謝 蕓

合理用藥是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，涉及用藥品種的選擇、用藥方案的制定、不良反應(yīng)防治、藥師處方審核能力及與醫(yī)生溝通能力等各個方面，相關(guān)影響因素較多，我國醫(yī)院合理用藥起步較晚［1］。但近年來衛(wèi)生行政部門對用藥工作高度重視，頒布了一系列相關(guān)法規(guī)加強用藥監(jiān)測管理，并探索和初步建立國家合理的用藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。

1 我院合理用藥現(xiàn)狀

根據(jù)《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》、《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》、《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案》、《江蘇省抗菌藥物合理應(yīng)用專項整治活動檢查評估標(biāo)準(zhǔn)》我院進行了合理用藥的指標(biāo)統(tǒng)計(見表1)。

表1 我院合理用藥指標(biāo)統(tǒng)計結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)的比較

表1反映出目前我院抗菌藥物不合理使用的情況。而抗菌藥物不合理使用的情況又主要表現(xiàn)在:一是無適應(yīng)證或適應(yīng)證不明確:如把抗菌藥物當(dāng)作“保險藥”、“安慰劑”，用于病毒性上呼吸道感染，為滿足某些病人的“要求”等;二是過度使用抗菌藥物:如重復(fù)使用，手術(shù)不適當(dāng)預(yù)防用藥，過度使用昂貴或新抗菌藥物，用量過大或用藥時間過長以及注射劑的過度使用等;三是不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥或聯(lián)合使用品種過多。四是手術(shù)預(yù)防用藥中存在的問題:I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例高;我院僅有50%的病歷符合住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時的要求，有的在術(shù)前1天預(yù)防性使用抗菌藥物;I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時，我院部分病歷超過72小時，個別超過7天。

2 啟用合理用藥與行政干預(yù)系統(tǒng)

針對我院臨床用藥的現(xiàn)狀，為有效地解決臨床不合理用藥這一難題，在總結(jié)前期工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，在外部環(huán)境尚沒有徹底改變的前提下。我們認(rèn)為，必須不斷地創(chuàng)新信息化管理理念與手段。實現(xiàn)從行政干預(yù)到信息化干預(yù)的轉(zhuǎn)變，有效規(guī)范醫(yī)生臨床用藥行為，降低藥品費用，使病人用藥更加安全、有效、經(jīng)濟、方便，從而改進醫(yī)療質(zhì)量，使我院合理用藥管理再上新臺階。

3 我院合理用藥管理軟件介紹

合理用藥管理工作是一項系統(tǒng)工程，既有很強的專業(yè)技術(shù)性，又有很強的政策性。必須從藥源性和政策法規(guī)性兩方面對合理用藥進行干預(yù)。因此開發(fā)”合理用藥管理軟件”必須將各種有關(guān)的政策、法律法規(guī)、醫(yī)學(xué)規(guī)范和相關(guān)知識進行提煉并信息化，再用計算機程序?qū)εR床醫(yī)生使用藥品的全過程進行實時監(jiān)控。為了整合醫(yī)院信息化平臺，我們還創(chuàng)新性地將“合理用藥管理軟件”的實時監(jiān)控模塊嵌入我院HIS中，成為醫(yī)生工作站的一部分［2］。

3．1 定義和功能 合理用藥軟件，是以臨床用藥數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)所構(gòu)建的藥物信息平臺，主要作為臨床輔助系統(tǒng)的一部分，為臨床診治及臨床藥學(xué)工作提供及時的信息支持［3］。本系統(tǒng)的主要功能是設(shè)置各種條件下的用藥指標(biāo)和管理流程，醫(yī)生使用醫(yī)生站開立的醫(yī)囑將自動檢查用藥情況，確定管理流程做出相應(yīng)的操作指引，最后形成不同的指標(biāo)報表供管理部門監(jiān)督與考核。

參見圖1，其中用藥流程(參數(shù))設(shè)置、監(jiān)督考核、用藥審批等環(huán)節(jié)在本系統(tǒng)中完成，醫(yī)囑開立在醫(yī)生站系統(tǒng)中完成。

圖1 業(yè)務(wù)系統(tǒng)流程圖

3．2 干預(yù)方式 根據(jù)臨床醫(yī)生的用藥不合理、不規(guī)范和濫用藥情況，在“合理用藥管理軟件”中分別給予4種不同的干預(yù)方式:(1)提醒。當(dāng)用藥超過合理條件時，給予提醒。(2)說明原因。當(dāng)用藥超過合理范圍時，要求開方醫(yī)生填寫使用原因(系統(tǒng)預(yù)設(shè)，選擇即可)。例如:頭孢二代重復(fù)使用，請說明原因。(3)審批。當(dāng)用藥符合該條件時，處方或醫(yī)囑必須經(jīng)過審批，審批同意后方可使用。例如:頭孢三代越級使用需審批。(4)禁止。當(dāng)用藥符合該條件時，禁止開立處方或醫(yī)囑。例如:出院帶藥常州醫(yī)保限定開立3種或3種以下非靜脈類藥品，劑量不超過10天量。

3．3 干預(yù)條件管理模塊 根據(jù)前文述及的文件和2012年江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于貫徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的通知、《2012年常州市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案》等文件精神，結(jié)合我院抗菌藥物不合理使用的情況，本系統(tǒng)中設(shè)置了如下幾個管理模塊。

3．3．1 高價藥品、超使用天數(shù)、超劑量用藥管理模塊。(1)設(shè)定使用數(shù)量監(jiān)控值。根據(jù)各藥品說明書規(guī)定的價格、療程、療效，對某些特殊藥品限定藥品最高使用數(shù)額、使用天數(shù)、單次最大劑量。(2)使用提醒和說明功能。醫(yī)生在開立處方和醫(yī)囑時，對達到監(jiān)控值的藥品即予以提醒或是要求填寫說明。

3．3．2 抗生素重復(fù)、更換、多聯(lián)使用管理模塊。(1)限定同類抗生素藥品使用。依據(jù)藥品的藥理編碼(目前的方法是藥理編碼前三位為A0101，且藥理編碼一致的藥品為同類抗生素)來判斷，醫(yī)生在下醫(yī)囑時只能在同一類藥品中選擇一種，如需使用必須填寫原因。(2)限定同類抗生素藥品的更換使用。同一天內(nèi)(24小時內(nèi))，更換同類抗生素藥品(原藥品醫(yī)囑停止)給醫(yī)生提示。(3)限定抗生素的多聯(lián)使用。同一天內(nèi)(24小時內(nèi))，使用了多種抗生素，即抗生素多聯(lián)使用，在醫(yī)生開立處方或醫(yī)囑時給予提示。

3．3．3 圍手術(shù)期I類切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理模塊。(1)限定抗菌素使用期限。根據(jù)手術(shù)切口類別，對不同病人使用抗菌素的時間和期限進行嚴(yán)格限定。如清潔手術(shù)病人預(yù)防使用抗菌藥物時間為，從術(shù)前0．5—2小時到術(shù)后24小時。當(dāng)開立Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥目錄內(nèi)，如頭孢一代、頭孢二代等藥品醫(yī)囑時，系統(tǒng)提示需要填寫用藥原因說明;當(dāng)開立Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥目錄以外的抗菌藥物時，系統(tǒng)提示需要在病程錄中詳細(xì)說明原因。如超時使用，系統(tǒng)則自動提醒醫(yī)生填寫用藥審批單，由醫(yī)務(wù)處指定人員審批通過后才能繼續(xù)使用。

3．3．4 藥敏和耐藥率管理模塊。(1)根據(jù)藥敏試驗的結(jié)果限定抗生素的使用。針對單個病人來說，直接根據(jù)藥敏實驗結(jié)果提示指引醫(yī)生開立抗生素醫(yī)囑。如果藥敏試驗中某種抗菌素為耐藥，提示醫(yī)生慎用。(2)根據(jù)各類抗生素的耐藥率，引導(dǎo)醫(yī)生開立醫(yī)囑。系統(tǒng)按月或按年統(tǒng)計各類抗生素的耐藥率，作為下一階段醫(yī)生開立藥品的參考依據(jù)。某種藥的病菌耐藥率在本院超過一定比率的時候提醒醫(yī)生慎重用藥。(3)對多重耐藥的病人用紅色警示。醫(yī)生進入醫(yī)生工作站，病人列表中用紅色標(biāo)記出該病人是多重耐藥病人，提示醫(yī)生對該病人給予重視，實施接觸隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。

3．3．5 病原學(xué)未送檢干預(yù)。(1)當(dāng)醫(yī)師開立抗菌藥物醫(yī)囑時，系統(tǒng)進行送檢提醒“接受抗菌藥物治療，請送病原學(xué)檢驗!”。(2)當(dāng)抗菌藥物使用第5天，仍無病原學(xué)檢測報告，則系統(tǒng)提示需要填寫用藥原因說明。

3．3．6 處方限額、處方天數(shù)管理模塊。(1)整張?zhí)幏浇痤~的控制。根據(jù)不同的結(jié)賬方式(常州醫(yī)保、武進醫(yī)保、自費)，在系統(tǒng)中設(shè)置整張?zhí)幏降慕痤~數(shù)量。超出金額數(shù)量的設(shè)定，醫(yī)生在開立處方時給予提示。(2)整張?zhí)幏教鞌?shù)的控制。急診3天、門診7天、慢性病30天，處方超天數(shù)時，給予提示。

4 我院合理用藥與行政干預(yù)系統(tǒng)的實施

我院于2011年11月開始啟用該系統(tǒng)，最初上線時，干預(yù)條件中設(shè)置了提醒和說明原因兩個級別，該系統(tǒng)設(shè)置的干預(yù)條件重點對高價藥品、超使用天數(shù)、超劑量用藥;抗生素重復(fù)、更換、多聯(lián)使用;藥敏和耐藥率;處方限額、處方天數(shù)進行管理，經(jīng)過近10個月的臨床實踐應(yīng)用，我院再次進行了合理用藥的指標(biāo)統(tǒng)計(見表2)。

表2 2011年與2012年1－8月合理用藥指標(biāo)統(tǒng)計結(jié)果比較

從表2中看出通過醫(yī)院管理部門的合理用藥政策的不斷學(xué)習(xí)、宣傳和本系統(tǒng)的實際運行，我院的不合理用藥的情況得到了一定的改善。而本系統(tǒng)的優(yōu)勢體現(xiàn)在:一是提供了內(nèi)容詳盡的用藥指南和實時監(jiān)測醫(yī)囑的功能，避免因用藥過量和用藥不當(dāng)造成的醫(yī)療失敗，從而可提高醫(yī)療質(zhì)量，防止不良后果的發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛。二是規(guī)范了醫(yī)療行為，減少了醫(yī)師用藥的隨意性及習(xí)慣性。對于高風(fēng)險的醫(yī)療處方(醫(yī)囑)，系統(tǒng)設(shè)立警示信息，提高了處方安全系數(shù)。三是提高了工作效率。四是加強了臨床用藥指導(dǎo)的科學(xué)性和客觀性。利用信息系統(tǒng)指導(dǎo)臨床用藥，客觀、規(guī)范、便捷，可信程度高，醫(yī)師容易接受，避免了目前因藥師醫(yī)療知識欠缺、權(quán)威性較差、下臨床制度難以深入推行的缺陷，使得醫(yī)師對用藥指導(dǎo)的可接受程度提高。針對系統(tǒng)的實用性進一步改進，監(jiān)測警示的合理性和實用性進一步加強，統(tǒng)計報表和指標(biāo)分析進一步深入等不足，系統(tǒng)再次進行修改特別是統(tǒng)計報表和指標(biāo)統(tǒng)計部分，并與2012年8月份提高干預(yù)級別，開通了“審批”和“禁止”功能，重點加強圍手術(shù)期I類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的實時監(jiān)控以及2012年常州市抗菌藥物專項整治方案中重點監(jiān)控的7類無菌手術(shù)，包括:腹股溝斜疝修補術(shù)(包括補片修補術(shù))、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)等。

5 結(jié)語

近年來，我院一直致力于臨床合理用藥管理。采用多種方式對臨床用藥進行強制性干預(yù)。通過各種行政干預(yù)措施和手段，做好合理用藥的前饋控制和反饋控制管理。在行政手段作用弱化時，應(yīng)用信息化手段進行管理。該管理軟件在我院的安裝和實際運行時間雖然有限，其實用性也有待進一步加強，但其已經(jīng)成為我院臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)工作的一個必不可少的工具，為臨床用藥提供了一種有效的指導(dǎo)和監(jiān)測手段，增強了全院合理用藥的意識，為提高我院的合理用藥水平發(fā)揮了積極作用。可以預(yù)見，隨著醫(yī)院信息化的不斷發(fā)展，利用數(shù)字化手段開展臨床藥學(xué)工作，對病人治療實行全過程用藥的監(jiān)護將成為可能，必將對提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平產(chǎn)生積極的影響。

1 戴興凌，劉文萍，程軼波．合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)用體會［J］．中國藥房，2005，16(17):1303．

2 孫喜琢，李野，楊秀梅，等．創(chuàng)新信息化管理理念與手段實現(xiàn)臨床合理用藥實時監(jiān)控［J］．中國醫(yī)院管理，2010，30(7):44 －45．

3 施慧，張相林，常明．國內(nèi)幾種合理用藥軟件評價［J］．中國藥學(xué)雜志，2008，43(13):1033 －1035．