邢 潔，黃淑萍，張 潔，戴志蓮

(天津市海河醫(yī)院天津市呼吸病研究所，天津 300350)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)與支氣管哮喘(哮喘)是呼吸科常見(jiàn)的兩種疾病，二者均為慢性阻塞性氣道炎癥性疾病，在臨床癥狀、炎癥反應(yīng)及病理生理改變方面有諸多重疊和相似之處，是基因和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，在一定條件下會(huì)相互作用、相互轉(zhuǎn)變［1］。臨床實(shí)踐中，COPD 并發(fā)哮喘患者并不少見(jiàn)，藥師需加深對(duì)COPD 并發(fā)支氣管哮喘的認(rèn)識(shí)，在治療藥物的選擇、正確使用、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和患者教育等方面發(fā)揮作用。本文通過(guò)對(duì)1 例支氣管哮喘并發(fā)COPD 患者全程監(jiān)護(hù)進(jìn)行總結(jié)，為臨床藥師參與COPD 并發(fā)哮喘的臨床實(shí)踐積累經(jīng)驗(yàn)。

1 病例概況

患者，男，62 歲，有喘息病史20 余年，入院前2 日無(wú)明顯誘因咳嗽、咳痰加重，痰為黃白色、質(zhì)黏、量多、不易咳出，并伴有流涕，無(wú)發(fā)熱、乏力、盜汗。6 h 前因服用藿香正氣水后喘息明顯，呈端坐呼吸，伴有大汗、不能言語(yǔ)，給予硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑噴入后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。院外曾給予氫化可的松、多索茶堿后無(wú)緩解，且喘息進(jìn)行性加重，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入本院呼吸科。入院查體:T:36℃，P:102 次/min，R:31 次/min，BP:168/78 mm-Hg，神志清楚，端坐呼吸，大汗，口唇輕度紫紺;胸廓對(duì)稱(chēng)、呈桶狀，雙下肢不腫，杵狀指(+);聽(tīng)診兩肺呼吸音低，可聞干鳴音及少許濕啰音，叩診兩肺過(guò)清音。輔助檢查:血?dú)夥治?pH 7. 298，PO259. 8 mmHg，PCO258.4 mmHg;血常規(guī):WBC 15.39 ×109/L，N 90.6%;心電圖:竇性行動(dòng)過(guò)速;X 線胸片:雙肺紋理增粗;胸部CT:肺氣腫、慢性支氣管炎伴感染。患者既往喘息病史20 余年，刺激性氣味或感冒后易誘發(fā)喘息發(fā)作;吸煙史40 余年;既往對(duì)酒精過(guò)敏。入院診斷為:①COPD 急性加重(AECOPD);②支氣管哮喘急性發(fā)作;③II 型呼吸衰竭。治療計(jì)劃:給予左氧氟沙星抗感染，甲強(qiáng)龍抗炎，以及多索茶堿注射液解痙平喘，羧甲司坦化痰等治療。表1 為患者入院后藥物治療方案。

2 主要治療經(jīng)過(guò)

入院第2 日:患者喘息有所好轉(zhuǎn)，咳黃色黏痰，痰量較前減少。肺功能:吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC =42.0%，F(xiàn)EV1%預(yù)計(jì)值:24.4%，分級(jí)為COPD IV 級(jí)(極重度);用藥后較用藥前FEV1改善率49.13%且FEV1絕對(duì)值增加230 ml，即支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。結(jié)合患者病史，考慮哮喘診斷成立。

入院第3 日:患者喘息較前好轉(zhuǎn)，間斷咳嗽，咳少量痰。實(shí)驗(yàn)室檢查:隨機(jī)血糖7.02 mmol/L，尿常規(guī):葡萄糖4 +;CRP:76.4 mg/L;BNP:186.8 pg/ml。血?dú)夥治鰌H:7.32，PO2:79.9 mmHg，PCO2:58.8 mmHg;痰涂片革蘭陰性桿菌，普通菌培養(yǎng)(-)。考慮患者喘息較前好轉(zhuǎn)，激素減量，同時(shí)將靜脈用奧美拉唑改為口服雷貝拉唑10 mg qd。繼續(xù)監(jiān)測(cè)尿常規(guī)和血糖指標(biāo)。

入院后第5 日:患者咳嗽、咳痰、喘息較前明顯好轉(zhuǎn)，激素繼續(xù)減量。監(jiān)測(cè)血糖，空腹血糖6. 72 mmol/L，餐后2h 血糖8.55 mmol/L，略高于正常，考慮與使用激素有關(guān)，停用激素后復(fù)查。吸入變應(yīng)原檢查未見(jiàn)致敏原;血常規(guī):WBC 9.72 ×109/L，N 88.20%;血?dú)夥治?pH 7.382，PO279. 6mmHg，PCO256. 1 mm-Hg;復(fù)查尿常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)均正常。

入院后第7 日:患者偶有咳嗽、咳少量白痰，偶聞及呼氣相哮鳴音。考慮患者喘憋好轉(zhuǎn)，將激素減量為口服甲強(qiáng)龍20 mg qd，停用左氧氟沙星注射液。

入院后第10 日:患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院醫(yī)囑:孟魯司特片10 mg 口服qn，羧甲司坦口服液10 mg 口服tid，多索茶堿片0.2 g 口服q 12 h，硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑需要時(shí)吸入1 ～2 吸/次，沙美特羅氟替卡松粉吸入劑50/500 μg 吸入1 吸/次bid。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)1 糖皮質(zhì)激素引起喘息癥狀加重的原因分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。查房時(shí)藥師了解到患者在院外使用靜脈糖皮質(zhì)激素，非但沒(méi)有緩解反而加重，這一情況引起藥師的注意。通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)患者當(dāng)時(shí)的用藥情況，證實(shí)患者使用藥物為氫化可的松注射液(100 mg+500 ml 氯化鈉注射液，靜滴)，大約1 h 后患者喘息明顯。查閱2010 年《中國(guó)藥典》(第二部)［2］有關(guān)氫化可的松注射液的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及其說(shuō)明書(shū)，本品為氫化可的松的滅菌稀乙醇溶液?？紤]到患者既往對(duì)含酒精類(lèi)物質(zhì)過(guò)敏，表現(xiàn)為服用后出現(xiàn)面紅伴喘憋;此次喘息加重也是由于誤服含有乙醇的藥物藿香正氣水引起;入院后患者吸入變應(yīng)原檢查結(jié)果未見(jiàn)致敏原。經(jīng)過(guò)綜合分析，藥師考慮患者此次喘息加重的原因主要是由于輸注醇型糖皮質(zhì)激素藥物所誘發(fā)。乙醇是制藥中常用到的輔料，作為藥物的溶劑，其主要作用是增加藥物的溶解度及穩(wěn)定性。哮喘治療的關(guān)鍵是避免再次接觸過(guò)敏原。臨床藥師通過(guò)查閱藥典和說(shuō)明書(shū)，整理常見(jiàn)含有乙醇的藥物，并將這一情況及時(shí)與醫(yī)生溝通，在治療過(guò)程中避免使用這些藥物，盡量選擇其他藥物替代。含乙醇的靜脈藥物見(jiàn)表2，此外含有乙醇的口服及外用藥物中，口服液包括左卡尼汀口服液、環(huán)孢素A 口服溶液、藿香正氣水、十滴水、感冒止咳糖漿、養(yǎng)陰清肺糖漿等;外用藥包括以乙醇為溶劑酊劑、擦劑、流浸膏劑，如:正骨水、復(fù)方樟腦酊、麝香祛痛搽劑、甘草流浸膏等。

表2 常見(jiàn)注射劑(及其溶媒)中含有乙醇成分的藥物

3.2 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)2 COPD 并發(fā)哮喘患者抗生素的應(yīng)用。COPD 并發(fā)哮喘的病人如果同時(shí)存在感染，應(yīng)根據(jù)感染部位、原患疾病選擇抗生素。該患者既往有喘息病史20 年，4 年前診斷COPD，此次住院診斷為COPD 并發(fā)哮喘，胸片和CT 示雙肺紋理增粗、紊亂。考慮此次感染為AECOPD。細(xì)菌感染是AECOPD 的重要原因之一，2011 版慢性阻塞性肺疾病全球倡議(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)對(duì)AECOPD 患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物進(jìn)行了分層［3］?；颊邔儆谥卸燃毙约又厍覠o(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，故考慮可能病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌，抗生素宜選用二代頭孢(頭孢呋辛)、氟喹諾酮(左氧氟沙星、莫西沙星)或第三代頭孢(頭孢曲松、頭孢噻肟等)。AECOPD 抗生素推薦治療療程為5 ～7 d［4］。患者入院后給予左氧氟沙星注射液，痰涂片報(bào)告革蘭陰性桿菌，未檢出致病菌。后患者癥狀及血常規(guī)較前好轉(zhuǎn)，7 d 后停用左氧氟沙星，抗生素選用恰當(dāng)，療程合理。

3.3 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)3 COPD 并發(fā)哮喘患者糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。急性哮喘發(fā)作和AECOPD 可全身使用糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids，GC)，參考我國(guó)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、支氣管哮喘防治指南［5］和GOLD 2011 有關(guān)糖皮質(zhì)激素的使用說(shuō)明，對(duì)嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作靜脈用甲潑尼龍40 ～160 mg/d，對(duì)AECOPD靜脈用甲潑尼龍40 mg/d，3 ～5 d 后改口服。無(wú)GC 依賴(lài)者可在短期內(nèi)停藥，有GC 依賴(lài)者可逐漸減量。療程上不推薦長(zhǎng)期使用全身GC 治療，認(rèn)為全身GC 使用7 ～10 d 是安全有效的，延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，反而增加副作用，不利于腎上腺功能的恢復(fù)。對(duì)于COPD 并發(fā)哮喘急性發(fā)作的病人，考慮到哮喘急性發(fā)作，初始可給予大劑量全身GC 治療，同時(shí)對(duì)于AECOPD患者給予布地奈德混懸液2 ～4 mg/d 聯(lián)合短效β2-激動(dòng)劑霧化吸入治療有益。由于患者既往因COPD 有不規(guī)律全身GC 使用史，因此GC 應(yīng)緩慢減量，靜脈用藥5 d 后改為口服，建議醫(yī)生盡量控制全身GS 的療程，全身GC 共使用10 d。

3.4 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)4 對(duì)使用糖皮質(zhì)激素的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

3.4.1 監(jiān)測(cè)患者血糖，分析血糖、尿糖升高的原因?；颊呷朐汉蟮? 日尿糖4 +，監(jiān)測(cè)血糖稍高，考慮既往無(wú)糖尿病病史，此次血糖升高與全身使用GC 有關(guān)。GC 是作用較強(qiáng)的升糖激素之一，對(duì)血糖的影響與其起效及作用高峰相關(guān)。多次使用大劑量GC 會(huì)對(duì)患者糖耐量造成影響，成為糖尿病的高危人群，告知患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖。

3.4.2 監(jiān)測(cè)患者血壓、血鈣和血鉀?；颊呷朐簳r(shí)血壓168/78 mmHg，而患者既往無(wú)高血壓病史，血壓升高一方面與疾病急性期有關(guān)，一方面與使用GC 有關(guān)。繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，次日患者血壓降至正常，考慮血壓升高為疾病急性期所致。住院期間藥師監(jiān)測(cè)患者血壓、血鈣、血鉀未見(jiàn)異常，并囑患者出院后復(fù)查。

3.5 患者用藥教育

3.5.1 入院時(shí)藥師進(jìn)行藥學(xué)查房發(fā)現(xiàn)患者存在不合理使用GC 的情況，患者于喘息加重時(shí)在家自行肌注地塞米松注射液和二羥丙茶堿注射液緩解癥狀，藥師告知患者應(yīng)盡量避免使用地塞米松，其作用雖然較強(qiáng)，但由于血漿和組織中半衰期長(zhǎng)，對(duì)腦垂體-腎上腺軸的抑制時(shí)間長(zhǎng)，易引起腎上腺皮質(zhì)萎縮或功能不全，而皮質(zhì)醇功能低下可促進(jìn)COPD 的進(jìn)展［6］，患者表示理解。

3.5.2 針對(duì)患者對(duì)含乙醇類(lèi)的藥物過(guò)敏，出院時(shí)藥師向患者進(jìn)行了用藥指導(dǎo)并給予患者一份用藥指導(dǎo)材料，其中包括臨床常見(jiàn)的含有乙醇成分的藥物表。并告知患者乙醇是誘發(fā)患者此次哮喘發(fā)作的重要致敏原，應(yīng)避免接觸含有乙醇的藥物及食物，以減少哮喘發(fā)作次數(shù)，患者表示接受。同時(shí)提醒患者如果下次再住院治療，應(yīng)告知醫(yī)生自己靜脈、口服含有乙醇的藥物可引起過(guò)敏性哮喘發(fā)作，以避免因錯(cuò)誤用藥導(dǎo)致的患者癥狀加重。

4 討論

目前COPD 并發(fā)哮喘的原因并不清楚，二者臨床表現(xiàn)互相重疊，而且互相演變。COPD 并發(fā)哮喘患者多數(shù)有吸煙史或哮喘病史，首發(fā)癥狀以喘息和咳嗽為主，聽(tīng)診哮鳴音或干濕啰音并存。對(duì)COPD 并發(fā)哮喘患者應(yīng)系統(tǒng)正規(guī)治療，特別應(yīng)注意早期合理應(yīng)用抗生素和GC［7，8］。臨床藥師應(yīng)加深對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行合理的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。對(duì)于有明確藥物過(guò)敏原的COPD 并發(fā)哮喘患者，如乙醇、阿司匹林等，藥師應(yīng)注重患者用藥指導(dǎo)，避免使用導(dǎo)致其喘息加重的藥物，以延緩COPD 患者肺功能減退。COPD 并發(fā)支氣管哮喘治療側(cè)重抗炎解痙，其治療過(guò)程中多應(yīng)用GC，藥師可在GC 藥物的選擇、用法用量、療程、減藥及不良反應(yīng)等方面進(jìn)行監(jiān)護(hù)。尤其是老年患者肝腎功能減退，GC在體內(nèi)清除率減慢，全身給藥有可能加重高血壓、糖尿病病情或增加患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)、加速骨質(zhì)疏松過(guò)程和電解質(zhì)紊亂等，需進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。

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