秦海宏，葛 偉，孫雪潔

（大連大學(xué)護(hù)理學(xué)院，遼寧大連 116622）

批判性思維能力已成為現(xiàn)代人才的基本素質(zhì)要求［1－3］。批判性思維能力泛指?jìng)€(gè)人對(duì)某一現(xiàn)象或事物的長(zhǎng)短利弊的評(píng)判能力，它要求個(gè)體全面地分析事物各方面的因素，并在分析過程中不斷進(jìn)行反省思維，以作出合理的決定。在臨床護(hù)理工作領(lǐng)域，由于臨床護(hù)理問題的復(fù)雜性及不確定性，決定了學(xué)生批判性思維培養(yǎng)的重要。目前，在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生批判性思維能力的教學(xué)模式及培養(yǎng)效果仍鮮有報(bào)道。為此，本文將以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）模式運(yùn)用于急救護(hù)理實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，為探討護(hù)理實(shí)驗(yàn)教學(xué)對(duì)學(xué)生批判性思維能力培養(yǎng)的教學(xué)模式及途徑提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以我院2008級(jí)護(hù)理本科生作為實(shí)驗(yàn)組，在急救護(hù)理實(shí)驗(yàn)課中開展PBL 教學(xué)。實(shí)驗(yàn)組119 人，男性8人，女性111人，年齡18～22歲。以2007級(jí)學(xué)生作為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法。對(duì)照組110人，男性9人，女性101人，年齡20～22 歲。2 組均為統(tǒng)招全日制護(hù)理本科在校大三學(xué)生，性別、年齡、在校成績(jī)等一般特征差異無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

2個(gè)組的急救護(hù)理學(xué)課程均在第3學(xué)年第1學(xué)期開課，教學(xué)大綱、教材、理論和實(shí)驗(yàn)課時(shí)、主講和實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)教師相同。常規(guī)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法是在理論課后開設(shè)實(shí)驗(yàn)課，配有多媒體教學(xué)手段演示操作過程。教師示教講解注意事項(xiàng)和要求，學(xué)生動(dòng)手操作訓(xùn)練急救技能的準(zhǔn)確性和熟練性，最后完成實(shí)驗(yàn)報(bào)告。

實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行PBL 教學(xué)。具體方法如下。

1.2.1 課程組織

傳統(tǒng)的急救護(hù)理實(shí)驗(yàn)是以單項(xiàng)技能訓(xùn)練為軸心的驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)［4］。要提高學(xué)生的急救技能和快速的應(yīng)急反應(yīng)能力，必須改革習(xí)慣的實(shí)踐教學(xué)方法，從驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)向綜合性實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)變。根據(jù)教學(xué)大綱確定3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，即創(chuàng)傷救護(hù)、監(jiān)護(hù)技能、心肺復(fù)蘇，開設(shè)4 次實(shí)驗(yàn)（其中監(jiān)護(hù)技能2次），每次4個(gè)學(xué)時(shí)。根據(jù)內(nèi)容選擇示范病案，提供臨床情景，增設(shè)臨床常見的問題，確定知識(shí)和技能目標(biāo)要求等，提供相關(guān)的甄別案例供學(xué)生課后研究和分析思考，在完成實(shí)驗(yàn)報(bào)告時(shí)要求學(xué)生有案例分析和判斷，并制訂搶救預(yù)案，突出知識(shí)、技能應(yīng)用能力和臨床應(yīng)變能力的綜合訓(xùn)練［5］。

1.2.2 調(diào)查工具

調(diào)查問卷以“加利福尼亞批判性思維傾向問卷”（California Critical Thinking Dispositions Inventory CCTDI）為標(biāo)準(zhǔn)，參照彭美慈等研制的中文版CCTDICV（CCTDI－Chinese version）［4］，結(jié)合教學(xué)實(shí)際情況、根據(jù)有關(guān)專家的意見修訂而成。調(diào)查問卷包括2個(gè)部分:學(xué)生的一般資料和批判性思維調(diào)查問卷。批判性思維調(diào)查分別測(cè)試批判性思維的7個(gè)特質(zhì):尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度，共有70個(gè)條目。采用6分制，從“非常贊同”到“非常不贊同”分為6 級(jí)，總分為70～420分。負(fù)性條目39個(gè)，反向得分。得分≥280分表明有正性的批判性思維性格，＞350分表明批判性思維能力強(qiáng)，210～280分表示批判性思維能力中等，＜210分表示負(fù)性批判性思維能力。每個(gè)亞類有10 個(gè)條目，分值為10～60分，各亞類相應(yīng)的批判性思維能力的最小認(rèn)可分值為40分，＞40分表示正性批判性思維能力，≥50分表明相應(yīng)的批判性思維能力很強(qiáng)，亞類得分≤30分表明負(fù)性批判性思維能力，30～40分表示批判性思維能力中等。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法

（1）批判性思維能力測(cè)評(píng)。課程結(jié)束后分別對(duì)2組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，采取無記名、自愿參加的方法。問卷集中發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)回收，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)統(tǒng)一獨(dú)立完成調(diào)查問卷。發(fā)放問卷229份，回收有效問卷218份，有效回收率95.20%。

（2）實(shí)驗(yàn)報(bào)告評(píng)價(jià)。對(duì)學(xué)生書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行批閱，按示范病案量化到各個(gè)細(xì)節(jié)，從一般項(xiàng)目、病情評(píng)估、急救措施、分析問題、應(yīng)急處理和反思評(píng)價(jià)6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，量化標(biāo)準(zhǔn)由5 分制改為百分制，并進(jìn)行講評(píng)。

（3）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。將所有資料輸入計(jì)算機(jī)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。根據(jù)資料的性質(zhì)及研究的要求不同分別采用描述性統(tǒng)計(jì)及統(tǒng)計(jì)推斷。描述性統(tǒng)計(jì)采用mean±SD 表示，統(tǒng)計(jì)推斷主要采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

（1）CCTDI－CV 得分情況。兩組學(xué)生CCTDI－CV總體得分281.78±32.43，總分最高359分，最低221分，沒有人表現(xiàn)為負(fù)性批判性思維能力（即＜210 分者）。總分≥280 有113 人（占51.83%），總分＞350有7人（占3.21%）。其中總分≥280的113人中，實(shí)驗(yàn)組70人占組內(nèi)的64.81%，對(duì)照組43 人占組內(nèi)的39.09%，兩組差異有顯著性意義（X2＝14.446，P＜0.01）。CCTDI－CV 的7 個(gè)特質(zhì)得分是:尋找真相（37.87±7.48）分、開放思想（40.47±6.43）分、分析能力（42.35±5.52）分、系統(tǒng)化能力（37.93±6.13）分、批判性思維自信心（38.39±6.69）分、求知欲（42.57±7.11）分、認(rèn)知成熟度（42.22±6.99）分，其中開放思想、分析能力、求知欲、認(rèn)知成熟度4個(gè)特質(zhì)達(dá)到了正性批判性思維能力。PBL教學(xué)組與對(duì)照組學(xué)生CCTDI－CV 總分及各特質(zhì)得分情況見表1。

表1 PBL組與對(duì)照組學(xué)生CTDI－CV總分及各特質(zhì)得分情況（mean±SD）

（2）學(xué)生完成實(shí)驗(yàn)報(bào)告情況。按百分制進(jìn)行評(píng)定。實(shí)驗(yàn)組有87人為優(yōu)秀和良好，優(yōu)良率為80.56%；對(duì)照組有69人為優(yōu)秀和良好，優(yōu)良率為62.73%。兩組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2＝4.705，P＜0.05）。

3 討論

一個(gè)開放型、思維活躍的大腦，將成為未來社會(huì)的重要資源［6－8］。批判性思維能力是一種有目的的、自我調(diào)整的評(píng)判過程，它要求在這個(gè)過程中理性地綜合考慮各種情況［9］。在提倡創(chuàng)新教育的今天，如何培養(yǎng)和提高學(xué)生批判性思維能力，已成為國(guó)內(nèi)外教育界研究的熱點(diǎn)。批判性思維的總體結(jié)構(gòu)，包括批判性思維技能和批判性思維人格傾向。批判性思維訓(xùn)練的教學(xué)途徑，特別是批判性思維技能培養(yǎng)，國(guó)外一般采用單獨(dú)設(shè)課的方法，但目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的條件還做不到這一點(diǎn)。人格特質(zhì)和能力存在著交互作用［10］，因此國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育界研究和報(bào)道較多的，是理論教學(xué)中把批判性思維培養(yǎng)與專業(yè)教學(xué)結(jié)合，側(cè)重于批判性思維人格傾向培養(yǎng)和評(píng)價(jià)，但實(shí)驗(yàn)教學(xué)中如何培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維能力還是在探索中。

急救工作突發(fā)事件多，病情急、變化快，很多問題來不及安排就直接呈現(xiàn)在護(hù)士面前。護(hù)士的角色不是一名被動(dòng)的醫(yī)囑執(zhí)行者，而應(yīng)該會(huì)運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)預(yù)測(cè)問題、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和解決問題，這是提高學(xué)生臨床急救能力的關(guān)鍵。由于受專業(yè)特點(diǎn)的限制，以往護(hù)理實(shí)驗(yàn)多為驗(yàn)證性、重復(fù)性實(shí)驗(yàn)，缺乏創(chuàng)新意識(shí)和能力的培養(yǎng)，難以提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，實(shí)驗(yàn)中學(xué)生操作應(yīng)付、實(shí)驗(yàn)報(bào)告千篇一律、互相抄襲。將PBL 教學(xué)引入實(shí)驗(yàn)課，將學(xué)生引入臨床實(shí)踐的情境中，通過師生、學(xué)生之間的多向互動(dòng)和積極研討等活動(dòng)，使學(xué)生學(xué)會(huì)正確的臨床思維與推理方法，提高學(xué)生面對(duì)復(fù)雜臨床情境的決策和行為能力［11－12］。

PBL教學(xué)中的問題以臨床真實(shí)病例為基礎(chǔ)，注意臨床護(hù)理的實(shí)踐性、科學(xué)性和邏輯性，特別是針對(duì)性，隨時(shí)在實(shí)驗(yàn)的過程中根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)情況增設(shè)問題，培養(yǎng)學(xué)生的應(yīng)用能力和應(yīng)變能力。注意將理論與臨床技能結(jié)合，從而發(fā)展學(xué)生的主動(dòng)思維。本研究中，兩組學(xué)生的實(shí)驗(yàn)報(bào)告，在思維能力、應(yīng)變能力以及結(jié)合臨床增加信息量等方面，即優(yōu)良率有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，開展PBL教學(xué)前學(xué)生的批判性思維能力得分274.40，即總體不具備正性批判性思維能力，得分≥280分的人不到40%。CCTDI－CV 的7個(gè)特質(zhì)中，僅有2項(xiàng)（分析能力和求知欲）表現(xiàn)為正性特質(zhì)，其余5項(xiàng)（尋找真相、開放思想、系統(tǒng)化能力、批判性思維自信心、認(rèn)知成熟度）均不具備相應(yīng)特質(zhì)的批判性思維能力。PBL教學(xué)是以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體的啟發(fā)式教學(xué)，一個(gè)典型臨床案例中的問題，往往包含課程多個(gè)章節(jié)知識(shí)的貫穿與聯(lián)系，這就引導(dǎo)學(xué)生要自學(xué)，會(huì)利用信息，善于分析、歸納和總結(jié)，從而達(dá)到提高綜合思維能力，包含批判性思維能力的作用。

PBL教學(xué)組CCTDI－CV 得分289.16，具有正性批判性思維能力，明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，兩組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PBL 教學(xué)組的CCTDI－CV 7個(gè)特質(zhì)都有相應(yīng)的提高，除了1項(xiàng)特質(zhì)（批判性思維自信心），其他6項(xiàng)兩組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，正性特質(zhì)的批判性思維能力由2項(xiàng)提高到4項(xiàng)，提示實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的PBL教學(xué)有助于學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng)。

4 結(jié)束語

PBL教學(xué)法對(duì)提高急救護(hù)理實(shí)驗(yàn)課程的教學(xué)質(zhì)量（包括對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、思維和技能等方面的培養(yǎng)）優(yōu)于傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)法，是一種臨床技能與思維訓(xùn)練并重的教學(xué)法。但由于學(xué)生沒有臨床經(jīng)驗(yàn)，如何科學(xué)地引用病例、合理設(shè)計(jì)問題、提高教學(xué)技巧，以及匹配合理的實(shí)驗(yàn)考核方法，還是一個(gè)需要繼續(xù)探索的問題。使用PBL教學(xué)法要防止問題過多、過深，使學(xué)生的注意力集中在問題的討論上，而忽略技能訓(xùn)練。

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