9 個城市(北京、沈陽、杭州、武漢、成都、濟南、西安、廣州、清遠)10 家具有代表性的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，采用整群抽樣方法選取10 家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的所有社區(qū)護士共268 人為調(diào)查對象。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查時間為2010 年3—5 月。通過專家咨詢，制定社區(qū)護士問卷調(diào)查表。問卷主要內(nèi)容包括社區(qū)護士的一般情況、培訓現(xiàn)狀及培訓意向等。共發(fā)放問卷268 份，有效回收268 份，有效回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，采用構(gòu)成比、率進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)護士的基本情況 268 名社區(qū)護士中，女性268 人(占100.00%)，其基本情況見表1。沒有系統(tǒng)社區(qū)護理培訓經(jīng)歷;有136 人(占50.75%)不脫產(chǎn)參加培訓;有232 人(占86.57%)參加培訓的教學方式為理論講授。培訓內(nèi)容集中在社區(qū)健康教育 (227 人，占84.70%)、社區(qū)護理概論(208 人，占77.61%)、人際關系與溝通技巧(205 人，占76.49%)、社區(qū)衛(wèi)生服務概論(204人，占76.12%)、常見疾病的預防護理 (200 人，占74.63%)。中醫(yī)護理(110 人，占41.04%)、嬰幼兒衛(wèi)生保健(139 人，占51.87%)、社區(qū)人群的運動指導(140 人，占52.24%)、臨終關懷(140 人，占52.24%)等社區(qū)衛(wèi)生服務技術培訓較少。見表2。

表1 社區(qū)護士的基本情況Table 1 General condition of community nurses

表2 社區(qū)護士的培訓現(xiàn)狀Table 2 Training status of community nurses

2.2 培訓現(xiàn)狀 268 名社區(qū)護士中，有252 人(占94.03%)2.3 培訓意向 268 名社區(qū)護士中，希望全脫產(chǎn)培訓方式的有129 人 (占48.13%);希望理論講授的有232 人 (占86.57%)、實踐226 人(占84.33%)、案例分析151 人(占56.34%);希望理論、實踐時間安排需求為理論時間=實踐時間的有124 人(占46.27%);理論學習與實踐學習應交叉進行的有170 人(占63.43%);培訓實踐場所安排為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的有247 人(占92.16%)。影響培訓的主要因素為工作忙 (120 人，占44.78%)、名額限制 (108 人，占40.30%)、單位無安排(104 人，占38.81%)。見表3。培訓內(nèi)容需求面很廣，涉及基本公共衛(wèi)生、疾病預防與控制、基本護理知識與技能，公共衛(wèi)生服務包括老年人健康指導服務(264 人，占98.51%)、健康教育信息和咨詢 (261 人，占97.39%)、健康檔案(259 人，占96.64%);疾病預防與控制包括高危人群指導及高血壓診斷等(262 人，占97.76%)、傳染病宣傳和咨詢服務(261 人，占97.39%)。選學知識與技能要求豐富，包括營養(yǎng)、中醫(yī)、心理、臨終關懷、人際溝通等。見表4。

表3 社區(qū)護士對培訓方式、教學方式的意向Table 3 Training intention of training style and teaching methods of community nurses

表4 社區(qū)護士對培訓內(nèi)容的意向Table 4 Training intention of training contents of community nurses

3 討論

3.1 規(guī)范崗位培訓和教育體系以改善我國社區(qū)護理人才匱乏的現(xiàn)狀 本研究發(fā)現(xiàn)我國多省市社區(qū)護士學歷、職稱偏低，受教育程度不高，多數(shù)社區(qū)護士來自綜合醫(yī)院護士轉(zhuǎn)崗，護理學院的護士畢業(yè)生較少選擇從事社區(qū)護理服務。國內(nèi)多項研究同時也表明缺乏高學歷、高素質(zhì)的社區(qū)護士［1-6］，目前我國從事社區(qū)護理工作的社區(qū)護士學歷以中專為主［6］，中專學歷者占79% ～91%，大專以上學歷者占5% ～15%，無專業(yè)學歷者占4% ～8%;社區(qū)護士職稱以初級為主［6］，初級職稱者占56%～85%，中級職稱者占12% ～38%［6］。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，目前工作在社區(qū)的護士有35% ～70%沒有系統(tǒng)接受過有關社區(qū)護理的專業(yè)培訓和教育［1-3，7-8］，護理知識仍停留在疾病護理的單一層面上。另外有調(diào)查顯示約30%的非護理專業(yè)畢業(yè)生從事社區(qū)護理工作，而從事社區(qū)護理工作前沒有經(jīng)過上崗培訓的單位高達48.3%，全國僅有65%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心及47%的社區(qū)衛(wèi)生服務站進行了社區(qū)護士崗位培訓［9］。

崗位培訓和教育體系不完善是造成我國社區(qū)護理人才匱乏的主要原因?，F(xiàn)有社區(qū)護理教育體系、專業(yè)設置、課程結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)目標、師資的資歷和培訓經(jīng)費等方面均不能較好地滿足社區(qū)護士崗位培訓的需要。有些研究人員認為社區(qū)護士崗位培訓和資格認證是社區(qū)衛(wèi)生服務管理的長期工作，其規(guī)范化、制度化建設關系到社區(qū)護理從業(yè)人員技術準入、護理隊伍建設、服務質(zhì)量安全保障等諸多方面的問題［10］。目前，由于對社區(qū)護士的工作內(nèi)容和崗位職責缺乏明確、具體的規(guī)范和要求，造成培訓缺乏針對性、培訓內(nèi)容對社區(qū)護士完成實際工作幫助不大等問題的存在。建議在規(guī)范社區(qū)護士工作內(nèi)容和崗位職責的前提下，研究制定符合崗位規(guī)范和職責要求的培訓體系。同時，從事社區(qū)護理工作的護士進行崗位培訓，關鍵的問題之一是應設立專門負責崗位培訓的機構(gòu)。如護理教育機構(gòu)發(fā)揮自身的優(yōu)勢和專長，根據(jù)社區(qū)護士的需求，結(jié)合本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務的內(nèi)容，制定教學課程大綱，安排教學計劃，選擇適宜的培訓方式，為社區(qū)護士培訓提供良好的平臺。目前北京、上海、杭州、廣州、深圳等地已啟動了社區(qū)護士崗位培訓，這將有利于我國社區(qū)護士的能力建設。

相當長一段時間內(nèi)，社區(qū)護士崗位培訓成為培養(yǎng)大量、優(yōu)秀社區(qū)護士的捷徑。但是隨著社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)容的拓展及老百姓健康需求的增加，社區(qū)護士崗位培訓依然不能從根本上解決目前社區(qū)護士素質(zhì)偏低、服務能力差的現(xiàn)狀。社區(qū)護理專業(yè)學科建設“零起點”，不能源源不斷地為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)輸送高素質(zhì)的社區(qū)護理人才。2001 年數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，國內(nèi)尚無高等醫(yī)學院校開設社區(qū)護理本科及以上課程，即使在中專及大專院校也十分少見，河北邯鄲醫(yī)學高等?？茖W校、無錫市公共衛(wèi)生學校等進行過社區(qū)護理中專層次教學的探索，以及首都醫(yī)科大學開設的社區(qū)護理成人大專課程［11］。畢業(yè)后教育是社區(qū)護理學教育的核心，是社區(qū)護理人才培訓的主要渠道。大學護理學院要創(chuàng)造條件積極探索社區(qū)護理學研究生教育，有條件的護理院校要舉辦社區(qū)護理學研究生學位教育，培養(yǎng)社區(qū)護理學師資和學科帶頭人;社區(qū)護理院校要發(fā)揮教育學科優(yōu)勢，建立合格的社區(qū)護理規(guī)范化培訓基地，積極開展社區(qū)護士培訓工作;積極承擔社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設過程中的社區(qū)護士崗位培訓工作，加快社區(qū)護士培養(yǎng)速度。加強對社區(qū)護理人才繼續(xù)教育的研究，為社區(qū)護理學教育體系中的繼續(xù)醫(yī)學教育提供教育資源。

社區(qū)護理人才建設應形成“護理學院社區(qū)護理教育-畢業(yè)后教育-社區(qū)護士崗位培訓”的產(chǎn)業(yè)鏈式的、連貫的社區(qū)護理人才培養(yǎng)模式，從根本上解決我國社區(qū)護士人才缺乏的難題。

3.2 結(jié)合社區(qū)護士培訓意向開展崗位培訓

3.2.1 課程設置 目前國內(nèi)多所高等護理學院以《社區(qū)護理學》為教材開展以臨床護理教學為基礎的社區(qū)護理教學，該教材內(nèi)容與其他課程內(nèi)容重復較多［12］，對于社區(qū)護理工作內(nèi)容沒有明確的界定，全國范圍內(nèi)各高等護理學院沒有統(tǒng)一的社區(qū)護理專業(yè)規(guī)范教材，對社區(qū)護理教學內(nèi)容選取沒有統(tǒng)一的標準［13］。根據(jù)社區(qū)護士在社區(qū)衛(wèi)生服務中的角色、功能及居民健康需求，同時根據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護士崗位培訓課程設置應包括社區(qū)衛(wèi)生服務基本知識、法律法規(guī)、社區(qū)衛(wèi)生服務技能規(guī)范、基本公共衛(wèi)生服務(包括慢性病管理、健康教育信息和咨詢、老年人保健、新生兒訪視、婦女保健)、疾病預防與控制(包括國家免疫規(guī)劃疫苗、傳染病宣傳和咨詢服務、重性精神疾病隨訪和康復)以及中醫(yī)知識、營養(yǎng)健康、臨終關懷及心理健康等。根據(jù)社區(qū)護士培訓意向，課程設置過程中注意理論教學與實踐教學并重，理論教學與實踐教學時間比例為

1∶1。

3.2.2 教學方法 目前北京、上海、廣州、浙江、成都等省市已經(jīng)開展的社區(qū)護理教學多以理論教學為主，實踐教學所占比例較小，并且實踐教學多以參觀、實習等方式為主，缺乏多種多樣的實踐教學方式［7］，社區(qū)護理老師在承擔社區(qū)護理教學前多采用臨床思維模式進行教學，從事社區(qū)護理教學后大多未接受正規(guī)的系統(tǒng)培訓，思想觀念未發(fā)生根本轉(zhuǎn)變。因此，尚不能根據(jù)社區(qū)護理的特點制定教學目標、安排課程內(nèi)容及講習比例等，這是目前制約社區(qū)護理發(fā)展的一個重要因素［14］。國內(nèi)多項研究已經(jīng)表明現(xiàn)有的教學方法已不能滿足社區(qū)護士需求，教學效果較差。社區(qū)護士崗位培訓教學方法應豐富多彩，理論與實踐相結(jié)合，以問題為基礎的學習(PBL)教學、情景教學、參觀模擬、案例討論等多種教學方法亦可強化教學效果。例如，衛(wèi)生政策法律法規(guī)，基層醫(yī)療、中醫(yī)藥知識，社區(qū)衛(wèi)生服務規(guī)范等全科醫(yī)學理論知識可采用理論教學;而社區(qū)衛(wèi)生服務適宜技術、基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范等可采用實踐教學，如情景教學、案例討論等，并可選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)安排參觀模擬等教學。護理學院教授承擔理論教學，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)有規(guī)范崗位培訓經(jīng)歷且具有豐富教學經(jīng)驗的社區(qū)護士承擔實踐教學，理論教學者與實踐教學者相互溝通、相互指導有助于更好地開展培訓，強化培訓效果。

3.2.3 培訓內(nèi)容 傳統(tǒng)社區(qū)護理教學只是在臨床護理教學的基礎之上，簡單的增設《社區(qū)護理學》課程，其課程內(nèi)容與其他課程重復較多［12］，給學習者造成學習內(nèi)容不明確的印象。到目前為止，各大專院校還沒有統(tǒng)一的社區(qū)護理專業(yè)規(guī)范教材，對內(nèi)容的選取沒有統(tǒng)一的標準，更沒有建立統(tǒng)一的知識評價體系，使得社區(qū)護理的教學內(nèi)容處在不確定的狀態(tài)［13］。我國社區(qū)護理教育多年以來以臨床護理培訓為重點，因而在過去中專及大學護理課程不包含社區(qū)護理方面的知識［15］，因而在校的學生很少有機會接受社區(qū)護理預防知識的學習，參加工作之后盡管有機會參加一些社區(qū)護理課程培訓，但這些培訓多側(cè)重于醫(yī)療方面的知識。社區(qū)衛(wèi)生服務的核心任務是提供基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務，作為一名社區(qū)護士，提供基本醫(yī)療服務是最基本的工作內(nèi)容，社區(qū)護士在完成準入標準的同時就必須掌握基本醫(yī)療技術。本研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)護士培訓內(nèi)容需求面廣，涉及基本公共衛(wèi)生、疾病預防與控制、基本護理知識與技能，其中公共衛(wèi)生服務包括健康檔案、健康教育信息和咨詢、新生兒訪視、兒童保健管理、孕期保健服務和產(chǎn)后訪視、老年人健康指導服務;疾病預防與控制包括國家免疫規(guī)劃疫苗、傳染病宣傳和咨詢服務、高危人群指導及高血壓診斷、重性精神疾病隨訪和康復等， 《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2011 年版)》所界定的基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范涵蓋上述內(nèi)容。故在開展社區(qū)護士崗位培訓時可以該規(guī)定為藍本制定培訓內(nèi)容，同時納入中醫(yī)知識、心理健康、營養(yǎng)健康、臨終關懷、社區(qū)應急等知識。

3.3 統(tǒng)籌安排、加大資金投入以提供更廣闊的發(fā)展空間 本研究發(fā)現(xiàn)影響社區(qū)護士參加社區(qū)護士崗位培訓的因素主要是單位培訓計劃和培訓名額有限、工作繁忙、經(jīng)費等。國內(nèi)很多研究也發(fā)現(xiàn)，由于護理工作忙、任務重、需倒班等原因，家庭、工作、學習上的時間沖突，使護士不愿占用業(yè)余時間來學習，甚至感到是種負擔。有些護士認為即使不進行繼續(xù)教育，自己也一樣可以完成醫(yī)囑內(nèi)容，導致學習不主動、不認真。由于崗位培訓需要占用時間、占用人力，導致基層管理者為完成各項醫(yī)療護理任務，而忽視此項工作，對繼續(xù)教育支持不夠。高層管理者相對側(cè)重醫(yī)療新技術開發(fā)、設備更新及環(huán)境改善等，導致對護士繼續(xù)教育投入較少。目前崗位培訓形式呆板，現(xiàn)今的護士繼續(xù)教育因受時間、經(jīng)費等原因的限制，采用統(tǒng)一授課、分組學習的方法，缺乏互動性，使本身就處于被動地位的受教育者的主觀能動性更被壓制。因此要提高護士主動教育的積極性，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)足夠重視崗位培訓的重要性，同時在培訓中引入激勵及競爭機制，如通過多種競賽形式，選拔人才，擇優(yōu)進修，創(chuàng)造職業(yè)發(fā)展空間，方可收到良好的效果。

各地衛(wèi)生行政部門，特別是經(jīng)濟發(fā)展欠發(fā)達地區(qū)衛(wèi)生行政部門應加大社區(qū)護士培訓投資，統(tǒng)籌安排社區(qū)護士崗位培訓工作，適應社區(qū)護士培訓需求，為社區(qū)護士提供更多、更廣闊的發(fā)展空間。

1 郭玲，劉素珍. 社區(qū)護士執(zhí)行社區(qū)護理服務水平的現(xiàn)狀研究［J］.中國全科醫(yī)學，2012，15 (3):929.

2 繩宇，郭迎春，劉淑香. 對社區(qū)護理服務調(diào)查［J］. 中華醫(yī)院管理雜志，2003，19 (10):626 -627.

3 李曉惠. 社區(qū)護士崗位培訓及學歷教育的調(diào)查與分析［J］. 中華護理雜志，2001，48 (5):27 -28.

4 胡惠華，王宇，田慶豐，等. 不同舉辦主體的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)護士滿意度的比較研究［J］. 中國全科醫(yī)學，2012，15 (5):1438.

5 鐘華蓀. 我國社區(qū)護理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢［J］. 南方護理學報，2001，8 (5):1.

6 章冬瑛，陳雪萍，許亮文，等. 杭州市社區(qū)護理服務現(xiàn)狀調(diào)研與建設［J］. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2004，3 (189):164 -165.

7 李曉惠. 國內(nèi)外社區(qū)護理發(fā)展現(xiàn)狀的比較［J］. 中國護理管理，2006，6 (11):33.

8 夏曉萍. 中日社區(qū)護理及護理教育現(xiàn)狀［J］. 中國全科醫(yī)學，2004，7 (11):800.

9 劉臘梅，李慧蘭，周蘭姝，等. 國內(nèi)外社區(qū)護理團隊的發(fā)展現(xiàn)狀及對我國的啟示［J］. 解放軍護理雜志，2008，25 (19):37 -38.

10 吳蘭笛，吳峰. 加快社區(qū)護士崗位培訓迫在眉睫［J］. 中國護理管理，2003，3 (5):30 -31.

11 沈慧霞，馮正儀，梅人朗. 國外醫(yī)學院校社區(qū)護理專業(yè)教學情況簡介及建議［J］. 國外醫(yī)學·醫(yī)學教育分冊，2001，22 (4):34-36.

12 劉可. 社區(qū)護理課程教學改革的研究與實踐［J］. 中華護理教育，2006，3 (4):163 -164.

13 陳曉萍. 社區(qū)護理教育與社區(qū)護理人才培養(yǎng)的探討［J］. 中國初級衛(wèi)生保健，2009，23 (9):33.

14 閻紅，朱丹. 社區(qū)護士專業(yè)教育現(xiàn)狀及其培養(yǎng)途徑［J］. 護理研究，2006，20 (19):1700 -1703.

15 Li，K. P. Textbook Series for 21st Century. Community Health Nursing［M］. Beijing:People Health Publication Company，2000.