黎國(guó)慶，袁兆康，劉 勇，何沛源，鄭建軍，鄧譜柏，Mark Harris

電子健康檔案作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的新鮮事物，在軟件自身設(shè)計(jì)方面存在一定的瓶頸，這些瓶頸正逐步影響醫(yī)務(wù)人員使用的積極性，帶來(lái)諸多的不便［1-2］。當(dāng)前，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的工作人員到國(guó)家衛(wèi)生部門都已認(rèn)識(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要信息技術(shù)的支持，并且有許多社區(qū)已經(jīng)開始實(shí)施適合國(guó)內(nèi)實(shí)情的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理信息系統(tǒng)［3］。為了使電子健康檔案軟件更為方便簡(jiǎn)潔，需要著重改善軟件的內(nèi)容設(shè)置、簡(jiǎn)化操作界面及加大與其他相關(guān)衛(wèi)生系統(tǒng)軟件的整合力度。為了解鄉(xiāng)村醫(yī)生使用電子健康檔案的滿意度及其影響因素，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行電子健康檔案存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步促進(jìn)電子健康檔案在農(nóng)村地區(qū)的應(yīng)用提供依據(jù)，課題組開展了本次調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 于2012 年3 月采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法從崇義縣所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村衛(wèi)生室)中隨機(jī)選取100 名一線醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法 填寫課題組自制的《崇義縣鄉(xiāng)村醫(yī)生電子健康檔案使用滿意度調(diào)查表》，并對(duì)滿意度進(jìn)行評(píng)分。主要從兩方面調(diào)查村醫(yī)對(duì)電子健康檔案的滿意度情況:一是對(duì)電子健康檔案軟件自身改善的滿意度，包括對(duì)操作界面、內(nèi)容設(shè)置、整合情況及性能等;二是電子健康檔案對(duì)村醫(yī)日常工作的影響情況，包括對(duì)收入、診療時(shí)間、工作效率、工作質(zhì)量、工作量等方面的影響。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查員為南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的6 名研究生，具有豐富的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)合格后擔(dān)任本次調(diào)查工作;由崇義縣衛(wèi)生局的工作人員陪同此次調(diào)查，提高被調(diào)查對(duì)象的依從性;數(shù)據(jù)采用雙人雙錄入方式錄入數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行邏輯糾錯(cuò)，確保數(shù)據(jù)萬(wàn)無(wú)一失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查數(shù)據(jù)錄入SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，所得結(jié)果分性別進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)方法主要為χ2檢驗(yàn)和非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征 100 例調(diào)查對(duì)象中有35 名來(lái)自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村衛(wèi)生室)，65 例來(lái)自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)。其中男84 例(占84.0%)，女16 例(占16.0%);年齡為20 ～65 歲，平均年齡為(39 ±12)歲。男女村醫(yī)的執(zhí)業(yè)資格、文化程度間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見(jiàn)表1)。

表1 男、女村醫(yī)的文化程度、執(zhí)業(yè)資格及行醫(yī)方式比較〔n (%)〕Table 1 Comparison of culture background，qualification and medical practice between male and female village doctors

2.2 村醫(yī)對(duì)電子健康檔案滿意度情況 根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)，村醫(yī)對(duì)電子健康檔案的滿意度和電子健康檔案對(duì)村醫(yī)的影響程度均分為5 個(gè)等級(jí)，由高到低分別賦值為5、4、3、2、1 分，即非常滿意/明顯提高賦值5 分，很不滿意/大大降低賦值1分，根據(jù)每個(gè)問(wèn)題的得分情況計(jì)算總的滿意度得分，滿分為100 分。

100 名村醫(yī)滿意度得分為51 ～100 分，平均分為(73 ±13)分，其中男村醫(yī)平均分為(72 ±13)分，女村醫(yī)平均分為(77 ±11)分，男、女村醫(yī)滿意度得分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z= -1.515，P=0.130)。

2.2.1 對(duì)電子健康檔案內(nèi)容設(shè)置的滿意度情況 有69.0%的村醫(yī)對(duì)電子健康檔案的操作界面持滿意及以上的態(tài)度，67.0%的村醫(yī)對(duì)電子健康檔案中基本醫(yī)療內(nèi)容設(shè)置持滿意及以上的態(tài)度，68.0%的村醫(yī)對(duì)電子健康檔案的公共衛(wèi)生內(nèi)容設(shè)置持滿意及以上的態(tài)度;對(duì)軟件設(shè)置的不滿意度均在5.0% 及以下。男、女村醫(yī)對(duì)電子健康檔案的內(nèi)容設(shè)置滿意度間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見(jiàn)表2)。

表2 男、女村醫(yī)對(duì)電子健康檔案內(nèi)容設(shè)置滿意度比較〔n (%)〕Table 2 Comparison of satisfaction to content setting of electronic health records (EHR)between male and female village doctors

2.2.2 對(duì)電子健康檔案與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、新農(nóng)合系統(tǒng)整合情況滿意度 56.0%的村醫(yī)對(duì)電子健康檔案與HIS 系統(tǒng)的整合情況持滿意及以上的態(tài)度，58.0%的村醫(yī)對(duì)電子健康檔案與新農(nóng)合系統(tǒng)的整合情況持滿意及以上態(tài)度，對(duì)系統(tǒng)整合情況的不滿意度均在11.0%及以下。男、女村醫(yī)對(duì)電子健康檔案與HIS 系統(tǒng)及新農(nóng)合系統(tǒng)的整合情況滿意度間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見(jiàn)表3)。

表3 男、女村醫(yī)對(duì)電子健康檔案與HIS 系統(tǒng)和新農(nóng)合系統(tǒng)的整合滿意度比較〔n (%)〕Table 3 Comparison of satisfaction to the integration among EHR，HIS and the new rural cooperative medical system between male and female village doctors

2.2.3 對(duì)電子健康檔案性能的滿意度情況 53.0%的村醫(yī)對(duì)電子健康檔案的登入速度持滿意及以上的態(tài)度，59.0%的村醫(yī)對(duì)電子健康檔案的穩(wěn)定性持滿意及以上的態(tài)度，64.0%的村醫(yī)對(duì)電子健康檔案的安全性持滿意及以上的態(tài)度;對(duì)電子健康檔案性能的不滿意度均在11.0%及以下。男、女村醫(yī)除對(duì)電子健康檔案的安全性滿意度間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)外，對(duì)登錄速度和穩(wěn)定性滿意度間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見(jiàn)表4)。

表4 男、女村醫(yī)對(duì)電子健康檔案性能的滿意度比較〔n (%)〕Table 4 Comparison of satisfaction to the performance of EHR between male and female village doctors

2.2.4 對(duì)電子健康檔案改善及日常維護(hù)滿意度情況 56.0%的村醫(yī)對(duì)電子健康檔案的改善情況持滿意及以上的態(tài)度，69.0%的村醫(yī)對(duì)電子健康檔案的日常維護(hù)工作持滿意及以上的態(tài)度;對(duì)上述兩項(xiàng)指標(biāo)的不滿意度均在8.0%及以下。男、女村醫(yī)對(duì)電子健康檔案的改善及日常維護(hù)工作滿意度間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見(jiàn)表5)。

表5 男、女村醫(yī)對(duì)電子健康檔案的改善及日常維護(hù)滿意度比較〔n (%)〕Table 5 Comparison of satisfaction to improvement and routine maintenance of EHR between male and female village doctors

2.2.5 對(duì)電子健康檔案進(jìn)行績(jī)效考核的做法及發(fā)揮的作用的滿意度情況 59.0%的村醫(yī)對(duì)采用電子健康檔案進(jìn)行績(jī)效考核的做法持滿意及以上的態(tài)度，63.0%的村醫(yī)對(duì)電子健康檔案在日常工作中發(fā)揮的作用持滿意及以上的態(tài)度;對(duì)上述兩項(xiàng)指標(biāo)的不滿意度均在6.0%及以下。男、女村醫(yī)對(duì)采用電子健康檔案進(jìn)行績(jī)效考核的做法及電子健康檔案在日常工作中發(fā)揮的作用滿意度間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見(jiàn)表6)。

表6 男、女村醫(yī)對(duì)電子健康檔案進(jìn)行績(jī)效考核的做法及發(fā)揮的作用的滿意度比較〔n (%)〕Table 6 Comparison of satisfaction to performance appraisal and the role played by EHR between male and female village doctors

2.3 電子健康檔案對(duì)村醫(yī)日常工作的影響情況

2.3.1 對(duì)村醫(yī)業(yè)務(wù)收入、診療時(shí)間和技術(shù)水平的影響 認(rèn)為電子健康檔案能提高/明顯提高村醫(yī)的收入和技術(shù)水平的分別占47.0%和53.0%，而認(rèn)為能降低收入和技術(shù)水平的分別僅占5.0%和3.0%;認(rèn)為電子健康檔案能降低/大大降低診療時(shí)間的占39.0%，而認(rèn)為增加會(huì)增加診療時(shí)間的僅占2.0%。電子健康檔案對(duì)男、女村醫(yī)的業(yè)務(wù)收入，診療時(shí)間和技術(shù)水平的影響間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見(jiàn)表7)。

2.3.2 對(duì)村醫(yī)工作效率、質(zhì)量及工作量的影響情況 認(rèn)為電子健康檔案能提高/明顯提高工作效率、質(zhì)量的村醫(yī)分別占54.0%和68.0%，而認(rèn)為能降低工作效率、質(zhì)量的村醫(yī)分別占22.0%和9.0%;認(rèn)為電子健康檔案增加/大大增加工作量的有40.0%，僅12.0%的村醫(yī)認(rèn)為電子健康檔案大大降低了工作量。除電子健康檔案對(duì)男、女村醫(yī)的工作質(zhì)量影響間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)外，對(duì)男、女村醫(yī)的工作效率和工作量影響間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見(jiàn)表8)。

2.3.3 對(duì)村醫(yī)競(jìng)爭(zhēng)力和醫(yī)療環(huán)境的影響情況 認(rèn)為電子健康檔案能提高/明顯提高村醫(yī)競(jìng)爭(zhēng)力的占60.0%，認(rèn)為降低競(jìng)爭(zhēng)力的僅占1.0%;認(rèn)為能改善/明顯改善醫(yī)療環(huán)境的占70.0%，認(rèn)為無(wú)影響的占30.0%。電子健康檔案對(duì)男、女村醫(yī)的競(jìng)爭(zhēng)力和醫(yī)療環(huán)境的影響間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見(jiàn)表9)。

表7 電子健康檔案對(duì)男、女村醫(yī)業(yè)務(wù)收入、診療時(shí)間和技術(shù)水平的影響比較〔n (%)〕Table 7 Comparison of influence of EHR to income，clinic time and technical level of male and female village doctors

表8 電子健康檔案對(duì)男、女村醫(yī)工作效率、質(zhì)量及工作量的影響比較〔n (%)〕Table 8 Comparison of influence of EHR to working efficiency，quality and workload of male and female village doctors

表9 電子健康檔案對(duì)男、女村醫(yī)競(jìng)爭(zhēng)力和醫(yī)療環(huán)境的影響比較〔n (%)〕Table 9 Comparison of impact of EHR to the competitiveness and medical environment of male and female village doctors

3 討論

3.1 村醫(yī)對(duì)電子健康檔案的總體滿意度尚可，但是部分內(nèi)容急需進(jìn)一步完善 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)對(duì)電子健康檔案的總體滿意度得分為51 ～100 分，平均分為(73 ±13)分，男女村醫(yī)對(duì)電子健康檔案的滿意度間無(wú)差異。對(duì)電子健康檔案的操作界面滿意度最高，其次是電子健康檔案中基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生內(nèi)容的設(shè)置;對(duì)電子健康檔案與HIS 系統(tǒng)和新農(nóng)合系統(tǒng)的整合情況滿意度最差。自項(xiàng)目實(shí)施以來(lái)，項(xiàng)目組請(qǐng)求3 名軟件專家就電子健康檔案存在的操作程序問(wèn)題、內(nèi)容設(shè)置問(wèn)題、性能問(wèn)題及與其他衛(wèi)生相關(guān)軟件的整合問(wèn)題進(jìn)行了技術(shù)支持和專項(xiàng)攻關(guān)。為了便于溝通和聯(lián)系，軟件專家進(jìn)駐崇義縣，并通過(guò)建立村醫(yī)使用電子健康檔案的QQ 交流群，及時(shí)聽取了村醫(yī)在使用電子健康檔案中碰到的軟件問(wèn)題和操作問(wèn)題。

對(duì)于較為簡(jiǎn)單的電子健康檔案操作問(wèn)題，軟件專家可以在線為村醫(yī)提供咨詢，提高了軟件專家技術(shù)支持的質(zhì)量和工作效率;對(duì)于個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)存在的軟件系統(tǒng)故障問(wèn)題，軟件專家則常駐問(wèn)題鄉(xiāng)鎮(zhèn)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行技術(shù)攻關(guān)，縮短了解決問(wèn)題的時(shí)間。尤其在電子健康檔案的操作界面和內(nèi)容設(shè)置上做了大量改進(jìn)工作，包括設(shè)置了常見(jiàn)病/多發(fā)病的診斷模板、大量增添了下拉式菜單功能、新增自動(dòng)保存上次就診記錄功能、新增藥品字典維護(hù)功能、新增公共衛(wèi)生相關(guān)統(tǒng)計(jì)功能等多項(xiàng)功能，同時(shí)緊跟國(guó)家衛(wèi)生信息化的要求，加大了軟件升級(jí)的速度和力度，使得軟件的操作和內(nèi)容更為便利和完善，村醫(yī)對(duì)電子健康檔案的操作程序和內(nèi)容設(shè)置的滿意度進(jìn)一步提高。

但是調(diào)查結(jié)果還顯示，村醫(yī)對(duì)電子健康檔案與HIS 系統(tǒng)、新農(nóng)合系統(tǒng)整合情況的滿意度較低。一方面是由于電子健康檔案與HIS 系統(tǒng)、新農(nóng)合系統(tǒng)雖實(shí)現(xiàn)了一定程度上的整合但尚未完全達(dá)到無(wú)縫對(duì)接，三個(gè)系統(tǒng)之間還未實(shí)現(xiàn)互通有無(wú)，系統(tǒng)之間僅能條件性的傳送部分核心信息，導(dǎo)致村醫(yī)在電子健康檔案、HIS 系統(tǒng)中錄入一次診療服務(wù)記錄之后需在新農(nóng)合系統(tǒng)中重復(fù)錄入一遍，增加了村醫(yī)的工作量，同時(shí)也增加了村醫(yī)對(duì)電子健康檔案的抵觸情緒;另一方面是由于部分村醫(yī)并不了解電子健康檔案已經(jīng)與HIS 系統(tǒng)、新農(nóng)合系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了一定程度上的整合，并未享受到三個(gè)系統(tǒng)初步整合帶來(lái)的便利。所以電子健康檔案與HIS 系統(tǒng)、新農(nóng)合系統(tǒng)的整合工作仍舊是今后軟件改善的核心內(nèi)容。

3.2 電子健康檔案對(duì)村醫(yī)日常工作的積極影響正逐步體現(xiàn)，重視程度增加 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，70.0%的村醫(yī)認(rèn)為電子健康檔案能改善/明顯改善醫(yī)療環(huán)境，68.0%的村醫(yī)認(rèn)為電子健康檔案能提高/明顯提高工作質(zhì)量，但仍有40.0%村醫(yī)認(rèn)為電子健康檔案增加/大大增加了他們的工作量。2011 年11 月份崇義縣衛(wèi)生局為每個(gè)行政村的一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站免費(fèi)提供了一臺(tái)計(jì)算機(jī)和打印機(jī)，著實(shí)改善了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展電子健康檔案工作的硬件設(shè)施，解決了部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站因無(wú)電腦和打印機(jī)而無(wú)法開展電子健康檔案工作的尷尬處境。為了改變鄉(xiāng)村兩級(jí)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境差、網(wǎng)速慢的局面，崇義縣衛(wèi)生局投入了一定資金著力提升網(wǎng)速，將流量增加到了100 M/S，一定程度上滿足了村醫(yī)就診時(shí)登錄電子健康檔案的網(wǎng)速需求。

電子健康檔案作為一種規(guī)范化的衛(wèi)生軟件，其內(nèi)容設(shè)置具有一定的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，村醫(yī)只要根據(jù)相應(yīng)的要求和提示進(jìn)行補(bǔ)充和完善，就能得出較為標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生服務(wù)記錄。崇義縣村醫(yī)使用的電子健康檔案為網(wǎng)頁(yè)版，需要通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行數(shù)據(jù)的修改和更新。正是基于聯(lián)網(wǎng)的這個(gè)特點(diǎn)，村醫(yī)之間能共享彼此之間的醫(yī)療服務(wù)記錄，起到相互學(xué)習(xí)、取長(zhǎng)補(bǔ)短的效果。通過(guò)聯(lián)網(wǎng)，村醫(yī)還能得到縣級(jí)醫(yī)學(xué)專家的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，幫助提升自己的技術(shù)水平。衛(wèi)生行政部門通過(guò)電子健康檔案對(duì)村醫(yī)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督考核，對(duì)村醫(yī)的業(yè)務(wù)進(jìn)行規(guī)范管理，一定程度上也提高了村醫(yī)的工作質(zhì)量。

電子健康檔案作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的新生事物，改變了村醫(yī)傳統(tǒng)的就醫(yī)習(xí)慣和工作流程，由傳統(tǒng)的紙質(zhì)處方和病歷變成了電子化的醫(yī)療記錄。限于當(dāng)前醫(yī)政法律制度的不完善，村醫(yī)除了手寫紙質(zhì)病歷和處方外還需要在電子健康檔案、HIS 系統(tǒng)和新農(nóng)合系統(tǒng)中重新錄入一遍醫(yī)療信息，增加了村醫(yī)的工作量。加上部分村醫(yī)年老、計(jì)算機(jī)知識(shí)缺乏及軟件不夠完善等因素，電子健康檔案的日常使用給他們帶來(lái)了一定的壓力。所以逐步完善相應(yīng)的法律制度，使得電子化的醫(yī)療文書具有同等的法律效力，將是今后工作改進(jìn)的重心。

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