戚觀樹 秋 超 金 鑫 周金麗 侯 群

浙江省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江杭州 310005

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國出血性腦卒中發(fā)病率呈明顯下降趨勢，而缺血性腦卒中發(fā)病率卻明顯上升。 缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素有兩大類：一類是不可干預(yù)的，如性別、遺傳、年齡；另一類則是可干預(yù)的，如糖尿病、高血壓、不良飲食習(xí)慣、肥胖、飲酒、吸煙、運(yùn)動(dòng)缺少等。 近年來血脂水平異常與缺血性腦卒中發(fā)生的關(guān)系受到廣泛地關(guān)注。 大量研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死的主要病理基礎(chǔ)，而血脂代謝紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）的重要危險(xiǎn)因素，也是缺血性腦血管病的重要危險(xiǎn)因素，但高密度脂蛋白膽固醇 （high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、三酰甘油（triglyceride，TG）與缺血性腦血管病之間關(guān)系的研究仍然沒有確切的結(jié)論。 本研究旨在分析急性腦梗死患者的血脂水平情況， 并探討各種脂蛋白成分及TG 對急性腦梗死發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集浙江省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2009 年10 月～2011 年10 月收治的發(fā)病3 d 內(nèi)急性腦梗死患者174 例為觀察組， 其中男101 例， 女73 例， 年齡38～80 歲， 平均（65.54±10.40）歲。 診斷符合1995 年第四屆全國腦血管病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病灶經(jīng)頭顱CT 和（或）MRI 影像學(xué)檢查證實(shí)并與臨床定位相一致；且排除心源性病變所致的腦栓塞、大動(dòng)脈炎、顱內(nèi)感染、結(jié)締組織病所導(dǎo)致的血管狹窄以及痛風(fēng)、癌癥、肝腎功能障礙、急慢性感染、甲狀腺功能障礙、血液病等疾病。 收集同期我院體檢中心健康體檢者110 例為對照組， 其中男63 例， 女47 例， 年齡29～80歲，平均（62.85±9.58）歲。 兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。 兩組患者均于入院次日空腹抽取靜脈血進(jìn)行血脂各項(xiàng)指標(biāo)檢測。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過，并告知入選患者，簽署知情同意書。

1.2 血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考2007 年制訂的《中國成人血脂異常防治指南》[1]標(biāo)準(zhǔn)：總膽固醇（total cholesterol，TC）<5.18 mmol/L（200 mg/dL）為合適范圍，TC 在5.18～6.19 mmol/L（200～239 mg/dL）為邊緣升高，TC≥6.22 mmol/L（240 mg/dL）為升高。 低密度脂蛋白 膽 固 醇 （low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）<3.37 mmol/L （130 mg/dL） 為合適范圍，LDL-C 在3.37～4.12 mmol/L（130～159 mg/dL）為邊緣升高，LDL-C≥4.14 mmol/L（160 mg/dL）為升高。 HDL-C<1.04 mmol/L（40 mg/dL）為減低，HDL-C≥l.55 mmol/L（60 mg/dL）為升高。TG<1.70 mmol/L（150 mg/dL） 為合適范圍，TG 在1.70～2.25 mmol/L （l50～199 mg/dL）為邊緣升高，TG≥2.26 mmol/L（200 mg/dL）為升高。

1.3 方法

觀察組患者于入院后次日清晨空腹抽取靜脈血2 mL，分離血清立即采用酶法測定TC、TG， 選擇性抑制法檢測HDL-C，選擇性清除法檢測LDL-C；對照組于體檢當(dāng)天空腹抽取靜脈血2 mL，檢測方法同觀察組。 所有入選患者抽血前一天晚餐后禁食。 檢測儀器使用OLYMPUS AU400 全自動(dòng)生化分析儀，試劑均由北京利德曼生化股份有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸分析。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血脂比較

觀察組患者TC、LDL-C 水平明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；觀察組HDL-C 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而觀察組與對照組TG值，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者血脂比較（mmol/L，s）

表1 兩組患者血脂比較（mmol/L，s）

注：與對照組比較，*P < 0.05；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

觀察組對照組174 110 4.83±0.10*4.42±0.14 1.71±0.10 1.50±0.13 1.46±0.04*1.69±0.11 2.83±0.09*2.48±0.12

2.2 兩組患者的血脂異常率比較

觀察組患者TC、LDL-C、HDL-C 異常值檢出率顯著高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；TG 異常值檢出率兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者的血脂異常率比較[n（%）]

2.3 缺血性腦血管病危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析

Logistic 回歸分析表明，TC、LDL-C、HDL-C 均與急性腦梗死發(fā)生相關(guān)（P < 0.01），其中與LDL-C 相關(guān)性最為密切。 見表3。

表3 缺血性腦血管病危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析

3 討論

目前有相關(guān)研究顯示我國人群的血脂水平和血脂異?；疾÷孰m然尚低于多數(shù)西方國家，但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高和生活方式的改變，我國人群平均的膽固醇水平正逐步升高，并達(dá)到了較高的水平，血脂異?；疾÷手鹉暝黾?；但是面臨著嚴(yán)峻的血脂異常高發(fā)狀況，我國人群對于血脂異常的知曉率、控制率及達(dá)標(biāo)率卻仍處于較低的水平[2]，導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生逐年增加，并已成為導(dǎo)致死亡的主要原因，耗費(fèi)了大量的社會(huì)和醫(yī)療資源，給社會(huì)和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。

腦血管疾病患者較為普遍存在血脂代謝紊亂，而這種代謝紊亂被認(rèn)為是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素[3]。血脂是血漿中的TC、TG 和類脂如磷脂等的總稱。 與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG， 其他還有游離脂肪酸（free fatty acid，F(xiàn)FA）和磷脂等。 血液中的膽固醇主要是以HDL-C、LDL-C 形式存在，LDL 顆粒中含膽固醇酯40%、游離膽固醇10%、TG 6%、磷脂20%、蛋白質(zhì)24%，是血液中膽固醇含量最多的脂蛋白，故稱為富含膽固醇的脂蛋白。 血液中的膽固醇約60%是在LDL 內(nèi)，LDL-C 將血液中膽固醇運(yùn)送到周圍組織中進(jìn)行利用。 而HDL 將膽固醇從周圍組織（包括動(dòng)脈粥樣硬化斑塊）轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行再循環(huán)或以膽酸的形式排泄，此過程稱為膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)。 在血漿中LDL-C 為顆粒較小的脂蛋白， 主要對膽固醇起到攜帶作用，在血漿水平上與TC 呈一致性。

血脂異常時(shí)在大腦大動(dòng)脈和中等動(dòng)脈血管內(nèi)膜中有脂質(zhì)沉淀，會(huì)造成血管彈性減低，管腔狹窄，血液黏度增加，血液阻力增大，促使血小板聚集，可漸漸形成粥樣硬化斑塊和血栓等[4]。目前一般認(rèn)為血清TC 增高易使膽固醇在動(dòng)脈內(nèi)膜蓄積，引起動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)高TC 血癥可降低纖溶系統(tǒng)活性，增加血液黏滯度，促使血栓形成。而LDL-C通過被氧化修飾成氧化低密度脂蛋白抗體(oxidized lowdensity lipoprotein，ox-LDL)，使血管內(nèi)皮激活、促進(jìn)炎癥細(xì)胞的浸潤和軸附，使細(xì)胞凋亡加速。 同時(shí)它不但能直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，而且還能促進(jìn)單核細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附并向內(nèi)膜下遷移， 進(jìn)入內(nèi)膜下的單核細(xì)胞在ox-LDL 的進(jìn)一步作用下，形成吞噬細(xì)胞，進(jìn)而攝取ox-LDL 形成泡沫細(xì)胞，死亡的泡沫細(xì)胞增加斑塊脂質(zhì)含量，使斑塊穩(wěn)定性降低，還促進(jìn)單核細(xì)胞的活化，使易損斑塊更不穩(wěn)定。 而導(dǎo)致缺血性腦血管事件的發(fā)生。 而血脂異常與腦血管疾病之間的關(guān)系，很長時(shí)期內(nèi)都存在爭議。 目前基礎(chǔ)、臨床以及流行病學(xué)研究一致表明，血漿TC 水平升高，尤其是LDL-C 的升高是冠心病、缺血性腦血管病等動(dòng)脈粥樣硬化疾病發(fā)生的必要條件[5]?；A(chǔ)研究證實(shí)，HDL 能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝， 提示HDL 具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。 但關(guān)于HDL 和腦卒中的關(guān)系目前研究結(jié)果尚無定論， 有學(xué)者認(rèn)為HDL 的降低與腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)性相關(guān)。 部分研究顯示，HDL 在缺血性腦卒中患者明顯降低，其保護(hù)因素降低可能是卒中發(fā)生的原因之一[6]。TG作為一種中性脂肪，在體內(nèi)能量供應(yīng)及維持新陳代謝等方面起著不可低估的重要作用。 然而TG 過高則可加速動(dòng)脈內(nèi)膜深層的脂肪變性，促進(jìn)血栓的形成[7]，另外TG 還可能通過改變纖溶活性而誘發(fā)腦梗死的發(fā)生和發(fā)展。 但至目前各家對TG 與腦血管病的關(guān)系還有爭議， 大多數(shù)的研究認(rèn)為， 高TG 是腦血管病尤其是腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，然而至今并無統(tǒng)一結(jié)論，眾多研究并未發(fā)現(xiàn)TG 升高與卒中相關(guān)[8]。 但是有學(xué)者提出，研究結(jié)果的偏差與入組患者的選擇偏差及分析血脂異常與卒中關(guān)系時(shí)沒有對卒中進(jìn)行亞型分類有關(guān)[9]。 同時(shí)血脂異常與腦出血的關(guān)系也存在爭議[10]。

本組資料顯示，急性腦梗死患者TC、LDL-C 顯著高于對照組（P < 0.01），而HDL-C 低于對照組（P < 0.05）；且腦梗死組TC、LDL-C、HDL-C 異常檢出率顯著高于對照組（P < 0.01）。 多因素回歸分析顯示，TC、LDL-C、HDL-C 異常與急性腦梗死發(fā)生相關(guān)，其中LDL-C 相關(guān)性最為密切。與目前大多的看法： 血清TC 水平過高或過低均會(huì)增加卒中風(fēng)險(xiǎn)、HDL-C 是動(dòng)脈粥樣硬化性卒中的危險(xiǎn)因素、HDLC 則是其保護(hù)因素的觀點(diǎn)基本一致[11-12]。 在本研究中，觀察組與對照組TG 值[（1.71±0.10）mmol/L 比（1.50±0.13）mmol/L）]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；TG 異常值檢出率兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），并且未發(fā)現(xiàn)TG 與急性腦梗死的相關(guān)性，可能與研究的樣本量較小有關(guān)，尚有待于進(jìn)一步優(yōu)化研究的設(shè)計(jì)方法、擴(kuò)大研究樣本量。

綜上所述，不僅TC、LDL-C 的異常與急性腦梗死的發(fā)生有明顯相關(guān)性，HDL-C 降低在急性腦梗死發(fā)病中也起著非常重要的作用， 提示在預(yù)防急性腦梗死時(shí)除了降低LDL-C，還應(yīng)關(guān)注HDL-C 的變化。 隨著人們飲食等生活習(xí)慣的改和變?nèi)丝诮Y(jié)構(gòu)的老齡化，缺血性腦血管病發(fā)病率在不斷的上升，而目前的治療卻沒有更大的突破，高發(fā)病率、高死亡率及高致殘率仍是目前缺血性腦血管病治療的三大難題，所以早期預(yù)防顯得尤為重要[13]。通過對個(gè)體血脂各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測，進(jìn)而積極干預(yù)，對腦血管病的預(yù)防有積極的意義。 針對血清高TC、高LDL-C 進(jìn)行治療，結(jié)合血脂水平進(jìn)行全面評價(jià)， 以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平，將有助于更好的防治缺血性腦血管病。

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