莊燕，王醒

(江蘇省中醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇南京 210029)

超聲心動圖是簡便無創(chuàng)的診斷和預后判斷工具，可以探查心臟及大血管結構，能夠及時發(fā)現(xiàn)心臟結構及功能變化，為臨床決策的制定提供有用資料。近年來，隨著超聲心動圖技術的發(fā)展，超聲心動圖的臨床應用范圍逐漸擴大。其中，床旁超聲心動圖引入重癥醫(yī)學是一大進展。眾所周知，在重癥患者中常見循環(huán)不穩(wěn)，糾正循環(huán)不穩(wěn)對提高患者的生存率至關重要。但是導致循環(huán)不穩(wěn)的危重疾病很多，這就使得糾正循環(huán)不穩(wěn)的難度加大。如果能夠及時發(fā)現(xiàn)導致循環(huán)不穩(wěn)的原因并采取針對性的措施，那么臨床治療效果將得到極大改善。臨床上導致患者出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)的常見心血管疾病為急性心肌梗死、心力衰竭、嚴重心律失常、心臟壓塞、肺栓塞等，而低血容量、嚴重感染也會引起重癥患者循環(huán)不穩(wěn)。超聲心動圖是血流動力學不穩(wěn)定患者的有力診斷工具，可以區(qū)分循環(huán)不穩(wěn)的原因是心臟疾病所致還是非心臟的系統(tǒng)性疾病(低容量、系統(tǒng)性血管阻力低下等)所致。床旁超聲心動圖也可以用來評估患者的容量狀態(tài)，并評估其容量反應性，以便更好地指導液體治療。作者就超聲心動圖在重癥患者容量狀態(tài)評估中的應用作一概述。

1 床旁超聲心動圖在重癥患者中的評估策略

重癥患者行床旁超聲心動圖檢查所使用的儀器及檢查方法與普通受檢者相同，但是重癥患者多不能配合檢查，有些患者因疾病原因存在體位受限及圖像顯示不清的情況，這就增加了超聲心動圖檢查的難度。床旁超聲心動圖的檢查一般按照以下步驟(圖1):首先，排除明顯的結構異常，如心包壓塞、急性心肌梗死及相關并發(fā)癥、瓣膜返流等;其次，評價心臟功能，包括心室收縮功能、舒張功能、心房功能等;不存在明顯結構異常且心臟功能正常的循環(huán)不穩(wěn)患者則需要對其進行容量狀態(tài)的評估，并且結合液體負荷試驗評價其容量反應性。

圖1 床旁超聲心動圖在重癥患者中的評估策略Fig 1 The evaluation strategy of bedside echocardiography

2 容量負荷狀態(tài)的評估

在重癥患者的治療中，對其容量負荷狀態(tài)進行評估具有非常重要的意義。臨床較常用的方法是中心靜脈壓監(jiān)測，可以間接監(jiān)測前負荷狀態(tài)并指導補液，也有助于了解機體對補液治療的反應性。近年有較多研究表明，受多種因素的影響，中心靜脈壓監(jiān)測與心臟前負荷的相關性不夠確切［1-2］。此外，該方法系有創(chuàng)監(jiān)測，并不是所有患者均可實施。近年國外開始使用超聲心動圖來評價重癥患者的容量狀態(tài)、容量反應性，從而指導治療［3］。目前比較常用的超聲參數(shù)包括:左心室舒張末期面積、下腔靜脈直徑、下腔靜脈塌陷指數(shù)、左室流出道速度時間積分隨呼吸變化、被動抬腿實驗時左室流出道速度時間積分變化、外周動脈最大速度變異等。

2.1 左室舒張末期面積

超聲心動圖測定左心室內(nèi)徑和容量有助于診斷低血容量，表現(xiàn)為左心室射血分數(shù)正常或大于正常，而左心室舒張末期容積和收縮末期容積均較小。重癥患者存在低血容量狀態(tài)時，其舒張末期左室容量減少，表現(xiàn)為左室舒張末期面積減小，一般認為左室舒張末期面積小于10 cm2即可考慮存在容量不足。此外，低血容量時還存在其他超聲心動圖征象，如收縮末期乳頭肌親吻征(收縮末期左室腔容積明顯縮小，胸骨旁乳頭肌短軸平面可見收縮末前后乳頭肌明顯靠近)。

2.2 下腔靜脈直徑及下腔靜脈塌陷指數(shù)

生理狀態(tài)下吸氣、呼氣會引起下腔靜脈的寬度變化，故可通過評價下腔靜脈直徑及比較吸氣、呼氣時下腔靜脈的寬度變化來評估右房壓力，從而快速、簡便地評估危重患者的容量狀態(tài)。下腔靜脈直徑與右房壓的相關情況如表1所示。當患者存在容量不足時，吸氣時下腔靜脈塌陷明顯，吸氣與呼氣時下腔靜脈直徑變化明顯(圖2)。目前認為下腔靜脈塌陷率［ΔIVC=100×(IVCinsp-IVCexp)/IVCinsp］大于18%則表明患者存在容量不足［4］。這種評估方法雖然簡單，但是需要患者的配合，而重癥患者有相當一部分是不能很好配合檢查的，這使得其應用受到限制。此外，重癥患者經(jīng)常需要機械通氣，機械通氣情況下如何評估患者的容量反應性成為近年研究的一個熱點。不少研究評估了超聲心動圖在機械通氣患者容量評估中的應用，發(fā)現(xiàn)腔靜脈直徑或腔靜脈塌陷指數(shù)也可以用來評估患者的容量狀態(tài)及容量反應性［5］。

表1 下腔靜脈直徑隨呼吸變化情況與右房壓的關系Tab 1 The relationship between right atrial pressure and changes of inferior vena cave with respiratory

圖2 自主呼吸時下腔靜脈隨呼吸變化情況(A、C表示呼氣狀態(tài);B表示吸氣狀態(tài))Fig 2 The changes of inferior vena cave under spontaneous respiration

2.3 左室流出道速度時間積分變化率

生理狀態(tài)下吸氣、呼氣會引起回心血量的變化，而回心血量的變化可引起左心室搏出量的變化。當全身有效循環(huán)容量充足時這種變化并不明顯，而當存在有效循環(huán)容量不足時這種搏出量的變化就比較明顯，這可以通過評價左室流出道速度時間積分的變化來快速、簡便地評估重癥患者的容量狀態(tài)。當患者存在容量不足時，吸氣與呼氣時左室流出道速度時間積分變化明顯。有研究認為左室流出道速度時間積分變化率［ΔVTI=100×(VTImax-VTImin)/VTImax］＞12.5%表明患者存在容量不足［6］，但是究竟左室流出道速度時間積分變化率為多少時可表明患者存在容量不足，目前尚無一致意見。

2.4 外周動脈最大速度變異

生理狀態(tài)下吸氣、呼氣會引起胸腔壓力的變化，從而導致回心血量的變化，這種變化可引起左心室流出道血流速度的變化，當存在有效循環(huán)容量不足時，這種變化尤為明顯。通過比較動脈最大速度變異可以評估重癥患者的容量狀態(tài)。目前認為，外周動脈最大速度變異［VΔpeak=100×2×(Vpeakmax-Vpeakmin)/(Vpeakmax+Vpeakmin)］大于12%則表明患者存在容量不足［7］。

3 容量反應性的評估

臨床發(fā)現(xiàn)，在所有存在血流動力學不穩(wěn)定的重癥患者中僅50%左右在補液后出現(xiàn)心輸出量的增加，表現(xiàn)為循環(huán)不穩(wěn)狀態(tài)的改善。這種差異歸因于影響心輸出量的主要因素除了前負荷即容量狀態(tài)外，還取決于基礎心功能狀態(tài)以及該容量狀態(tài)所在心功能曲線上的位置［8］。當重癥患者存在容量不足且該容量狀態(tài)處于心功能曲線的上升段時，補液可迅速改善其低血壓狀態(tài)，而當重癥患者存在容量不足但該容量狀態(tài)處于心功能曲線的水平段時，相同的補液量則很難出現(xiàn)明顯的心臟搏出量的增加。此外，基礎情況下不同的心功能狀態(tài)對容量反應性也有較大影響，當給予相同的補液量時，心功能正常的重癥患者搏出量的增加較心功能不全的患者明顯。

評價重癥患者的容量反應性，需要進行液體負荷試驗。相較于直接補液而言，直腿抬高試驗具有快速補液且可逆的特點，在重癥患者容量反應性評估中得到較廣泛的應用［9-10］。近年有較多評價重癥患者容量反應性的臨床研究［4-7，11-13］，但是所采用的評價指標各不相同，其中床旁超聲心動圖在評價重癥患者的容量反應性方面具有無創(chuàng)、方便快捷、可重復進行、相對便宜的優(yōu)點，在一些大的危重癥治療中心得到了較廣泛應用。但是各中心所采用的評價容量反應性的超聲心動圖參數(shù)不一，所用的診斷數(shù)值也有一定差異。歸納起來，常用的超聲心動圖參數(shù)有腔靜脈塌陷指數(shù)、左室流出道速度時間積分隨呼吸變化、被動抬腿實驗時左室流出道速度時間積分變化、外周動脈最大速度變異等［14］。

綜上所述，床旁超聲心動圖可以用來評估重癥患者的容量狀態(tài)及容量反應性，可以評價重癥患者的心臟功能，鑒別導致低血壓的心血管疾病，判斷心力衰竭的原因、種類及程度等，從而為臨床治療提供重要信息。

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