暢彥飛

浙江省余姚市第四人民醫(yī)院骨科，浙江余姚 315470

股骨粗隆間骨折是位于患者的股骨頸基底至小粗隆水平之間的一種骨質(zhì)疏松骨折，常見于老年人。近些年來，隨著我國老齡化社會現(xiàn)象的不斷加劇，股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折的發(fā)病率也在不斷增加。臨床上治療股骨粗隆間骨折的方式包括動力髖螺釘 （DHS）、 防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）等多種，其中PFNA 手術(shù)方式是建立在PFN 的基礎(chǔ)之上的一種新型的髓內(nèi)固定方式[1]。 本文對DHS、PFNA 在股骨粗隆間骨折的臨床療效進行對比研究，發(fā)現(xiàn)PFNA 手術(shù)治療能夠達到更好的臨床效果，現(xiàn)具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年3 月～2011 年3 月來余姚市第四人民醫(yī)院骨科治療的98 例股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，在經(jīng)骨密度檢查或X 線片檢查后均可發(fā)現(xiàn)一定程度的骨質(zhì)疏松癥狀， 將Singh 指數(shù)低于四級的患者歸為骨質(zhì)疏松[2]，然后依照E-J 分型排除Ⅰ、Ⅱ型患者12 例，其他86 患者均被確診為不穩(wěn)定型骨折。 86 例患者中，ASA 分級為Ⅰ級29 例，Ⅱ級42 例，Ⅲ級15 例，全部患者的各項生命體征均正常，不存在任何手術(shù)禁忌證。 患者從受傷到手術(shù)的時間為5.8～9.6 d，平均（6.7±1.2）d。 納入研究的86 例不穩(wěn)定型骨折患者根據(jù)治療方式的不同分為PFNA 組和DHS組，PFNA 組42 例，其中男18 例，女24 例；年齡64～86 歲，平均（72.6±10.4）歲；致傷原因：墜跌傷36 例，車禍傷6 例；骨折分型為ⅢA 型20 例，ⅢB 型15 例，Ⅳ型7 例，其中，骨質(zhì)不超過3 級的患者共35 例。 DHS 組共有患者44 例，其中，男18 例，女26 例；年齡65～84 歲，平均（73.3±9.8）歲，致傷原因：墜跌傷37 例，車禍傷7 例，骨折分型為ⅢA 型21 例；ⅢB 型15 例，Ⅳ型8 例，其中骨質(zhì)不超過3 級的患者共26 例。

1.2 方法

1.2.1 入院后的相關(guān)處理

全部患者在入院后均根據(jù)病情狀況對發(fā)生骨折的患肢進行了皮牽引或者脛骨結(jié)節(jié)牽引，然后依照常規(guī)方式拍攝骨盆以及髖關(guān)節(jié)X 線片， 并對患者的骨密度進行了測定，然后根據(jù)檢查結(jié)果依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對患者的骨折類型進行分類并對骨質(zhì)疏松狀況進行判定。 患者的初入院時均進行了抗骨質(zhì)疏松的常規(guī)治療，在進行手術(shù)前30 min 左右常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 術(shù)前處理 86 例患者均采取了蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉或完全麻醉，術(shù)中全面監(jiān)控患者各項生命體征。 順利完成麻醉后便讓患者取仰臥位，進行皮牽引或者脛骨結(jié)節(jié)牽引來幫助骨折復(fù)位，C 臂對正側(cè)位進行透視， 患者的骨折遠端基本做到對位對線。 頸干角應(yīng)大于125°，前傾角介于10°～20°，常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.2.2 PFNA 組 首先在患者大粗隆頂端上方5～10 cm 外側(cè)處做一個長3～5 cm 的切口， 通過鈍性分離方式對患者的臀中肌止點處進行分離，在接觸到大轉(zhuǎn)子頂點部位或稍微偏向外側(cè)的部位將導(dǎo)針插入，然后進行正側(cè)位透視狀態(tài)良好后便可開始擴髓，沿著導(dǎo)針方向?qū)FNA 主釘輕柔緩慢地旋入其中，必要時可以借助錘子，但不可過度用力，以防引起骨折移位或其他不良狀況。 PFNA 主釘插入的深度應(yīng)當(dāng)控制在凹槽終點延長線處于股骨頸縱軸線的下1/3 處為宜[3]。 之后便可借助側(cè)向瞄準(zhǔn)桿將瞄準(zhǔn)器放入到套筒內(nèi)部， 之后在將頸內(nèi)導(dǎo)針插入到患者關(guān)節(jié)面下方5 mm 位置處，然后做好測深以及擴張外側(cè)的皮質(zhì)工作，解鎖螺旋刀片后將其放置于已事先確定好深度的位置處，將其鎖定之后將遠端螺釘置入，然后根據(jù)具體病情確定遠端螺釘?shù)臓铙w。 之后便可將瞄準(zhǔn)器等輔助設(shè)備拆除了，將尾帽擰好之后經(jīng)透視螺釘位置狀態(tài)良好即可將傷口關(guān)閉。

1.2.2.3 DHS 組 從患者的大粗隆頂點位置開始向下做一個長度為15 cm 的縱行切口，將患者的大粗隆以及股骨上端顯露出來，然后通過C 臂X 線透視在患者的大粗隆下方2 cm 位置在前傾角5°～10°范圍，頸干角130°～135°從135°導(dǎo)航器方向?qū)⒍ㄎ粚?dǎo)針置入其中，確定導(dǎo)針正位位于患者的股骨頭頸下方的1/3 處， 側(cè)位處于患者的股骨頭中央位置后，進行擴髓，借助導(dǎo)針攻絲將加壓螺釘擰好，釘頭位置應(yīng)當(dāng)位于股骨頭皮質(zhì)下方1 cm 位置處， 然后將側(cè)方鋼板套入其中， 所施加的壓力應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的骨質(zhì)疏松情況、實際病情、醫(yī)生共同確定，如果壓力不足可能會導(dǎo)致固定不牢固，壓力過大可能會引起螺釘滑絲都導(dǎo)致不能成功固定[4]，之后將尾釘旋好，經(jīng)透視位置狀態(tài)良好后將傷口關(guān)閉。

1.2.2.4 術(shù)后處理 患者在完成手術(shù)后全部進行負(fù)壓引流，常規(guī)應(yīng)用抗感染藥物4 d， 并繼續(xù)進行骨質(zhì)疏松的相關(guān)治療，在手術(shù)結(jié)束滿12 h 后應(yīng)當(dāng)應(yīng)用抗深靜脈血栓類藥物1周以上。 根據(jù)患者的引流狀態(tài)確定拔出引流管的最佳時機，并對引流量做好詳細(xì)記錄，之后平均3 d 幫助患者進行換藥1 次，2 周后便可進行拆線。在手術(shù)結(jié)束后的第3 天時應(yīng)當(dāng)讓患者進行適當(dāng)?shù)谋粍踊顒右约坝?xùn)練。 全部患者在手術(shù)結(jié)束后的1 周之內(nèi)完成X 線片復(fù)查，之后每隔1 個月進行1 次復(fù)查，依照患者的具體愈合情況確定患者下地活動的時間。 在X 線片復(fù)查顯示骨痂基本形成之后，可以讓患肢適當(dāng)承擔(dān)部分重量， 待骨折全部愈合后才可完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

①觀察并記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口的長度等進行統(tǒng)計對比。②術(shù)后隨訪10～24 個月，觀察患者骨折愈合時間、下地活動時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。 ③骨折愈合的判定標(biāo)準(zhǔn)為：患者骨折部位不存在壓痛或者叩擊痛等癥狀，骨折部位不存在異?；顒訝顩r，經(jīng)X線片檢查發(fā)現(xiàn)在骨折部位存在連續(xù)性骨痂，在不借助拐杖的情況下患者能夠在平地上連續(xù)行走超過3 min。 ④末次隨訪時采用Harris 評分評定患者髖關(guān)節(jié)功能[5]：以Harris評分≥90 分為優(yōu)秀，80～＜90 分為良好，70～＜80 分為一般，＜70 分為較差，其中優(yōu)良率=優(yōu)秀+良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟甲進行數(shù)據(jù)處理， 計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，符合正態(tài)分布者組間比較行t 檢驗，不符合正態(tài)分布者行對數(shù)轉(zhuǎn)換后行t 檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。 以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

PFNA 組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度明顯短于DHS 組（P < 0.05）；全部患者術(shù)后平均隨訪15.8 個月，無一例死亡，骨折均全部愈合，且PFNA 組患者骨折愈合時間、術(shù)后下地活動時間明顯優(yōu)于DHS 組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較（s）

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較（s）

注：術(shù)后引流量數(shù)據(jù)先行對數(shù)轉(zhuǎn)換后再進行t 檢驗，表中數(shù)據(jù)為原始數(shù)據(jù)

PFNA 組DHS 組t 值P 值42 44 49.8±16.1 85.1±17.6 11.436 0.003 259.2±120.3 466.6±161.3 6.207 0.023 83.9±71.4 199.6±115.3 8.614 0.012 8.6±1.7 17.1±3.2 10.829 0.006 12.7±1.1 14.3±3.0 5.227 0.033 4.2±1.3 16.5±2.7 7.548 0.016

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后隨訪顯示PFNA 組并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%（4/42），DHS 組并發(fā)癥發(fā)生率為27.27%（12/44），PFNA 組并發(fā)癥明顯少于DHS 組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.327，P < 0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

PFNA 組髖關(guān)節(jié)功能評定優(yōu)良率為95.23%（40/42），DHS 組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為77.27%（34/44）， 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 5.943，P < 0.05）。 見表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較[n（%）]

3 討論

3.1 概述

股骨粗隆間骨折是臨床上十分常見的、多發(fā)于老年人的、經(jīng)常出現(xiàn)在骨質(zhì)疏松部位的一種疾病，患者即使遭受到比較輕的外力作用也能引起比較嚴(yán)重的骨折，患病后極易導(dǎo)致老年患者終生致殘，病情嚴(yán)重者還可能波及到老年人的性命。 股骨粗隆間骨折的女性發(fā)病率遠高于男性，女性患者占到了全部患者的70%左右。 通常情況下，有保守治療和手術(shù)治療兩種方式，前者需要長期進行制動，并且常會引發(fā)壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染骨折畸形愈合等各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，這也直接影響到了對患者的致死率以及致殘率的控制[6]。因此，多數(shù)研究人士認(rèn)為手術(shù)治療方式為更佳的選擇，手術(shù)的主要目的是實現(xiàn)骨折的堅強固定，幫助患者早日進行相關(guān)的康復(fù)鍛煉，避免由于難以護理而造成的骨折病的出現(xiàn)比率，進而實現(xiàn)患者的康復(fù)水平及比率的全面提高[7]。 近些年來我國的手術(shù)內(nèi)固定方式及應(yīng)用得到了顯著的進展，但是由于大部分老年人都存在一定的骨質(zhì)疏松狀況，骨折性質(zhì)多為粉碎性，所以很容易導(dǎo)致內(nèi)固定松動或者失敗，因此依然存在一定比率的致殘率。 此外，老年患者通常還存在多種其他類型的內(nèi)科疾病，因此如何減少手術(shù)過程中的出血量，縮短切口長度，減少骨量丟失，做到安全、有效和簡便十分重要。

3.2 術(shù)前的處理

因為老年人通常都存在骨質(zhì)疏松癥狀所以對于骨質(zhì)疏松情況相對嚴(yán)重的患者應(yīng)當(dāng)在術(shù)前攝片， 然后依照Singh 標(biāo)準(zhǔn)對患者的股骨近端骨質(zhì)進行分級， 如果骨質(zhì)強度沒有達到3 級則建議不進行手術(shù)或者謹(jǐn)慎進行手術(shù)。 本次研究的86 例患者均有一定程度的骨質(zhì)疏松狀況； 由于老年人往往存在較多的并發(fā)癥，所以在進行手術(shù)前應(yīng)當(dāng)采取相關(guān)措施積極改善患者的整體身體素質(zhì)狀況，為手術(shù)的順利實施做好準(zhǔn)備，在進行麻醉時應(yīng)當(dāng)安排經(jīng)驗豐富的醫(yī)師監(jiān)護，在保證手術(shù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上盡量提高手術(shù)效率。 手術(shù)結(jié)束后應(yīng)當(dāng)對患者的各項生命體征進行密切監(jiān)控，積極預(yù)防和治療各種并發(fā)癥，全面提升治療效果。 對于肝腎功能不全、老年癡呆、存在較為嚴(yán)重的心腦血管疾病或患有精神疾病的患者通常不建議手術(shù)。

3.3 手術(shù)方式的確定

當(dāng)前對于股骨粗隆間骨折的治療方式還存在爭議，但是在不存在嚴(yán)重禁忌證的條件下， 通過DHS 治療已得到了大部分醫(yī)師的認(rèn)可。DHS 手術(shù)治療是一種髓外釘板內(nèi)固定系統(tǒng)， 其主要優(yōu)勢是能夠?qū)崿F(xiàn)牢固穩(wěn)定以及滑動加壓，并且需要的成本較少。 但該治療方式也存在其不足之處：對患者造成的創(chuàng)傷也比較大， 力臂以及彎矩相對較大，當(dāng)患者存在骨缺損癥狀時可能會引發(fā)應(yīng)力集中狀況，導(dǎo)致患者的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)受到壓縮、螺釘松等發(fā)生，該治療方式的抗旋能力通常不足，易引起髖內(nèi)翻并發(fā)癥出現(xiàn)，另外該手術(shù)還需要廣泛剝離患者的骨膜，對骨折的愈合不利。 最近幾年來PFNA 治療方式的應(yīng)用越來越廣泛，逐漸替代了DHS治療方式，在老年患者不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療上取得了理想的臨床效果[8-9]。該治療方式是建立在患者的股骨近端加鎖髓內(nèi)釘?shù)脑砩系囊环N螺旋形式的刀片，該刀片大大縮小了對骨質(zhì)的破壞程度， 并減少了骨移除量，非常適合骨質(zhì)疏松患者股骨粗隆間骨折的治療。 PFNA 螺旋刀片具有加壓以及抗旋兩種功能，刀片的面積寬大并且軸心直徑從釘?shù)募獠康轿膊恐饾u增加，因此在將釘打入時能夠做到對骨質(zhì)的鎮(zhèn)壓， 加大了刀片同骨之間的錨合力，使得固定的安全性以及穩(wěn)定性被大大提高[10]。 刀片在打入后會被鎖定因此不會出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)或者退釘?shù)葼顩r，同骨質(zhì)寬大的接觸面使得支撐力以及抗切割能力大大提高。 手術(shù)時在取出手柄后刀片會自行完成鎖定，因此有效縮短了手術(shù)的時間[11]。 PFNA 所需的手術(shù)切口更小，減少了對骨膜以及軟組織的剝離面積，更有利于患者的康復(fù)。 本研究結(jié)果顯示采用PFNA 治療的患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、恢復(fù)時間等均優(yōu)于DHS 組，證實了其在手術(shù)方面的優(yōu)勢。

本研究顯示股骨頭切割、股骨頸縮短、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生率上，PFNA 組也明顯低于DHA 組。 主要與手術(shù)過程中的切開復(fù)位、螺釘位置不滿意、內(nèi)固定方式、骨折類型，以及具體的手術(shù)操作等原因有關(guān)。 從整體上而言采取PFNA 手術(shù)治療方式能夠達到更好的臨床效果， 本文PFNA 組的整體優(yōu)良率達到了95.24%， 而DHS 組僅為77.27%，差異顯著。 因此，PFNA 治療方式值得在臨床上應(yīng)用和推廣。

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