武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦系科昏迷促醒治療中心 董月青

近些年來(lái)，重癥醫(yī)學(xué)使很多瀕臨死亡的患者得以保留生命，并產(chǎn)生了大量的慢性意識(shí)障礙患者。1972年，英國(guó)神經(jīng)外科專(zhuān)家布賴(lài)恩·杰內(nèi)特（Bryan Jennett）、美國(guó)神經(jīng)學(xué)家弗雷德·普拉姆（Fred Plum）在世界上首次提出持續(xù)性植物狀態(tài)（Persistent vegetative state, PVS）的定義，認(rèn)為PVS患者處于對(duì)自身和環(huán)境無(wú)知曉的意識(shí)狀態(tài)，生命體征平穩(wěn)，不需要人工支持。

PVS狀態(tài)的患者一般被通俗地稱(chēng)為植物人。他們有沒(méi)有自己的思想？真的像植物一樣無(wú)意識(shí)嗎？我們?cè)撊绾螌?duì)待這些特殊人群？

植物人究竟處于何種狀態(tài)？

國(guó)外最新研究顯示，植物人竟然可通過(guò)腦電波與醫(yī)生進(jìn)行簡(jiǎn)單溝通。世界首例“永久性植物人”用腦電波與醫(yī)生進(jìn)行的“對(duì)話”，具有劃時(shí)代意義。一位自2003年遭車(chē)禍后大腦嚴(yán)重?fù)p傷，深度昏迷長(zhǎng)達(dá)7年的29歲男子，竟能回答是非選擇題。比如，當(dāng)被問(wèn)到“你父親名叫托馬斯嗎？”他能做出“不是”的反應(yīng)；當(dāng)問(wèn)他“那你父親是叫亞歷山大嗎？”他馬上能做出“是”的反應(yīng)。研究者共向他詢(xún)問(wèn)了6個(gè)是非題，包括“你是否有姐妹”等。掃描結(jié)果顯示，6道題中他居然答對(duì)了5道！由此可見(jiàn)，植物人并非像植物一樣毫無(wú)知曉，他只是處于“深度沉睡狀態(tài)”。這一研究成果一經(jīng)公布，震驚了國(guó)際醫(yī)學(xué)界。

2005年3月，植物人特麗夏沃的生死權(quán)問(wèn)題在美國(guó)引發(fā)了法律爭(zhēng)論。最終法庭作出判決，第三次拔除她的進(jìn)食管，13天后，長(zhǎng)達(dá)15年保持植物人狀態(tài)的夏沃停止呼吸，時(shí)年40歲。人們不禁要問(wèn)，如果能證明夏沃仍存在大腦感知能力，就可以問(wèn)她自己愿意生存還是接受死亡，她還會(huì)被判“死刑”嗎？

董月青大夫（中）正在治療PPVVSS患者

先來(lái)看看醫(yī)學(xué)專(zhuān)家是如何界定植物人的。1994年，經(jīng)循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)回顧后，美國(guó)PVS多學(xué)會(huì)專(zhuān)責(zé)小組（MSTF）提出了持續(xù)植物狀態(tài)（PVS）的醫(yī)學(xué)特點(diǎn)：PVS是一種完全不能感知自身和周?chē)h(huán)境的臨床狀態(tài)；完全或部分保留腦干和下丘腦的自主功能；對(duì)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)或有害的刺激，患者缺乏有目的或隨意的、可重現(xiàn)的持續(xù)行為反應(yīng)；有殘留且多變的顱神經(jīng)或脊髓反應(yīng)；不能進(jìn)行語(yǔ)言理解或表達(dá)；有睡眠覺(jué)醒周期；大小便失禁。1995年，美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)指出，腦損害經(jīng)1個(gè)月沒(méi)有清醒并符合PVS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者被認(rèn)定為持續(xù)性植物狀態(tài)。非創(chuàng)傷性腦損害發(fā)生滿3個(gè)月或創(chuàng)傷性腦損害發(fā)生滿1年，仍是持續(xù)性植物狀態(tài)，即被視為永久性植物狀態(tài)（Permanent vegetative state，PVS），這類(lèi)患者很難再恢復(fù)清醒。

但事實(shí)并非如此。準(zhǔn)確判斷是否PVS以及PVS的評(píng)分，對(duì)采用不同方法治療并判斷療效十分重要。絕大多數(shù)PVS患者不能從植物狀態(tài)自然恢復(fù)，但如果能選擇合適的病例，經(jīng)恰當(dāng)治療，部分病例有望從植物狀態(tài)蘇醒。

缺血缺氧性腦損傷，可脊髓電刺激昏迷促醒

我們先來(lái)看看缺血缺氧性腦病的定義：它是由各種因素引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停致使腦損害，而引起一系列神經(jīng)精神異常表現(xiàn)的一種綜合征。

成人腦質(zhì)量?jī)H占體質(zhì)量的2%，耗氧量占全身總耗氧量的20%，腦組織內(nèi)無(wú)法進(jìn)行氧和營(yíng)養(yǎng)底物儲(chǔ)備，是全身所有器官中最不耐受缺氧的器官。腦血流一旦停止，10秒內(nèi)可利用氧儲(chǔ)備耗竭，有氧代謝停止，15秒昏迷，2～4分鐘無(wú)氧代謝也停止、不再產(chǎn)生ATP，4～5分鐘ATP耗盡，所有需能反應(yīng)停止，4～6分鐘后，腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性損傷。

缺氧時(shí)人體會(huì)發(fā)生的變化有：慢性或輕度缺氧時(shí)，體內(nèi)血流會(huì)重新分配，以保證心、腦的血液供應(yīng)。缺氧時(shí)間延長(zhǎng)，將再次重新分配血流，以保證基底節(jié)、腦干、丘腦、小腦足夠的血流，大腦皮層矢狀旁區(qū)（分水嶺區(qū)，大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶）及其皮下白質(zhì)缺血。重度缺氧下，血管自主調(diào)節(jié)功能失代償，深部灰質(zhì)（基底節(jié)區(qū)）發(fā)生損傷。缺氧缺血可引起兩種不同類(lèi)型的細(xì)胞死亡，即壞死和凋亡。細(xì)胞凋亡是HIE神經(jīng)細(xì)胞死亡的主要形式，因缺氧缺血后，急性能量衰竭造成細(xì)胞壞死，于數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)元死亡。缺血缺氧性腦病的腦損傷程度，取決于缺氧的程度、快慢及持續(xù)時(shí)間，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的廣泛抑制。

缺血缺氧性腦病主要分為三個(gè)臨床階段。

急性昏迷期：腦干上部受損，主要表現(xiàn)為意識(shí)喪失、四肢伸直性強(qiáng)直、瞳孔中度散大、對(duì)光反射消失。腦干上下部同時(shí)受損時(shí)，表現(xiàn)為四肢肌肉明顯松弛，角膜反射消失，呼吸不規(guī)則，通常持續(xù)1～2周，其中3～7天最危險(xiǎn)。

去皮層狀態(tài)期：皮質(zhì)下及腦干功能先恢復(fù)，皮質(zhì)功能仍處于抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為無(wú)任何意識(shí)活動(dòng)，不言，不語(yǔ)，不動(dòng)，無(wú)表情，大小便失禁，對(duì)呼喚、觸壓均無(wú)反應(yīng)，無(wú)任何自主動(dòng)作，靠人工進(jìn)食；對(duì)光反射存在，角膜反射存在，咳嗽反射存在；但患者常睜眼凝視，知覺(jué)大多喪失，對(duì)周?chē)妥陨砬闆r毫無(wú)所知；可有無(wú)意識(shí)的哭鬧和防御反應(yīng)，四肢肌張力增高，雙上肢屈曲內(nèi)收，雙下肢伸直內(nèi)旋，呈去皮層強(qiáng)直狀態(tài)；有明顯的睡眠至覺(jué)醒周期。

恢復(fù)期：意識(shí)活動(dòng)逐漸恢復(fù)，言語(yǔ)重新出現(xiàn)，智能逐步好轉(zhuǎn)。但部分患者易死于并發(fā)癥，部分患者易遺留癡呆、肢體癱瘓等后遺癥。

缺血缺氧性腦病的臨床治療：一般采用高壓氧、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療等治療，但療效并不太確切。目前國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用“脊髓電刺激”昏迷促醒術(shù)，療效確切。下面介紹幾例缺血缺氧性腦病患者的治療結(jié)果和治療后PET-CT變化。

例1：一名涉外工作者，與國(guó)外人員因語(yǔ)言溝通方面的障礙，出現(xiàn)口角，被扎傷頸部出現(xiàn)失血性休克和心跳驟停。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院簡(jiǎn)單處理后，轉(zhuǎn)回國(guó)內(nèi)醫(yī)院，但患者卻因此陷入長(zhǎng)期昏迷中。雖經(jīng)積極搶救生命得以保全，但不知道何時(shí)會(huì)蘇醒。該患者經(jīng)多方咨詢(xún)治療未見(jiàn)明顯緩解，轉(zhuǎn)入我院治療。對(duì)病情全面評(píng)估和分析后，我們認(rèn)為他符合植入脊髓電刺激條件，隨行“高頸段脊髓電刺激昏迷促醒術(shù)”。2個(gè)月前，完成了“高頸段脊髓電刺激植入術(shù)”。手術(shù)順利地將外科電極植入到患者的頸部，并將電刺激發(fā)生器放置到患者鎖骨下窩皮下。術(shù)后開(kāi)啟電刺激器，通過(guò)調(diào)節(jié)電壓、波幅及頻率等參數(shù)，次日患者意識(shí)障礙逐漸好轉(zhuǎn)，肌肉張力明顯下降。

患者手術(shù)前，其PET-CT顯示，整個(gè)大腦像一片荒蕪的沙漠，沒(méi)有任何生機(jī)，看不到任何希望。正常代謝的腦組織很少，而失活低代謝的腦組織很多。

昏迷56天后，行脊髓電刺激昏迷促醒術(shù)后，整個(gè)大腦正常代謝的腦組織占了很大一部分，而失活的腦組織、低代謝的組織明顯減少，右側(cè)大腦半球表現(xiàn)更為明顯，而左側(cè)大腦半球也復(fù)活了，整個(gè)大腦又恢復(fù)了生機(jī)。

經(jīng)過(guò)2個(gè)月住院治療，患者的意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)復(fù)雜的感情變化，特別是傷心時(shí)可放聲大哭。在治療過(guò)程中，我從患者一點(diǎn)點(diǎn)的康復(fù)進(jìn)步中得到鼓勵(lì)，哪怕是患者的一個(gè)眼神、一個(gè)表情的出現(xiàn)，都能體會(huì)到患者復(fù)蘇的希望。

例2：因治療疾病期間出現(xiàn)呼吸心跳驟停，經(jīng)治療患者仍未醒。

手術(shù)前，患者頭顱PET-CT顯示，整個(gè)大腦正常代謝的腦組織很少，低代謝的組織很多，但比前一例患者的代謝好。患者的一般影像如CT檢查，看不出有什么異常表現(xiàn)，這都是缺血缺氧性腦病的一般表現(xiàn)，目前患者的PET-CT的缺血主要表現(xiàn)為大腦左側(cè)的頂葉，因此患者存在一側(cè)肢體的痙攣。

另外，患者術(shù)前的腦電圖和誘發(fā)電檢查顯示，聽(tīng)覺(jué)腦干反應(yīng)（ABR）出現(xiàn)Ⅴ波，雙側(cè)體感誘發(fā)電位（SEP）出現(xiàn)N20波，但潛伏期延長(zhǎng)；疼痛相關(guān)P250記錄到波幅要大于7uV；持續(xù)腦電圖分析顯示去同步化。我們認(rèn)為，這樣的檢查結(jié)構(gòu)結(jié)合頭顱PET-CT檢查結(jié)果，患者清醒的幾率非常大，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道這類(lèi)清醒的幾率達(dá)80%以上。2013年4月9日，手術(shù)后10天進(jìn)行了兩次調(diào)試，患者體會(huì)良好。

例3：患者手術(shù)時(shí)出現(xiàn)大出血而致失血性休克，術(shù)后呼吸心跳驟停，導(dǎo)致長(zhǎng)期昏迷。患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)明顯腦萎縮，是大量腦細(xì)胞凋亡和壞死所致。長(zhǎng)期大腦血流量降低導(dǎo)致患者腦萎縮情況越來(lái)越嚴(yán)重，患者逐漸陷入植物生存狀態(tài)。手術(shù)前行頭顱PET-CT檢查顯示，整個(gè)大腦代謝降低，但腦干、小腦、雙側(cè)丘腦的代謝還不錯(cuò)。由于萎縮，整個(gè)大腦都處于一個(gè)代謝降低的狀態(tài)，但較例1患者代謝要好一些，因此患者被促醒的幾率還是很大的。

術(shù)后，患者大腦結(jié)構(gòu)并沒(méi)有明顯變化，可看到大腦的代謝較低，但雙側(cè)丘腦代謝正常，結(jié)合腦電圖和誘發(fā)電結(jié)構(gòu)，說(shuō)明我們手術(shù)電刺激傳導(dǎo)的通路是正常的，也為患者良好的康復(fù)打下了良好基礎(chǔ)。