龍佳佳 莊小強(qiáng) 譚樹(shù)生 言麗燕

廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西南寧 530001

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程的到來(lái)，腦卒中以其高發(fā)病率、高致殘率成為威脅老年人健康的一類重要疾病，其中70%～85%為缺血性腦卒中，給個(gè)人、家庭造成巨大影響及負(fù)擔(dān)，因此臨床上該病的防治迫在眉睫[1-2]。 在腦卒中患者的康復(fù)治療過(guò)程中均會(huì)出現(xiàn)痙攣， 雖然關(guān)于痙攣治療的報(bào)道很多，但臨床治療時(shí)存在方案陳舊、費(fèi)用昂貴、西藥治療效果差、副作用多等缺點(diǎn)[3]。 本研究運(yùn)用肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)對(duì)缺血性腦卒中痙攣進(jìn)行治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年2 月～2012 年12 月來(lái)廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的腦卒中痙攣狀態(tài)患者75 例，所有患者均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。采用單盲隨機(jī)數(shù)字表法分為針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)組（治療組）38 例及傳統(tǒng)針刺組（對(duì)照組）37 例。 治療組中，男23 例，女15 例；年齡45～75 歲，平均（53.56±11.22）歲；病程3～10 年，平均（3.98±1.07）年；病變性質(zhì)：腦出血12 例，腦梗死25例。 對(duì)照組中，男22 例，女15 例；年齡46～75 歲，平均（52.27±11.57）歲；病程2～11 年，平均（3.96±1.97）年；病變性質(zhì)：腦出血15 例，腦梗死22 例。 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]參照1995 年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議上通過(guò)的腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死及腦栓塞的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制訂的《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）。 主癥：神昏、半身不遂、口眼歪斜、言語(yǔ)謇色或不語(yǔ)，偏身麻木；兼癥：頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐、痰多、呃逆、二便失禁或不通。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合上述中、西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT 或MRI 確診；②年齡45～75 歲；③Ashworth痙攣評(píng)定級(jí)≥Ⅰ級(jí)，并且＜Ⅲ級(jí)；④患者近期確定沒(méi)有使用肌松劑；⑤臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分＞10 分；⑥所有患者意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)；⑦自愿參與。 排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起的痙攣患者； 主要臟器功能衰竭或者神志不清者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 根據(jù)患者的痙攣部位、 疼痛特征選擇肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)穴位， 上肢據(jù)肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)取列缺、大陵、尺澤、肩髃、肩繆、少海、手三里、陽(yáng)池等穴位；下肢則選取膝陽(yáng)關(guān)、商丘、梁丘、血海等相關(guān)穴位。 讓患者側(cè)臥，暴露相關(guān)穴位，常規(guī)消毒。 取毫針（直徑0.25 mm，長(zhǎng)40～75 mm）透皮后向肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)穴位斜刺，快速進(jìn)針，行平補(bǔ)平瀉，提、插、捻、轉(zhuǎn)手法，每次留針30 min，1 次/d，每次30 min，10 d 為1 個(gè)療程，療程之間間隔2 d，連續(xù)治療3 個(gè)療程。

1.4.2 對(duì)照組 采用國(guó)內(nèi)常用的針刺方法，從下往上選擇足三里、三陰交、委中、尺澤、太沖、合谷、外關(guān)、人中、百會(huì)等?？焖龠M(jìn)針，行平補(bǔ)平瀉，提、插、捻、轉(zhuǎn)手法。每次留針30 min，1 次/d，每次30 min，10 d 為1 個(gè)療程，療程之間間隔2 d，連續(xù)治療3 個(gè)療程。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治療前、治療1、2 個(gè)療程后所有患者各評(píng)定1 次。①所有患者進(jìn)行Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分[6]，日常生活能力評(píng)分采用Barthel 指數(shù)計(jì)分評(píng)定[7]。 ②偏癱肢體痙攣程度測(cè)定：用改良Ashworth 量表評(píng)定肌張力；臨床痙攣指數(shù)采用臨床痙攣指數(shù)評(píng)定[5]。 ③痙攣狀態(tài)的綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，痙攣的主要體征消失，改善率≥85%為基本恢復(fù)； 痙攣主征明顯減輕， 改善率在50%～＜85%為顯效； 痙攣主要體征部分減輕， 改善率在20%～＜50%為有效； 痙攣狀態(tài)無(wú)改變， 改善率＜20%為無(wú)效。 ④臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分包括8 大條目，每個(gè)條目分為0～6 分，最高45 分，最低0 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明病情越嚴(yán)重[8]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能、 日常生活能力Barthel 指數(shù)比較

兩組患者Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力Barthel指數(shù)評(píng)分治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 治療1、2 個(gè)療程后與治療前比較，均有不同程度升高（P ＜0.05）；且治療2 個(gè)療程后Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能、 日常生活能力Barthel 指數(shù)評(píng)分均優(yōu)于1 個(gè)療程后（P ＜0.05）。 與對(duì)照組比較，治療組Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力Barthel指數(shù)評(píng)分逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組偏癱肢體痙攣程度測(cè)定比較

兩組治療前改良Ashworth 量表、臨床痙攣指數(shù)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 與治療前比較，兩組治療1、2 個(gè)療程后改良Ashworth 量表、臨床痙攣指數(shù)評(píng)分均有不同程度下降（P ＜0.05）；與1 個(gè)療程后比較，兩組2個(gè)療程后有不同程度下降（P ＜0.05）。 與對(duì)照組比較，治療組改良Ashworth 量表、臨床痙攣指數(shù)評(píng)分逐漸下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表2。

2.3 兩組總體痙攣狀態(tài)綜合療效比較

治療組總有效率為92.11%，對(duì)照組為75.68%，兩組總

表1 兩組Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力Barthel 指數(shù)比較（分，s）

表1 兩組Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力Barthel 指數(shù)比較（分，s）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05；與本組治療前比較，▲P ＜0.05；與本組治療1 個(gè)療程后比較，#P ＜0.05

組別 例數(shù)Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能治療前 治療1 個(gè)療程 治療2 個(gè)療程日常生活能力Barthel 指數(shù)治療前 治療1 個(gè)療程 治療2 個(gè)療程治療組對(duì)照組38 37 62.36±11.84 63.78±13.53 70.26±13.52▲68.37±14.22▲78.39±18.28*▲#73.24±19.57▲#48.79±21.79 49.27±21.03 64.23±20.34▲61.24±21.37▲69.97±23.56*▲#65.33±22.87▲#

表2 兩組偏癱肢體痙攣程度測(cè)定比較（分，s）

表2 兩組偏癱肢體痙攣程度測(cè)定比較（分，s）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05；與本組治療前比較，▲P ＜0.05；與本組治療1 個(gè)療程后比較，#P ＜0.05

組別 例數(shù)改良Ashworth 量表評(píng)分治療前 治療1 個(gè)療程 治療2 個(gè)療程臨床痙攣指數(shù)評(píng)分治療前 治療1 個(gè)療程 治療2 個(gè)療程治療組對(duì)照組38 37 2.92±0.84 3.14±0.35 2.26±0.72▲2.73±0.83▲1.98±0.53*▲#2.24±0.67▲#13.57±1.79 12.59±1.53 9.61±1.34▲10.54±1.50▲7.98±1.06*▲#9.73±0.67▲#

表3 兩組總體痙攣狀態(tài)綜合療效比較（例）

表4 兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較（分，s）

表4 兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較（分，s）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05；與本組治療前比較，▲P ＜0.05；與本組治療1 個(gè)療程后比較，#P ＜0.05

組別 例數(shù) 治療前治療1 個(gè)療程 治療2 個(gè)療程治療組對(duì)照組38 37 18.97±6.38 19.84±6.50 12.26±7.82▲15.73±6.63▲9.67±5.34*▲#12.74±5.63▲#

有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較

在療程結(jié)束后， 兩組均能明顯改善神經(jīng)功能缺損程度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；組間療效相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。治療2 個(gè)療程后，評(píng)分明顯降低，說(shuō)明治療時(shí)間越長(zhǎng)，效果越好。

3 討論

中風(fēng)在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，有“卒中”“非風(fēng)”“類風(fēng)”之稱，而無(wú)偏癱一詞， 只有 “痱風(fēng)”“偏枯”“身偏不用”“半身不遂”等。 中風(fēng)主要包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)。 中風(fēng)病最常見(jiàn)后遺癥即為肢體偏癱，一旦出現(xiàn)肢體偏癱，將影響患者的生活、活動(dòng)能力，給患者的生活帶來(lái)極大的不便。 痙攣在中醫(yī)中稱為“肢體拘急”，為風(fēng)中經(jīng)絡(luò)的兼證之一。痙攣病因病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)、肝腎虧虛，或?yàn)闋I(yíng)衛(wèi)不和，痰瘀阻絡(luò)[9-10]。發(fā)病后失治、誤治等原因?qū)е聰佇园c，致使患者行走不利，癱瘓?jiān)诖玻绊懥嘶颊叩纳罴白岳砟芰?，甚至給患者造成心理疾患，發(fā)展成抑郁等，妨礙了患肢自主運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，影響家庭和諧，給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為導(dǎo)致中風(fēng)后出現(xiàn)偏癱痙攣狀態(tài)的原因是大腦高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞的調(diào)控功能受損，肢體肌張力增高，又稱上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓， 痙攣系肌肉或肌群斷續(xù)的或持續(xù)的不隨意收縮，它是中樞性癱瘓時(shí)，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷綜合征的一部分，在痙攣期最重。 偏癱痙攣的防治應(yīng)貫穿于整個(gè)中風(fēng)病的治療中，早預(yù)防、早治療是偏癱恢復(fù)的關(guān)鍵[11]。

歷代文獻(xiàn)中， 已有針灸治療中風(fēng)病偏癱的描述。 《靈樞·熱病》：“偏枯，身偏不用而痛，言不變……病在分肉之間，巨針取之……”祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)偏癱痙攣狀態(tài)早有認(rèn)識(shí)，在病因病機(jī)及治療方面亦積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。 如 《靈樞·邪客》指出：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)，機(jī)關(guān)不得屈伸，故拘攣也[12]。”治療或從陰陽(yáng)論治而強(qiáng)調(diào)“瀉陰補(bǔ)陽(yáng)”，或從虛實(shí)偏勝而著眼于“補(bǔ)虛瀉實(shí)”，濡養(yǎng)筋脈。 治療或從少陽(yáng)、太陽(yáng)、督脈、陽(yáng)維、陰維以經(jīng)論治，或從肝、腎、脾胃以臟腑論治。

自1976 年以來(lái)歐美等國(guó)家學(xué)者對(duì)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)或肌筋膜疼痛綜合征進(jìn)行研究， 主要提出 “能量代謝危機(jī)學(xué)說(shuō)”、“肌梭異常電位學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為觸發(fā)點(diǎn)的發(fā)生是由于不正常興奮的交感神經(jīng)刺激了肌梭內(nèi)的纖維收縮所致。

研究認(rèn)為，骨骼肌功能失調(diào)導(dǎo)致形成肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)。 中醫(yī)藥在治療肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：有效性，多樣性，無(wú)害性和持續(xù)性。 針刺觸發(fā)點(diǎn)本研究采用斜刺，小幅度提、插、捻、轉(zhuǎn)，直到得氣后將針提至皮下，然后再次將針直刺入并留針30 min。 臨床治療中，需根據(jù)部位深淺采取不同的針?lè)ǎ⒆⒁饬翎槙r(shí)間的區(qū)別。

本研究中，與對(duì)照組比較，治療組患者的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力Barthel 指數(shù)均優(yōu)于常規(guī)針刺組。與治療前比較，兩組治療1、2 個(gè)療程后Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力Barthel 指數(shù)及改良Ashworth 量表、臨床痙攣指數(shù)評(píng)分均有不同程度改善，且治療2 個(gè)療程后評(píng)分均優(yōu)于1 個(gè)療程后；治療組總有效率為92.11%，顯著優(yōu)于對(duì)照組(75.68%)。兩組均能明顯改善神經(jīng)功能缺損程度，且治療組優(yōu)于對(duì)照組。 說(shuō)明針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療缺血性腦卒中痙攣療效確切，能明顯改善患者的神經(jīng)功能缺損及痙攣指數(shù)，提高患者的運(yùn)動(dòng)及日常活動(dòng)能力，說(shuō)明針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療缺血性腦卒中痙攣的臨床療效確切，值得進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用。

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