，，

(1.大連醫(yī)科大學 附屬第二醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連 116027；2.大連醫(yī)科大學，遼寧 大連 116044)

臨床醫(yī)學

兩種選擇喉罩型號的方法對術后咽喉部并發(fā)癥的影響

楊海濤1，耿寶淳2，周峰1

(1.大連醫(yī)科大學 附屬第二醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連 116027；2.大連醫(yī)科大學，遼寧 大連 116044)

目的觀察兩種選擇喉罩型號的方法在使用中的效果，比較術后咽喉部并發(fā)癥。方法擇期全麻患者40例，隨機分為A、B兩組，每組20例，A組按照實際體重選擇喉罩；B組計算患者的標準體重，再根據(jù)體重選擇喉罩?；颊呷胧?，常規(guī)行全麻誘導，插入選定型號的喉罩。行喉罩的通氣和對位檢查，各項檢查完成并達到滿意后固定，行機械通氣。術中持續(xù)泵入丙泊酚，瑞芬太尼，間隔給予順苯磺阿曲庫銨。手術結束患者清醒后，拔除喉罩，觀察并記錄喉罩上是否帶有血絲。術后對患者進行隨訪，觀察患者咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生情況。結果A組的喉罩密封壓(21.00±2.08)cmH2O要低于B組(24.00±2.83)cmH2O，B組的插入時間(15.05±2.56)s短于A組(16.95±3.20)s、咽喉部黏膜損傷發(fā)生率最低(5%)、組術后咽痛發(fā)生率最低(15%)。結論兩種方法均可達到選擇喉罩完成通氣的目標，但按照標準體重計算，對咽喉部黏膜的損傷更小，咽喉部并發(fā)癥更少。

喉罩；型號；標準體重；并發(fā)癥

喉罩(laryngeal mask airway, LMA)作為一種特殊類型的聲門上通氣裝置，因其具有操作簡便，無需暴露聲門，插入、拔除時以及留置期間刺激性小等優(yōu)點[1]，目前已經(jīng)在國內(nèi)外麻醉的通氣管理中得到廣泛應用。盡管插入喉罩避免了對聲門、喉頭、氣管的直接刺激損傷，但術后咽痛仍是常見的不適癥狀，有學者統(tǒng)計其發(fā)生率在5.8%～34.0%之間[2]。而選擇了不適合的喉罩則是增加咽喉部并發(fā)癥的一個主要因素。

在臨床工作中，最常用的喉罩型號選擇方法是生產(chǎn)商推薦根據(jù)患者的體重，即<50 kg選3號，50～70 kg選4號，>70 kg選5號。但在實際的工作中發(fā)現(xiàn)根據(jù)病人的實際體重選擇往往達不到很好的效果，計算標準體重的方法結合了體重、性別、身高的因素，更加合理地規(guī)避了體型異?；颊咝吞栠x擇的錯誤率，可以科學地預計患者的咽腔容積。因此，本實驗分別按照體重、標準體重，選擇喉罩型號的方法，觀察兩種方法喉罩使用效果和咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2012年11月—2013年5月在大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院應用喉罩行擇期全麻手術患者(主要包括普外科、婦科、骨科手術，手術預估時間1～2 h，體位為仰臥位，非腹腔鏡手術，非需要帶胃管的胃腸手術)40例，ASAI～II級，年齡20～66歲，Mallampati插管分級為I～II級，張口度>2.5 cm，無扁桃體異常腫大、無潛在呼吸道梗阻者，無頸椎疾病或頸部活動受限，無飽胃，無食管裂孔疝、反流性食管炎等有反流誤吸風險的患者，體重指數(shù)17.5～29.9 kg/m2,心、肺功能正常,無肺部疾病或呼吸受限。將患者隨機分為A、B兩組，每組20例，A、B兩組患者在年齡、體重、身高、體重指數(shù)、性別比、ASA分級、Mallampati分級、張口度等方面差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方 法

患者入室后，開放靜脈通路，測量血壓(BP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等。靜脈給予鹽酸戊乙奎醚0.5 mg。A組常規(guī)按照實際體重選擇喉罩：30～50 kg選用3號，50～70 kg選用4號，70～100 kg選用5號。B組計算患者的標準體重，按照Broca公式[標準體重(kg)=身高(cm)-105]計算女患者的標準體重和Broca改良公式[標準體重(kg)=身高(cm)-100]計算男患者的標準體重[3]，然后根據(jù)體重選擇喉罩的區(qū)間，選擇相應型號的喉罩。插入喉罩前，于喉罩通氣罩背面涂抹潤滑劑，使套囊內(nèi)留有10 mL氣體。進行全麻誘導，兩組患者均給予咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順苯磺阿曲庫銨0.2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。面罩手動通氣，全部誘導藥物給予完畢3 min后，待患者意識消失、下頜松弛后，用標準盲探徒手法置入喉罩，向套囊內(nèi)注入相應的適量氣體，用套囊壓力表使套囊內(nèi)壓達到60 cmH2O(5.88Kpa)。記錄插入喉罩所用時間(喉罩接觸口唇到將其與麻醉機連接，進行手動通氣測試的時間[4])。檢驗喉罩是否對位良好，首先按照Keller等推薦的檢驗方法：手動通氣，胸廓起伏滿意，口咽部未聞及異常氣流聲，聽診雙肺，呼吸音清晰、對稱。機械通氣，麻醉機壓力波形正常，呼氣末二氧化碳(PetCO2)波形正常。行胸骨上窩按壓試驗，并通過喉罩的食管引流管放置涂抹潤滑劑的F14號胃管，檢驗能否放入胃管，放置是否順利，是否有胃液引出。并于插入喉罩5 min后，測量喉罩的密封壓(或稱口咽部漏氣壓)。(注：胸骨上窩按壓試驗[5]：將喉罩的食管引流管內(nèi)注入1 cm左右的凝膠柱，然后按壓胸骨上窩處，觀察凝膠是否會有相應的浮動。凝膠無浮動則為陽性，凝膠有浮動則為陰性。喉罩密封壓的測量方法:進行手動通氣，將麻醉機呼吸回路的排氣閥關閉，使氧流量調(diào)節(jié)至3 L/min，此時，可見呼吸回路內(nèi)的壓力逐漸增高直到出現(xiàn)漏氣音或達到一定穩(wěn)定的數(shù)值，將此時氣道的壓力視為喉罩的密封壓(如果氣道壓力到達40 cmH2O仍無漏氣，則終止測量，將喉罩密封壓記錄為40 cmH2O)。如果插入喉罩后胸廓起伏不滿意，或按壓胸骨上窩時凝膠無浮動，或放置胃管失敗，則將氣囊放氣，取出喉罩重新插入，3次插入失敗，則改為氣管插管。檢驗達到滿意效果后，用膠帶固定，行機械通氣。術中通過靜脈泵入丙泊酚4～12 mg/kg·h，瑞芬太尼0.05～0.2 μg/kg·min，間隔30～40 min給予順苯磺阿曲庫銨2～4 mg。手術結束前30 min給予舒芬太尼0.1 μg/kg，手術結束，停用靜脈藥物，患者完全清醒、對指令能做出正確反應后，拔除喉罩。觀察喉罩上是否帶有血絲，作為黏膜損傷判斷。術后8、24、48 h對患者進行隨訪，觀察患者是否有咽喉部并發(fā)癥，并用VAS評分記錄咽痛程度和性質(zhì)(是靜止狀態(tài)疼痛還是說話、吞咽時才產(chǎn)生疼痛，是否對咽喉部功能產(chǎn)生影響)；由病人自訴同術前比較是否出現(xiàn)聲音嘶啞，并記錄。術中若SpO2<95%，時間超過30 s，及時找到問題，如為喉罩問題，或出現(xiàn)漏氣嚴重，立即進行調(diào)整或進行相應處理，若無法解決則替換為氣管導管。

1.3 觀測指標

喉罩插入成功率、插入時間、門齒距固定片的距離、胸骨上窩試驗陰性率、胃管插入成功率、喉罩密封壓、拔除喉罩后喉罩帶有血絲的例數(shù)，術后咽痛、聲音嘶啞的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

40例患者均順利完成本實驗，在喉罩插入和留置期間未發(fā)生咳嗽、喉痙攣、反流誤吸的情況，未因漏氣嚴重而更換為氣管導管。

A組一次喉罩插入的成功率70%較B組插入成功率85%低，差異有顯著性意義(P<0.05)。B組喉罩插入時間(15.05±2.56)s，較A組(16.95±3.20)s短，差異有顯著性意義(P<0.05)，見表1。

表1插入成功率、時間、胸骨上窩試驗、胃管插入成功率、手術時間比較

Tab1 Insert the success rate, suprasternal fossa test,gastric tube inserted,the success rate,operation time comparison

項目A組B組更換為氣管導管(n)00插入時間(s)16．95±3．2015．05±2．561)插入成功率(1/2/3次成功)14/5/1171)/3/0胸骨上窩試驗陰性率(%)100100胃管插入成功率(%)100100手術時間(min)103±11．296±13．6

1) 與A組相比，P<0.05

門齒距喉罩固定片的距離(上切牙與喉罩固定片的距離)：兩者差異無顯著性意義(P>0.05)。喉罩的密封壓，B組(24.00±2.83)cmH2O均較A組(21.00±2.08)cmH2O高，差異有顯著性意義(P<0.05)，見表2。

表2固定片距離、喉罩密封壓測試比較

Tab2 Fixed distance,the seal pressure of laryngeal mask comparison

項目A組B組門齒距固定片的距離(cm)2．53±1．072．48±0．86按固定片的適合率(%)6070喉罩密封壓(cmH2O)21．00±2．081)24．00±2．83

1)與B組相比，P<0.05

黏膜損傷發(fā)生例數(shù)、咽痛發(fā)生例數(shù)B組均較A組低，差異有顯著性意義(P<0.05)，且B組咽痛發(fā)生者(8 h)的VAS評分2.2±0.5要低于A組的4.2±0.4，差異有顯著性意義(P<0.05),24 h時仍存在咽痛者B組1例低于A組的3例，差異有顯著性意義(P<0.05)。兩組病人的咽痛均為靜止時疼痛，在說話和吞咽時輕微加重，兩組病人均未要求使用藥物治療。術后48 h兩組病人咽痛均恢復。聲音嘶啞兩組均未發(fā)生。見表3。

表3 患者術后并發(fā)癥(例數(shù))

1) 與A組相比，P<0.05

3 討 論

喉罩由于其留置位置正位于咽喉部，且與咽喉部的接觸面積很大，所以咽喉部的并發(fā)癥不能忽視。當操作者手法不當，選擇不正確，插入困難、反復操作[6]，套囊壓力不當，留置時間長[7]均可以加大應用喉罩后術后咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生。過大的喉罩，不但增加了插入的難度，而且容易在插入操作過程中造成咽喉部較大范圍的擦傷，有研究表明喉罩插入時的創(chuàng)傷是咽喉疼痛的主要原因[8]。而且盡管這樣有時能達到滿意的通氣，但較大的喉罩容易使本身設計位于咽喉部的喉罩囊體突入到患者的口腔內(nèi)，這樣，理論上就容易造成相應部分黏膜的缺血變化，造成一定程度的黏膜損傷，同時增加咽痛的幾率，甚至造成口咽部神經(jīng)的麻痹或損傷。而過小的喉罩容易漏氣，達不到滿意的通氣效果，另一方面如果應用過小的喉罩而一味增加套囊氣量反而容易造成局部壓力過大，導致局部黏膜受壓嚴重，當囊內(nèi)壓力增加到34～80 cmH2O時，會導致咽部黏膜灌注減少[7]，也就導致其缺血缺氧，長時間可至破潰受損，甚至同時導致相應部位的神經(jīng)損傷。所以，選擇合適的喉罩是減少咽喉部并發(fā)癥關鍵。通常本科室會按照生產(chǎn)商推薦的按照實際體重選擇喉罩，這種方法雖然簡便易行，但準確性不高，難以準確地適應體重較大個體的差異。

從各種體征，到胃管插入試驗、胸骨上窩試驗，均驗證了本實驗中的喉罩均達到了良好的對位。而在對位良好的情況下，得出相關的數(shù)據(jù)也就有了一定可靠性。喉罩密封壓作為一種評判喉罩密封程度和漏氣水平的標準方法，通過設定相同的套囊內(nèi)壓，比較喉罩漏氣時的極限壓力。通過比較兩組患者的喉罩密封壓，可以看到，B組的密封壓要高于A組，提示通過標準體重和性別選擇喉罩達到了較好的密封效果。在喉罩正確插入后，喉罩的通氣罩插入到咽腔之中，其前端就貼近了食管上括約肌，兩側則有下咽腔的側壁產(chǎn)生包繞作用，而喉罩罩體的后端則由舌體根部及其周圍組織包繞，進而達到一個密封喉罩通氣罩的作用。但如果喉罩選擇過大，喉罩通氣罩的長度大于患者咽腔的長度，可能造成通氣罩的后端向口腔突出，進而使舌根部不能形成很好的封閉作用，導致漏氣。而如果喉罩選擇過小，則同樣容易造成咽腔側壁和舌根部對通氣罩的封閉作用減低，造成漏氣。所以合適的喉罩可以減少漏氣情況的發(fā)生。

比較兩組患者術后咽喉部并發(fā)癥的情況，本組結果顯示，兩組患者均未發(fā)生聲音嘶啞的情況，這應該是喉罩作為喉上型的通氣設備并沒有對聲帶及聲門周圍組織產(chǎn)生影響的緣故。而通過拔除喉罩后觀察咽喉部黏膜損傷情況，B組喉罩背部染有血絲的情況少，較高的成功率減少了喉罩的插入的次數(shù)，也就降低了咽喉部黏膜的損傷程度。A組的咽痛發(fā)生率均較高、疼痛VAS評分高、疼痛消失所需時間長，這和A組除了增加了較大喉罩的選擇外，也增加了較小喉罩選擇，而過小的喉罩同樣會通過咽喉部黏膜受力不均導致局部壓力過大，進而造成咽喉部黏膜的損傷。而比較兩組的手術時間，也是沒有差異的，相同的套囊壓力排除套囊壓力大小引起的咽喉部并發(fā)癥的差異[12-13]。因此，按照標準體重選擇喉罩的方法，可以增加喉罩選擇的準確率，增加適合度，提高了插入的順利程度，減少了插入時的困難度和反復的操作，減小了插入時的副損傷，縮短了插入時間，減少了咽喉部黏膜壓力和受力不均的情況，最終減少了咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生。

按照實際體重選擇喉罩的方法，靈活度不高，有著較小的準確率，特別對于矮胖體型和瘦高體型的人來說，容易造成喉罩選擇偏小或偏大。而按照標準體重選擇喉罩的方法，則有著更優(yōu)的適合率，更高的密封壓，更少的咽喉部并發(fā)癥發(fā)生率，這其實與喉罩的發(fā)明者Archie Brain研發(fā)喉罩時，根據(jù)標準體型人群而設計的理念是一致的，所以，通過計算標準體重來選擇喉罩的方法有著更好的科學性。

但在本研究中也可以看到，按照標準體重選擇喉罩的方法，同樣存在著一定程度的不準確、不合適的情況，所以同樣會造成一定程度的咽喉部并發(fā)癥發(fā)生率。而這種不準確性，有可能與標準體重的計算公式有關，對于不同時代不同地區(qū)的人群很難得出一種精準估算標準體重的權威方法。另外，對于亞洲人來講，針對歐洲人設計的喉罩，對于標準體重的計算同樣需要一個校正值。所以，在臨床工作中，對于喉罩型號的選擇，單純用一種方法難免會出現(xiàn)一定的誤差和失誤率。應該按照多種標準聯(lián)合判斷，考慮身高、體重、性別、張口度、頜面部結構等間接判斷患者口腔容積或通氣條件的因素，因人而異、個性選擇，才能準確的選擇更適合患者的喉罩。

[1] Brimacombe J.The advantages of the LMA over the tracheal tube or facemask: a meta-analysis[J].Can J Anaesth, 1995,42(11):1017-1023.

[2] McHardy FE, Chung F.Postoperative sore throat: cause, prevention and treatment[J].Anaesthesia, 1999,54(5)：444-453.

[3] 吳國豪.實用臨床營養(yǎng)學[M].上海:復旦大學出版社,2006:4.

[4] Verghese C, Ramaswamy B.LMA-Supreme-a new single-use LMA with gastric access: a report on its clinical efficacy[J].Br J Anaesth, 2008,101(3):405-410.

[5] Brimacombe J,Keller C,Berry A.Assessing ProSeal laryngeal mask positioning: the suprasternal notch test (Letter,reply)[J]. Anesth Analg,2002, 94(5): 1375-1376.

[6] Potter DG.Laryngeal mask anesthesia：principles and practice[J].AANA J, 2006,74(2)：106-108.

[7] Brimacombe J, Keller C, Pühringer F.Pharyngeal mucosal pressure and perfusion: a fiberoptic evaluation of the posterior pharynx in anesthetized adult patients with a modified cuffed oropharyngeal airway[J].Anesthesiology, 1999, 91(6):1661-1665.

[8] Grady DM, McHardy F, Wong J.Pharyngolaryngeal morbidity with the laryngeal mask airway in spontaneously breathing patients: does size matter?[J].Anesthesiology, 2001,94(5):760-766.

[9] Kihara S, Brimacombe J, Yaguchi Y, et al. A Comparison of Sex-and Weight based ProSeal? Laryngeal Mask Size Selection Criteria[J].Anesthesiology,2004,101(2):340-343.

[10] Seet E, Rajeev S, Firoz T,et al.Safety and efficacy of laryngeal mask airway Supreme versus laryngeal mask airway ProSeal: a randomized controlled trial[J].Eur J Anaesthesiol，2010,27(7):602-607.

[11] Belea JM, Nez M, Anta D, et al.Comparison of Laryngeal Mask Airway Supreme and Laryngeal Mask Airway Proseal with respect to oropharyngeal leak pressure during laparoscopic cholecystectomy: a randomised controlled trial[J].Eur J Anaesthesiol, 2013, 30(3):119-123.

[12] Kihara S, Brimacombe J.Sex-based ProSeal laryngeal mask airway size selection: a randomized crossover study of anesthetized, paralyzed male and female adult patients[J].Anesth Analg, 2003, 97(1):280-284.

[13] Tan SM, Sim YY, Koay CK.The ProSeal laryngeal mask airway size selection in male and female patients in an Asian population[J].Anaesth Intensive Care, 2005, 33(2):239-242.

ComparisonoftwomethodsofSupremeTMlaryngealmasksizeselectioneffectonthethroatcomplication

YANGHai-tao1,GENGBao-chun2,ZHOUFeng1

(1.DepartmentofAnesthesiology,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China; 2.DalianMedicalUniversity,Dalian116044,China)

ObjectiveTo observe the effect of two methods of LMA model in use, comparing the throat surgery complications.MethodsThe 40 patients undergoing general anesthesia are randomly divided into A, B two groups.Each group is 20 cases.Group A is selected according to the actual weight of the LMA; The patients of Group B are calculated with standard weight, selecting the laryngeal mask based on body weight.In the operation room,the patients are induced routinly of general anesthesia, inserted the selected model LMA. Laryngeal mask ventilation and parity, the inspection is completed and satisfactory after fixation, mechanical ventilation.Intraoperative continuous infusion of propofol and remifentanil, the interval to give cis-benzene sulfonamide atracurium.After surgery, the patients awake, removing of laryngeal mask.The laryngeal cast is observed and recorded with bloodshot . After surgery, patients are observed the incidence of throat complications.ResultsIn Group A, the seal pressure of laryngeal mask (21.00±2.08)cmH2O is lower than Group B (24.00±2.83)cmH2O.The insertion time of Group B(15.05±2.56)seconds is shorter than Group A (16.95±3.20)seconds. throat Department of the lowest incidence of mucosal injury (5%), the lowest incidence of postoperative sore throat (15%).ConclusionBoth methods achieve to complete selection laryngeal mask ventilation goal, but in accordance with the standard weight calculation, the throat mucosa damage is smaller, fewer throat complications.

laryngeal mask airway;size;standard body weight;complication

10.11724/jdmu.2013.04.13

R614

A

1671-7295(2013)04-0361-04

楊海濤，耿寶淳，周峰. 兩種選擇喉罩型號的方法對術后咽喉部并發(fā)癥的影響[J].大連醫(yī)科大學學報，2013,35(4)：361-364.

楊海濤(1978-)，男，遼寧丹東人，主治醫(yī)師，碩士研究生。E-mail: yanghtdl@163.com

周 峰，副主任醫(yī)師。E-mail:zhou6dl@163.com

2013-05-28；

2013-06-02)