徐青青，林 楓，李耀榮

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院，佛山 528000)

突發(fā)性耳聾是耳科常見急癥之一，近年來發(fā)病率有增高趨勢，且發(fā)病年齡趨向年輕化，如不及時(shí)治療致殘率很高，已成為嚴(yán)重危害正常人群聽力的耳科疾病。本觀察在常規(guī)治療基礎(chǔ)上經(jīng)不同途徑給予甲強(qiáng)龍治療突發(fā)性耳聾，進(jìn)行臨床療效對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年1 月—2012 年4 月本院60 例單側(cè)突發(fā)性耳聾住院患者，其并發(fā)癥有糖尿病、高血壓和消化道潰瘍。其中男34 例，女26 例;年齡26 ～54 歲，平均(41.4 ±3.6)歲;病程3 h ～28 d，平均(3.8 ±1.6)d。所有患者入院后行常規(guī)耳鼻咽喉?？茩z查、純音測聽、聲導(dǎo)抗及顳骨CT 掃描，診斷均符合2005 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)會(huì)制定的突發(fā)性耳聾診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，排除圓窗膜破裂、中樞神經(jīng)病變及橋腦小腦角占位病變。將60 例患者隨機(jī)分成A、B 兩組，各30 例。A 組平均年齡(42.4 ±3.9)歲，平均就診時(shí)間(3. 7 ± 0. 5)d，平均初始聽力(70. 20 ±16.48)d BHL;B 組平均年齡(40.9 ±3.6)歲，平均就診時(shí)間(3.6 ±0.4)d，平均初始聽力(70.15 ±16.23)dB。兩組年齡、就診時(shí)間和初始聽力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。治療前常規(guī)做純音聽閾、中耳分析、眼震電圖記錄的前庭功能檢查，以及前庭誘發(fā)肌源性電位、聽性腦干反應(yīng)、顳骨的影像學(xué)(CT、MRI)檢查等。

1.2 治療方法 每組均采用靜脈輸入低分子右旋糖酐500 ml、丹參注射液20 ml 和能量合劑，肌肉注射維生素B10.1 g 和維生素B120.5 mg，均1 次/d，10 d 為1 個(gè)療程。A 組采用甲強(qiáng)龍40 mg(加入氯化鈉注射液20 ml)靜脈注射，1 次/d，7d 后減至20 mg，連用3 d，此為一療程。B 組采用鼓室內(nèi)注射甲強(qiáng)龍，方法為患者側(cè)臥，患耳朝上，耳內(nèi)鏡下作鼓膜表面麻醉，于鼓膜前下方切開，置入硅膠材料的鼓膜通氣管，將甲強(qiáng)龍20 mg 經(jīng)通氣管緩慢注入鼓室內(nèi)，注藥后仍患耳朝上靜臥30 min，避免吞咽動(dòng)作，1 次/d，連續(xù)7 ～10 d。治療結(jié)束后，兩組均復(fù)查純音聽閾、聽性腦干反應(yīng)、耳聲發(fā)射、前庭功能檢查，并觀察患者臨床癥狀的改善(如耳鳴、眩暈等)和藥物的不良反應(yīng)，比較臨床療效。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)(2005 年)制定的突發(fā)性耳聾療效分級(jí)，比較療前后4 個(gè)頻率(500、1000、2000 和4000 Hz)氣導(dǎo)純音聽閾均值(PTA)。分為:痊愈:受損頻率聽閾恢復(fù)至正?；蜻_(dá)到健耳水平，或達(dá)此次患病前水平;顯效:受損頻率平均聽力提高30dB 以上;有效:受損頻率平均聽力提高15 ～30 dB;無效:受損頻率平均聽力提高低于15 dB。痊愈率+顯效率+有效率=總有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均聽力提高情況比較 兩組治療前后組內(nèi)比較均有顯著性差異(P ＜0.05);但B 組優(yōu)于A 組(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組平均聽力提高情況比較

2.2 兩組臨床療效比較 B 組聽力恢復(fù)情況的總有效率明顯高于A 組(P ＜0.05)，見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 A 組因?yàn)殪o脈給藥，部分患者出現(xiàn)了不同的不良反應(yīng)，包括鈉潴留、高血壓、肌無力、胃腸道反應(yīng)、失眠、眩暈、眼內(nèi)壓增高、心律不齊等;B 組無明顯的不良反應(yīng)。

表2 兩組患者臨床療效比較 例(%)

3 討論

由于突發(fā)性耳聾病理機(jī)制不清，現(xiàn)治療方案多種多樣，但臨床治療效果皆不理想。用于治療突發(fā)性耳聾的藥物很多，包括激素、改善微循環(huán)藥物、擴(kuò)張血管藥物、離子通道阻滯劑、抑制血小板凝集、抗氧化劑、脫水藥物、抗病毒藥物和營養(yǎng)神經(jīng)藥物等，其中最為公認(rèn)的是激素治療。目前國際上已經(jīng)將皮質(zhì)類固醇治療作為突發(fā)性耳聾的“標(biāo)準(zhǔn)”治療方案。臨床上多通過全身給藥，但由于靶向定位差而在血漿和全身組織分布，可引起全身不良反應(yīng)，故通常治療劑量偏小，在一定程度上影響了臨床療效;此外，長期全身使用激素可導(dǎo)致柯興綜合征;以上問題制約了類固醇激素在突發(fā)性耳聾治療中的應(yīng)用，如伴有活動(dòng)性消化道潰瘍、糖尿病、高血壓以及既往有癲癇、精神病史的患者，孕婦或處于急性感染期的患者均不宜靜脈使用或口服大劑量使用;全身給藥由于存在血-迷路屏障，使藥物進(jìn)入內(nèi)耳較困難，局部藥物濃度更低，可能導(dǎo)致部分患者治療效果不佳。類固醇激素主要通過與細(xì)胞漿中的激素受體結(jié)合而發(fā)揮作用，有研究表明，該受體廣泛分布于內(nèi)耳，尤其是耳蝸，到達(dá)內(nèi)耳的激素與受體結(jié)合后，不但可以減輕內(nèi)耳炎癥，還能增加耳蝸的血流，使基底膜上的Corti 器缺血缺氧狀態(tài)得到改善;內(nèi)耳圓窗膜是半透膜，小分子的藥物可以非選擇性地通過，國內(nèi)外一些學(xué)者以此為思路開展了局部應(yīng)用激素治療突發(fā)性耳聾的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究［2-4］。局部應(yīng)用激素多采用鼓室給藥的方法，理論上鼓室給藥可提高內(nèi)耳的藥物濃度，且安全有效、簡便，較全身用藥有目的性強(qiáng)、藥物-靶定位性好的優(yōu)點(diǎn)，藥物避開血-迷路屏障，直接進(jìn)入內(nèi)耳，提高內(nèi)外淋巴液中藥物濃度，作用持續(xù)時(shí)間更長，超過口服及靜脈給藥時(shí)的濃度，一些經(jīng)過口服激素治療后沒有緩解的患者，經(jīng)鼓室給藥治療后聽覺改善;而且藥物大部分經(jīng)局部吸收，進(jìn)入血液很少，所以無全身不良反應(yīng)，特別適用于有類固醇禁忌證的患者。臨床上應(yīng)用類固醇激素多為地塞米松，Parnes 等［3］對(duì)豚鼠檢測了氫化考的松、地塞米松、甲潑尼龍琥珀酸(甲強(qiáng)龍)經(jīng)鼓室給藥后的藥物代謝動(dòng)力學(xué)，發(fā)現(xiàn)甲強(qiáng)龍?jiān)趦?nèi)耳內(nèi)淋巴液和外淋巴液中藥物濃度最高，起效時(shí)間快，持續(xù)時(shí)間也最長，不良反應(yīng)相對(duì)較少。

通過本課題也證實(shí)，甲強(qiáng)龍鼓室內(nèi)給藥的確能提高內(nèi)耳的藥物濃度，優(yōu)于靜脈給藥;鼓室置管注射給藥方法簡便、經(jīng)濟(jì)、安全可靠，可在門診完成，其可行性大，風(fēng)險(xiǎn)較小，能在基層醫(yī)院推廣普及，可作為突發(fā)性耳聾患者治療的首選方案，尤其適用于伴有活動(dòng)性消化道潰瘍、糖尿病、高血壓、免疫缺陷病以及既往有癲癇、精神病史者，以及孕婦或處于急性感染期的患者［4］。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì).突發(fā)性聾的診斷和治療指南(2005 年，濟(jì)南)［J］. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(5):325

2 Silverstein H，Choo D，Rosengerg S I，et al. Intratympanicsteroid treatment of inner ear disease and tinnitus(preliminary report)［J］. Ear Nose Throat J，1996，75:468

3 Parnes L S，Sun A H，F(xiàn)reeman D J. Corticosteroid pharmacokinetics in the inner ear fluids:an animal study followed by clinical application［J］.Laryngoscope，1999，109(s):1

4 楊軍，吳皓.鼓室內(nèi)給藥治療內(nèi)耳疾病的基礎(chǔ)與臨床［J］. 中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39(12):770