葉楊，鄭奇?zhèn)鳎?/p>

(馬鞍山市人民醫(yī)院泌尿外科，安徽馬鞍山 243011)

臨床上膀胱結(jié)石病因有很多種，常見的為營養(yǎng)因素、下尿路梗阻、膀胱異物、感染和代謝性疾病等。2011年12月我院泌尿外科使用瑞士EMS四代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)經(jīng)恥骨上膀胱造瘺口治療膀胱鑄型結(jié)石1例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該患者為女性，年齡65歲，系尿道癌術(shù)后，帶管隨訪時間長達(dá)15年，近半年患者膀胱造瘺管無法置入。患者有在家自行更換造瘺管及反復(fù)感染病史，入院后中段尿培養(yǎng)示大腸埃希菌陽性，先行一段時間抗炎治療后手術(shù)。經(jīng)B超、CT及靜脈尿路造影等方法診斷為膀胱鑄型結(jié)石，系單發(fā)結(jié)石，其結(jié)石長徑約9.6 cm(圖1)。碎石途徑:經(jīng)恥骨上膀胱造瘺口。麻醉方法:連續(xù)硬膜外麻醉。

圖1 靜脈尿路造影

1.2 治療方法

患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，選用Wolf F 20硬質(zhì)旁視腎鏡，經(jīng)恥骨上膀胱造瘺口置入F 22腎鏡短鞘，接沖洗顯像系統(tǒng)，用腎鏡垂直輕壓結(jié)石，首先可使用直徑2 mm氣壓彈道探針，將頻率調(diào)至12～16 Hz，將結(jié)石擊碎成較大結(jié)石;再用直徑3.3 mm中空超聲探針(超聲能量50% ～70%)邊粉碎結(jié)石邊將碎石吸出體外，將結(jié)石固定在膀胱三角區(qū)，防止結(jié)石移動或掉入憩室。當(dāng)結(jié)石變?yōu)樾〗Y(jié)石時，可單用超聲碎石清石系統(tǒng)將結(jié)石吸出體外。結(jié)石被擊碎的過程中，一部分結(jié)石碎屑被超聲清石系統(tǒng)吸出，一部分堆積在膀胱內(nèi)。該患者不能經(jīng)尿道置入膀胱鏡，故經(jīng)腎鏡鞘內(nèi)置入膀胱鏡使用艾力克快速清除石屑。如仍有較大結(jié)石塊，可重復(fù)上述過程。碎石過程中膀胱內(nèi)注水不宜過多，一般保持膀胱內(nèi)液體在150～200 ml，以視野清晰為準(zhǔn)，避免碎石屑大范圍移動進(jìn)入膀胱憩室形成膀胱憩室結(jié)石，若是有膀胱憩室結(jié)石，可直接將腎鏡經(jīng)憩室頸進(jìn)入憩室內(nèi)碎石［1］。將結(jié)石碎屑盡量清除干凈后留置F 22恥骨上膀胱造瘺管，再接膀胱沖洗3～5 d。除膀胱持續(xù)沖洗外，術(shù)后需用50 ml注射器定期沖洗膀胱。

2 結(jié) 果

該患者碎石清石成功，有少許結(jié)石碎屑?xì)埩?，?jīng)術(shù)后膀胱沖洗仍可引出結(jié)石碎屑。手術(shù)時間為158 min。術(shù)后X線復(fù)查結(jié)石碎屑無明顯殘留，術(shù)中、術(shù)后均無膀胱痙攣、大出血、膀胱穿孔、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生。長期留置恥骨上膀胱造瘺患者仍需保留造瘺管，向患者交代術(shù)后造瘺管護(hù)理的注意事項。該結(jié)石經(jīng)紅外光譜分析提示為感染性結(jié)石，成分主要為六水磷酸銨鎂、尿酸銨和碳酸磷灰石。

3 討 論

膀胱結(jié)石的治療必須遵循兩個原則，一是去除結(jié)石，二是糾正形成結(jié)石的原因和因素。有時原因在取石時可一并處理，如前列腺增生、膀胱異物和憩室。有時原因則需另行處理，如尿道狹窄。有些因素應(yīng)在治療后繼續(xù)處理，如感染、代謝性紊亂和營養(yǎng)失調(diào)等［2］。永久性膀胱造瘺后膀胱結(jié)石形成的原因常有如下幾點:(1)造瘺管對于機體是異物，尿液易附著沉淀形成結(jié)石;(2)膀胱永久造瘺后，通過造瘺口膀胱與體外相通，患者長期換管不注意局部護(hù)理，這樣膀胱感染的可能就大大增加;(3)膀胱造瘺管的引流未必是徹底的低位引流，這樣勢必會形成尿液殘留，長期就會感染和形成結(jié)石;(4)患者飲用較多堿性飲料(如橙汁)和食用富含嘌呤類食物(魚、蝦等)，造成尿液堿化致磷酸銨鎂結(jié)石和尿酸銨結(jié)石形成。膀胱結(jié)石合并感染如不能及時處理，一來易上行性感染引起腎功能損害和全身癥狀，二來結(jié)石反復(fù)堵塞造瘺管造成排尿不暢或尿潴留，三來堵塞或壓迫輸尿管口引起腎積水，故要積極處理。體外沖擊波碎石術(shù)創(chuàng)傷小，但碎石過程中因膀胱空間大，無法固定結(jié)石，每次沖擊可致結(jié)石移位，對于堅硬及大的結(jié)石較難粉碎且易損傷組織，目前已很少引用。傳統(tǒng)手術(shù)方式膀胱切開取石術(shù)對于患者損傷大、傷口恢復(fù)慢，尤其是需膀胱永久造瘺的患者，易反復(fù)感染造成膀胱結(jié)石，多次手術(shù)對患者機體及精神上均有負(fù)面影響。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，膀胱結(jié)石的治療發(fā)生了根本性的變化，膀胱結(jié)石單純因取石行開放手術(shù)已基本淘汰。經(jīng)尿道膀胱結(jié)石碎石術(shù)雖微創(chuàng)、療效確切，但對于大膀胱結(jié)石操作時間長，也無法對部分憩室里的結(jié)石進(jìn)行碎石清石，同時易造成尿道損傷和感染，甚至引起尿道狹窄，不能再次進(jìn)鏡手術(shù)或置尿管。對尿道已有狹窄或閉塞患者，經(jīng)尿道進(jìn)鏡困難，無法操作。目前，我院采用的瑞士EMS四代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)經(jīng)恥骨上膀胱造瘺口治療膀胱結(jié)石效果滿意。氣壓彈道碎石技術(shù)工作原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動碎石彈體撞擊碎石桿，以脈沖方式?jīng)_擊結(jié)石將其擊碎，能量轉(zhuǎn)化為機械能，無熱效應(yīng)，且沖擊前、后振幅不超過2 mm，對較硬結(jié)石產(chǎn)生脈沖沖擊達(dá)到碎石效果，具有損傷小、安全性高、碎石效果好的優(yōu)點［3］。但由于膀胱空間大，同時該患者多有憩室存在，加上水的浮力作用，當(dāng)大結(jié)石變?yōu)檩^小結(jié)石后不易固定，若只是單純采取氣壓彈道碎石不僅耗時較長，而且殘石率較高。近幾年，膀胱結(jié)石采取鈥激光碎石在臨床上也廣泛應(yīng)用［4］。鈥激光是目前外科手術(shù)中應(yīng)用最多的一種脈沖式激光器，其不僅具有碎石功能，而且能切割，具有汽化和止血作用［5］，但對于該患者殘石率也較高。超聲負(fù)壓吸引碎石速度較慢，但碎石與清石可同時進(jìn)行，對于直徑＜4 cm的結(jié)石可直接采用直徑較大的中空超聲探針進(jìn)行碎石清石，減少石屑?xì)埩簟鈮簭椀缆?lián)合超聲碎石系統(tǒng)附帶有超聲吸引設(shè)備，將氣壓彈道碎石系統(tǒng)與高效能超聲碎石系統(tǒng)結(jié)合在一起，既發(fā)揮了氣壓彈道的碎石效果，又利用負(fù)壓吸引將膀胱里的結(jié)石吸向碎石器，易于固定，聯(lián)合應(yīng)用具有碎石效果可靠、清除碎石較快的優(yōu)勢，極大地提高了膀胱結(jié)石的清除效率。同時，我們?nèi)缒芙?jīng)尿道置入膀胱鏡，當(dāng)堆積的碎石屑較多時可間斷使用艾力克反復(fù)沖洗，提高結(jié)石清除效率。若不能經(jīng)尿道置入膀胱鏡的患者，可經(jīng)腎鏡鞘內(nèi)置入膀胱鏡使用艾力克反復(fù)沖洗，也能在一定程度上加快清除石屑。該患者因尿道封閉，故行經(jīng)腎鏡鞘內(nèi)置入膀胱鏡使用艾力克沖洗，減少術(shù)后膀胱結(jié)石殘留可能，也可防止石屑再次凝結(jié)形成新的結(jié)石。考慮患者永久性造瘺的特殊性，使用腔鏡手術(shù)治療已成為首選，而提高膀胱結(jié)石的手術(shù)效率，減少患者手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥的發(fā)生，必要條件是EMS四代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)的合理使用而完全清除結(jié)石。一方面，術(shù)中需根據(jù)結(jié)石硬度、大小、位置選用不同的系統(tǒng)、能量組合及超聲桿組合。利用氣壓彈道碎石的高效率可先快速將大結(jié)石擊碎，然后利用超聲探針吸附結(jié)石并清除碎石。另一方面，超聲探針操作時應(yīng)從結(jié)石邊緣開始碎石，調(diào)節(jié)沖水開關(guān)，使沖水量和速度與超聲吸引系統(tǒng)的負(fù)壓吸引量和速度達(dá)到平衡，既可使視野清晰利于將結(jié)石碎屑及時清除又不會因碎石空間過大而造成結(jié)石難以固定。

綜上所述，經(jīng)恥骨上膀胱造瘺口行腎鏡EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石術(shù)是治療永久性膀胱造瘺合并膀胱結(jié)石的安全、有效的方法，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

［1］王俊生，林云華，姜永光.腎鏡EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)經(jīng)恥骨上膀胱造瘺治療大膀胱結(jié)石(附13例報告)［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26(2):97-98.

［2］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.山東:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009:789-793.

［3］葉向東，單熾昌，盧穗琳，等.應(yīng)用超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療膀胱結(jié)石［J］.中華實用診斷與治療雜志，2010，24(11):1087-1088.

［4］李杜漸，徐耀庭，黃汝強，等.經(jīng)尿道前列腺汽化電切聯(lián)合激光碎石治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石(附43例報告)［J］.東南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2007，26(4):318-319.

［5］管軍，朱文海，諸偉，等.鈥激光治療尿道狹窄合并膀胱結(jié)石22 例分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2011，39(4):457-458.