孫蓉蓉 韓光曙 陳 詠

實(shí)施臨床路徑(Clinical Paths；CP)管理是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、保障醫(yī)療安全的重要舉措，是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理的體現(xiàn)；實(shí)施CP還可以逐步引導(dǎo)醫(yī)院做到“三個(gè)轉(zhuǎn)變”、“三個(gè)提高”。

1 我院實(shí)施臨床路徑管理的情況

早在2004年，鼓樓醫(yī)院就在手術(shù)科室試行了“開腹膽囊炎”臨床路徑管理，制定了“路徑流程圖”、“標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑”、“變異記錄表”以及“膽囊炎臨床路徑醫(yī)護(hù)版、患者版”等文件，當(dāng)年有50例手術(shù)患者實(shí)施了路徑管理；2009年被指定為衛(wèi)生部首批臨床路徑管理工作的試點(diǎn)醫(yī)院，經(jīng)過3年的努力，目前臨床路徑管理已覆蓋住院部全部臨床科室，開展了93個(gè)病種的信息化路徑管理。

1.1 管理層面開展的工作 為了認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部、江蘇省衛(wèi)生廳《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》和《臨床路徑管理試點(diǎn)工作評(píng)估方案》，醫(yī)院從健全組織、建章立制、人員培訓(xùn)、文本設(shè)計(jì)、管理監(jiān)督和信息化建設(shè)等6個(gè)方面做了大量的工作。首先成立了臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組、專家指導(dǎo)組和科室臨床路徑實(shí)施小組；制定了實(shí)施方案，確定病種，編寫路徑文本；醫(yī)務(wù)處通過抓培訓(xùn)、抓日常監(jiān)督、抓入徑(組)率、抓信息報(bào)告等措施，不斷推進(jìn)臨床路徑管理工作。2011年建立了臨床路徑電子化管理系統(tǒng)，做到患者自進(jìn)入路徑至完成或退出的全過程均在信息系統(tǒng)的監(jiān)控之下。

1.2 結(jié)果

表1 鼓樓醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理工作情況匯總表

從表1可以看出：我院實(shí)施臨床路徑管理的病區(qū)數(shù)逐年增加,從2009年的8個(gè)病區(qū)增加到目前的41個(gè)病區(qū)，已覆蓋了住院部全部臨床病區(qū)。

近4年來，我院實(shí)施CP管理的病種數(shù)逐年增加。2004年僅1個(gè)病種，2010年增至21個(gè)，2011年43個(gè)，其中28個(gè)病種開展了全過程電子化管理；截止到2012年9月底，共計(jì)有93個(gè)病種開展了電子化CP管理，包括了衛(wèi)生部和江蘇省衛(wèi)生廳要求的心腦血管介入手術(shù)和結(jié)直腸癌規(guī)范化治療病種。

實(shí)施電子化CP管理以來，進(jìn)入路徑管理的住院患者數(shù)有明顯的增加，2011年占全院出院患者的13.8%，今年1—3季度已經(jīng)上升到29.8%，近全院出院患者的三分之一。

隨著實(shí)施CP管理患者數(shù)的增加，CP對(duì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響也顯現(xiàn)出來。統(tǒng)計(jì)已經(jīng)實(shí)施電子化CP管理1年以上的25個(gè)病種，有16個(gè)病種(占64%)的平均住院日有明顯下降，降幅在0.2～2.86天之間；扣除2011年物價(jià)上漲因素，有10個(gè)病種(占40%)的平均住院費(fèi)用呈下降趨勢(shì)，降幅在5.06%～55.11%之間。

對(duì)2011年2～9月實(shí)施和未實(shí)施臨床路徑管理的住院患者開展《住院患者滿意度調(diào)查》(見表2)，t檢驗(yàn)：P>0.05，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 鼓樓醫(yī)院住院患者滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì) (%)

我院將患者偏離臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑的現(xiàn)象，定為變異，患者住院期間，只要有一條醫(yī)囑與標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑不符，即記為變異例數(shù)。對(duì)實(shí)行電子化管理的CP病種變異例數(shù)進(jìn)行原因及其構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)(見表3)，

表3 2011-2012年實(shí)施臨床路徑變異原因構(gòu)成統(tǒng)計(jì)表

可以看出我院CP管理變異原因主要包括3個(gè)方面，即：醫(yī)院系統(tǒng)、病情變化和患者因素。其中又以“醫(yī)院系統(tǒng)”因素占首位，具體表現(xiàn)為：雙休日不安排手術(shù)、不做檢查，大型檢查預(yù)約等待時(shí)間不一，患者住院收治標(biāo)準(zhǔn)不一等，前3項(xiàng)原因與陳忠蘭[1]、趙亮[2]等的報(bào)道一致。

2 存在問題

2.1 對(duì)臨床路徑管理內(nèi)涵認(rèn)識(shí)深度不夠 目前，我們將臨床路徑管理定義為質(zhì)量管理范疇，它可以規(guī)范醫(yī)療行為；但從臨床路徑在國外的起源來看，臨床路徑管理還有其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義，它可以提高醫(yī)院效率，節(jié)約醫(yī)療資源。從現(xiàn)階段的管理形式可以看出，我們還是處于臨床路徑推廣的初級(jí)階段，主要注重的是：實(shí)施病種數(shù)、進(jìn)入人數(shù)等，也就是說，更注重的是規(guī)范醫(yī)療行為[3]，對(duì)醫(yī)院效率和費(fèi)用影響的評(píng)價(jià)還未受到足夠的重視。

2.2 臨床路徑管理與醫(yī)院資源整合還有待加強(qiáng) 近3年來，醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理的重點(diǎn)主要是在臨床科室，從表3變異原因分析可以看出，醫(yī)技科室輔助檢查項(xiàng)目的預(yù)約，甚至延遲預(yù)約，是延長臨床路徑管理病種平均住院日的主要因素之一，也是影響醫(yī)院效率提高的瓶頸之一；故深入推進(jìn)臨床路徑管理，需要醫(yī)院重視醫(yī)技科室設(shè)備和人員的合理配置，搭建高效運(yùn)轉(zhuǎn)平臺(tái)，縮短檢查等待時(shí)間。

2.3 臨床科室門診和住院部一體化管理 即科主任統(tǒng)一安排科室門診和住院部工作，兩個(gè)部分業(yè)務(wù)收入均歸科室；表3中所列變異原因“檢查項(xiàng)目門診已做”，是指按照標(biāo)準(zhǔn)住院醫(yī)囑，將原本應(yīng)在住院部完成的檢查項(xiàng)目提前完成；產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因主要是由于這個(gè)臨床科室門診和住院部的業(yè)務(wù)收入分別記入兩個(gè)部分，各自為增加本部門的業(yè)務(wù)收入而偏離了標(biāo)準(zhǔn)住院醫(yī)囑。從這一點(diǎn)看，科學(xué)合理地設(shè)置科室、制定標(biāo)準(zhǔn)住院醫(yī)囑是非常必要的。

3 討論

3.1 實(shí)施臨床路徑信息化管理非常必要 自2011年我院實(shí)施了全電子化臨床路徑管理以來，無論是路徑病種數(shù)，還是實(shí)施臨床路徑管理的患者人數(shù)，均較前有了明顯的增加。目前，我院在用路徑合計(jì)93個(gè)病種，累計(jì)進(jìn)入路徑管理的患者達(dá)到15 000多例，其中2012年1～3季度進(jìn)入路徑管理的患者數(shù)是前3年的1.5倍，完成率超過85%，變異率小于20%，所以說信息化不僅提升了臨床路徑實(shí)施的科學(xué)性，更重要的是為醫(yī)務(wù)人員提供了便捷的手段，有了“數(shù)”的概念。目前，臨床路徑信息化管理至少有3種不同的方法，一是整合電子醫(yī)囑系統(tǒng)、電子病歷(EMR)系統(tǒng)，應(yīng)用事前控制、事中限制、事后管理的方式：事前控制是指將路徑的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑事先設(shè)定在電子醫(yī)囑系統(tǒng)中；事中限制是指醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)生按照事先設(shè)定好的電子醫(yī)囑診療，新增加醫(yī)囑的行為視為變異，需要記錄變異理由；事后管理是指醫(yī)療活動(dòng)結(jié)束后，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑的執(zhí)行率，新增醫(yī)囑比例，以及臨床路徑入徑率等指標(biāo)，總結(jié)臨床路徑管理質(zhì)量。二是以電子病歷(EMR)系統(tǒng)為核心[4]，采用事前控制與提醒、事后管理的方式。三是建立獨(dú)立的臨床路徑管理信息系統(tǒng)，通過服務(wù)器與醫(yī)囑和EMR等系統(tǒng)發(fā)生信息交換[5]，間接控制醫(yī)囑和住院病歷，這三種方法各有利弊，但我們更傾向于運(yùn)用第一種方式。今后，還可以在臨床路徑信息化管理功能中增加診斷與路徑病種的關(guān)聯(lián)功能，當(dāng)醫(yī)生在醫(yī)囑系統(tǒng)中錄入診斷，系統(tǒng)可以提醒，或強(qiáng)制進(jìn)入路徑管理。實(shí)施臨床路徑管理可以提高醫(yī)院工作效率，降低患者醫(yī)療費(fèi)用；體現(xiàn)在信息化管理方面，除了涉及電子醫(yī)囑、電子病歷(EMR)系統(tǒng)外，至少還應(yīng)包括手術(shù)麻醉系統(tǒng)、床邊護(hù)理系統(tǒng)，這樣才能更有效地控制住院費(fèi)用。

3.2 在深度和廣度上不斷推進(jìn)臨床路徑管理實(shí)施病種 我院實(shí)施臨床路徑管理的病種，從外科專業(yè)逐步擴(kuò)展到內(nèi)科專業(yè)，從單病種逐步擴(kuò)大有合并癥的病種，即在“廣”度上不斷拓寬；同時(shí)，在實(shí)踐中，我們也體會(huì)到，為了減少變異，增加可操作性，增加實(shí)施病種數(shù)，可以在“深”度上有所推進(jìn)，如：選擇同一疾病的不同階段、同一疾病不同治療方法分別制作路徑病種。我院已經(jīng)開展了腫瘤初發(fā)和復(fù)發(fā)治療的臨床路徑，還以不同化療方案、手術(shù)術(shù)式為單元制定路徑文本。

3.3 臨床路徑表單的設(shè)計(jì)須關(guān)注診療關(guān)鍵環(huán)節(jié) 目前臨床路徑表單設(shè)計(jì)，大多以“天”為單位，制定每日的醫(yī)療活動(dòng)，建議參考“單病種質(zhì)量管理”模式，核心技術(shù)質(zhì)量可以用“小時(shí)”，甚至是“分鐘”為單位設(shè)定，如：社區(qū)獲得性肺炎患者入院6小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。

3.4 理性地開展臨床路徑管理患者滿意度評(píng)價(jià) 自2011年開始，臨床路徑管理工作評(píng)價(jià)指標(biāo)中增加了“患者滿意度調(diào)查”，核心內(nèi)容是實(shí)施臨床路徑管理前要知情同意，簽署《同意書》。我們認(rèn)為：臨床路徑管理是一項(xiàng)極其有意義的工作，同時(shí)也是新生事物，被廣大醫(yī)務(wù)人員和患者廣泛接受尚有待時(shí)日；臨床路徑管理在強(qiáng)調(diào)醫(yī)療規(guī)范的同時(shí)，更加突出了時(shí)效性，在當(dāng)前醫(yī)院還沒來得及整合全院資源、還沒有獲得更多的經(jīng)驗(yàn)積累編制路徑文本、還有一些不定因素會(huì)影響路徑執(zhí)行的情況下，建議：對(duì)臨床路徑的知情同意循序漸進(jìn)開展。此外，2012年我院利用“出院病人電子回訪系統(tǒng)”，每月抽取路徑、非路徑的住院患者開展“滿意度”調(diào)查，調(diào)查結(jié)果經(jīng)t檢驗(yàn)，顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；多年來，我國醫(yī)院患者滿意度調(diào)查的做法無非兩種，一是向住院病人發(fā)放《滿意度調(diào)查表》，填寫后現(xiàn)場收回；二是電話向出院病人調(diào)查，這兩種方法的調(diào)查結(jié)果與社會(huì)公開評(píng)議、第三方調(diào)查評(píng)議結(jié)果均有差別，往往是醫(yī)院自身的調(diào)查結(jié)果好于社會(huì)評(píng)議，多位國內(nèi)學(xué)者曾指出：由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，醫(yī)院患者滿意度調(diào)查不能套用服務(wù)行業(yè)統(tǒng)一模型[6，7]，應(yīng)建立一套體現(xiàn)患者需求與意愿的醫(yī)院滿意度評(píng)價(jià)體系，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)信度、效度的測(cè)定，保證滿意度調(diào)查的可行性和科學(xué)性[8]。

3.5 實(shí)施臨床路徑管理過程中運(yùn)用PDCA質(zhì)量管

理方法 包括二層含義，其一是臨床路徑管理工作運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理理論，循環(huán)往復(fù)，持續(xù)改進(jìn)；其二是臨床路徑文本制定，通過不斷分析評(píng)價(jià)變異原因、入徑率，也要持續(xù)改進(jìn)，不斷更新。

1 陳忠蘭，寧寧，李明鳳，等.臨床路徑變異研究新進(jìn)展[J].中國醫(yī)院管理，2011，31(2)：28-29.

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3 齊曉林，陳友東，徐偉才，等.臨床路徑在軍隊(duì)醫(yī)院的組織與實(shí)施[J].東南國防醫(yī)藥，2011，13(4)：373-374.

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