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(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 血管外科，遼寧 大連 116011)

臨床醫(yī)學(xué)

腋-股動(dòng)脈旁路術(shù)治療主髂動(dòng)脈閉塞性疾病的療效分析

白云清，亓明

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 血管外科，遼寧 大連 116011)

目的探討腋-股動(dòng)脈旁路術(shù)在治療主髂動(dòng)脈閉塞性疾病中的意義。方法回顧性分析采用腋-股動(dòng)脈旁路術(shù)治療的35例主髂動(dòng)脈閉塞性疾病患者，其中有間歇性跛者5例，下肢靜息痛11例，合并潰瘍或壞疽19例。閉塞原因包括動(dòng)脈硬化閉塞癥29例、血栓形成5例、主動(dòng)脈夾層1例。術(shù)式為腋-雙股動(dòng)脈旁路術(shù)19例，腋-單側(cè)股動(dòng)脈旁路術(shù)16例，使用的旁路移植血管均為聚四氟乙烯(Gore-Tex)人工血管。結(jié)果本組病例圍手術(shù)期未發(fā)生死亡，術(shù)后患肢間歇性跛行或靜息痛消失，皮膚溫度、顏色明顯改善。遠(yuǎn)期隨訪時(shí)間3～80個(gè)月，總的術(shù)后1、3、5年移植血管的通暢率分別為：93%、87%、81%。結(jié)論腋-股動(dòng)脈旁路術(shù)具有侵襲性小，療效確切等特點(diǎn)，是治療主髂動(dòng)脈閉塞性疾病的有效方法之一。

動(dòng)脈閉塞性疾??；動(dòng)脈旁路術(shù)；人工血管

主髂動(dòng)脈閉塞性疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。其輕者影響患者生活質(zhì)量，重者可導(dǎo)致截肢甚至危及生命。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2004年10月—2012年4月采用腋-股動(dòng)脈旁路術(shù)治療35例主髂動(dòng)脈閉塞性疾病患者，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組35例患者，男27例，女8例，年齡51～85歲，平均(74.1±4.5)歲。臨床(Fontaine)分期：II期(間歇性跛行)5例，III期(靜息痛)11例，IV期(潰瘍或壞疽)19例。本組患肢的股動(dòng)脈均未觸及搏動(dòng)，踝肱指數(shù)(ABI)0.25±0.13。所有患者術(shù)前均行下肢動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影(DSA)或計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影(CTA)以明確動(dòng)脈狹窄或閉塞的程度以及流出道的情況。造影結(jié)果顯示，本組病例為T(mén)ASC分級(jí)[1]C、D級(jí)病變。動(dòng)脈閉塞的原因分別為動(dòng)脈硬化閉塞癥29例、血栓形成4例、主動(dòng)脈夾層1例、原因不明1例。合并其他疾病情況：糖尿病11例、高血壓7例、冠心病3例、陳舊性心肌梗塞2例、腦中風(fēng)2例、腎病綜合征1例、下肢深靜脈血栓形成合并肺梗塞1例。有吸煙史者12例。

1.2 手術(shù)方法

本組患者中19例采用腋-雙股動(dòng)脈旁路術(shù)。顯露腋動(dòng)脈及雙側(cè)股動(dòng)脈后全身肝素化，首先將直徑8 mm人工血管與腋動(dòng)脈行端側(cè)吻合，并以隧道器把人工血管的另一端引至同側(cè)腹股溝部與股動(dòng)脈行端側(cè)吻合；然后將另一條直徑6 mm人工血管與腋-股動(dòng)脈旁路遠(yuǎn)端之人工血管行端側(cè)吻合；最后將6 mm人工血管經(jīng)恥骨上皮下隧道引至對(duì)側(cè)腹股溝部，與對(duì)側(cè)股動(dòng)脈作端側(cè)吻合。本組中3例因股總動(dòng)脈閉塞，人工血管與股深動(dòng)脈吻合，2例股總、股深動(dòng)脈均已閉塞，人工血管與腘動(dòng)脈吻合(圖1)。16例因重癥缺血癥狀僅限于一側(cè)肢體僅行單側(cè)腋-股動(dòng)脈旁路術(shù)，其中5例因合并同側(cè)股淺動(dòng)脈閉塞而行腋-股-腘序貫旁路術(shù)。使用的旁路移植血管均為聚四氟乙烯(Gore-Tex)人工血管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 左腋-左腘-右股動(dòng)脈旁路術(shù)1例術(shù)后CTA

A：直徑8 mm Gore-Tex人工血管位于左腋前線皮下，近端與腋動(dòng)脈吻合; B：直徑8 mm人工血管與另一條直徑6 mm人工血管吻合后，后者分別與左腘及右股動(dòng)脈吻合(腎下腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂動(dòng)脈、左股總動(dòng)脈及雙側(cè)股淺動(dòng)脈均已閉塞)；C：人工血管與左腘動(dòng)脈吻合
A: the Gore-Tex prosthetic blood vessel with a diameter of 8 mm, located under the skin along the anterior axillary line, was reconstructed to the axillary artery. B: after the anastomose between diameter 8 mm and 6 mm prosthetic blood vessels, the 6 mm prosthetic vessel was reconstructed to left popliteal artery and right femoral artery, respectively (the infrarenal aorta, bilateral iliac arteria, left common femoral artery and bilateral superficial femoral arteria were occluded). C: anastomose of prosthetic blood vessel to left popliteal artery.

2 結(jié) 果

2.1 近期療效

本組病例中無(wú)圍手術(shù)期死亡。輕度腎功不全1例，腹股溝部切口淋巴漏1例，經(jīng)保守治療痊愈。術(shù)后35例旁路血管均通暢，臨床表現(xiàn)為患肢間歇性跛行或肢體靜息痛消失，皮膚溫度、顏色較術(shù)前改善，潰瘍趨于愈合。踝肱指數(shù)由術(shù)前0.25±0.13升為術(shù)后0.73±0.22，兩者之間差異有顯著性意義(P<0.01)。

2.2 遠(yuǎn)期療效

本組35例隨訪時(shí)間3～80個(gè)月，總的術(shù)后1、3、5年移植血管的通暢率分別為：93%、87%、81%。移植血管閉塞病例中1例發(fā)生于腋-雙股動(dòng)脈旁路術(shù)后，1例腋-單股動(dòng)脈旁路術(shù)后、1例為腋-股-腘動(dòng)脈序貫旁路術(shù)后股-腘動(dòng)脈旁路血管閉塞。閉塞原因包括吻合口處內(nèi)膜增生、原有病變進(jìn)一步發(fā)展、以及術(shù)后未能堅(jiān)持用藥等。分別經(jīng)切開(kāi)取栓、吻合口成形、再次旁路移植等外科干預(yù)或保守治療后得到緩解，截肢1例。

3 討 論

腎動(dòng)脈以下腹主動(dòng)脈和(或)髂動(dòng)脈閉塞是血管外科常見(jiàn)的血管閉塞部位，絕大多數(shù)由動(dòng)脈粥樣硬化引起[2-3]，其他少見(jiàn)病因包括大動(dòng)脈炎及外傷等。本組動(dòng)脈粥樣硬化為絕大多數(shù)，占82.86%(29/35)。4例腹主動(dòng)脈血栓形成中1例合并腎病綜合征、1例合并下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞、1例為腹主動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成、1例為腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后急性血栓形成。1例降主動(dòng)脈急性閉塞，閉塞原因不明。1例主動(dòng)脈閉塞為夾層所致。

主髂(股)動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)為主髂動(dòng)脈重建的經(jīng)典術(shù)式。然而，此種手術(shù)需開(kāi)腹，再加上主髂動(dòng)脈閉塞者全身狀況多較差，導(dǎo)致相當(dāng)部分難以耐受解剖途徑的主髂(股)動(dòng)脈旁路術(shù)。解剖外動(dòng)脈旁路術(shù)包括腋-股轉(zhuǎn)流等術(shù)式，具有手術(shù)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)低以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2-4]。因此，對(duì)于手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，局部病變又不適合血管腔內(nèi)治療者應(yīng)考慮行解剖外旁路術(shù)。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，結(jié)合本組病例將其適應(yīng)證歸納如下：(1)高齡，一般狀況差者。(2)有嚴(yán)重心臟疾患，Goldman心臟中度風(fēng)險(xiǎn)以上。(3)腹部情況不適合行解剖途徑旁路術(shù)者，如腫瘤、后腹膜纖維化以及曾有腹部手術(shù)史且粘連嚴(yán)重者。(4)主髂動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化者。(5)不適合行血管腔內(nèi)治療的TASC分級(jí)C、D級(jí)病變。

此外，在血管外科臨床工作中腋-股旁路術(shù)還被運(yùn)用于一些特殊場(chǎng)合，在血管外科中發(fā)揮著十分重要的作用[5]。本組1例降主動(dòng)脈急性閉塞發(fā)生于心臟體外循環(huán)術(shù)后，因無(wú)法行CTA檢查其閉塞原因不明。臨床表現(xiàn)為無(wú)尿，雙下肢蒼白、發(fā)涼、無(wú)脈。急診行腋-股動(dòng)脈旁路術(shù)后股動(dòng)脈血壓由術(shù)前50 mmHg升至110 mmHg，尿量及雙下肢皮溫漸恢復(fù)正常，兩周后痊愈出院。1例主動(dòng)脈夾層、1例腹主動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成及1例腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后急性閉塞患者也均在腋-股旁路術(shù)后轉(zhuǎn)危為安。

本組35例中無(wú)圍手術(shù)期死亡發(fā)生，這與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[2-3]。在降低主髂動(dòng)脈閉塞癥圍手術(shù)期死亡率策略方面，體會(huì)如下：(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)合并上述局部及全身情況者應(yīng)首先考慮行創(chuàng)傷較小的解剖外動(dòng)脈旁路術(shù)。(2)積極的術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正糖代謝紊亂，改善心、肺、肝、腎等重要臟器功能以及控制創(chuàng)面感染等。必要時(shí)須與內(nèi)科醫(yī)生共同治療各種基礎(chǔ)疾病，從而提高病人對(duì)手術(shù)的耐受力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。(3)盡可能地減少手術(shù)侵襲：若僅有單側(cè)下肢重癥缺血，又不適合行股-股交叉轉(zhuǎn)流時(shí)可酌情行單側(cè)腋-股旁路術(shù)；雙側(cè)髂動(dòng)脈閉塞可先將適合腔內(nèi)治療的一側(cè)開(kāi)通，再行股-股旁路術(shù)；同時(shí)合并股淺動(dòng)脈病變時(shí)，若股深動(dòng)脈代償良好，可暫不考慮行股-腘等腹股溝下旁路術(shù)，絕大多數(shù)病人的靜息痛可于腋-股動(dòng)脈旁路后緩解，肢體得到保全。(4)盡量避免使用全身麻醉以減輕麻醉對(duì)內(nèi)環(huán)境的擾亂，本組中多數(shù)手術(shù)在連續(xù)硬膜外甚至局麻加靜脈基礎(chǔ)麻醉下完成。(5)加強(qiáng)圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)及治療。

本組病例術(shù)后移植血管的通暢率與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相仿[2-4]。為減少旁路血管閉塞的發(fā)生，首先應(yīng)于術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，如明確流入及流出血管情況、心臟功能、心房或心室內(nèi)是否有附壁血栓以及是否合并高凝狀態(tài)等。其次，手術(shù)術(shù)式及技術(shù)對(duì)于旁路血管的通暢亦有重要影響。原則上腋-股動(dòng)脈旁路術(shù)應(yīng)選擇狹窄率較低的右側(cè)腋動(dòng)脈為流入血管，亦可酌情選擇下肢缺血癥狀較重的同側(cè)腋動(dòng)脈為流入血管(圖1)；向?qū)?cè)股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流的人工血管應(yīng)盡量吻合至腋-股旁路的遠(yuǎn)端，使腋-股旁路全程均有較大的血流量。腋-股旁路的皮下隧道應(yīng)位于胸腹壁之前外側(cè)，而股-股旁路時(shí)皮下隧道不能距恥骨太近，以防人工血管受壓。行血管吻合時(shí)還應(yīng)注意吻合口大小、人工血管與自體血管吻合的角度、確保外翻縫合及自體血管全層縫合等。術(shù)后還應(yīng)囑病人戒煙，給予藥物輔助治療以及避免脫水等高凝狀態(tài)等，本組旁路血管閉塞者中亦有與這些因素相關(guān)者，故應(yīng)予以足夠重視。

[1] Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease [J]. Int Angiol,2007,26(2):81-157.

[2] Hertzer NR, Bena JF, Karafa MT, et al. A personal experience with direct reconstruction and extra-anatomic bypass for aortoiliofemoral occlusive disease [J]. J Vasc Surg, 2007,45(3):527-523.

[3] 張承磊, 劉昌偉, 劉暴, 等. 解剖外旁路手術(shù)治療高齡患者主髂動(dòng)脈閉塞癥[J]. 中華普通外科雜志, 2010,25(11):873-875.

[4] 吳慶華, 陳忠, 唐曉斌, 等. 267例主髂動(dòng)脈閉塞的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn) [J]. 中華外科雜志,2001，39(11):832-834.

[5] Laser A, Baker N, Rectenwald J, et al. Graft infection after endovascular abdominal aortic aneurysm repair [J]. J Vasc Surg,2011,54(1):58-63.

Roleofaxillofemoralarterialbypassinthemanagementofaorta-iliacocclusivedisease

BAIYun-qing,QIMing

(DepartmentofVascularSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China)

ObjectiveTo study the role of axillofemoral arterial bypass in the management of aorta-iliac occlusive disease.MethodsThirty-five cases of aorta-iliac occlusive disease managed by axillofemoral arterial bypass were retrospectively analyzed. Diseases for occlusion include arteriosclerosis obliterans in 29 cases, thrombosis 5 cases and dissection 1 case, respectively. Clinical features include claudication in 5, resting pain 11 and ulcer/gangrene 19 patients, respectively. Axillo-bifemoral bypass was performed in 19 and axillo-unifemoral bypass 16 cases, respectively.ResultsPostoperatively, symptoms were relieved in all cases, with resting pain disappeared and skin temperature improved. Patients were followed up for 3 monthes to 80 monthes. The overall graft patency rates in this series were 93%, 87% and 81% in 1 year, 3 years and 5 years, respectively.ConclusionAxillofemoral arterial bypass has merits like less invasive and definite therapeutic effects, and thus is one of the effective methods for the treatment of aorta-iliac occlusive diseases.

aorto-iliac occlusive diseases; vascular surgery; prosthetic blood vessel

10.11724/jdmu.2013.04.10

R61

A

1671-7295(2013)04-0349-03

白云清，亓明. 腋-股動(dòng)脈旁路術(shù)治療主髂動(dòng)脈閉塞性疾病的療效分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,35(4)：349-351.

白云清(1964-)，男，遼寧大連人，教授，博士。E-mail: baiyq64@163.com

2013-04-25；

2013-06-22)