王 強(qiáng)

河南省鶴壁市第一人民醫(yī)院藥劑科，河南鶴壁 458000

人工流產(chǎn)是指采用人工或藥物的方法終止3個月內(nèi)妊娠，可以分為手術(shù)流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)兩種方法。目前臨床上常用的方法包括利凡諾引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)、米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)等[1]。其利凡諾引產(chǎn)與水囊引產(chǎn)療效較好，但其不適用于羊水量少的早孕晚期以及中孕早期[2]。2000年9月，美國FDA也批準(zhǔn)了應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)的方案，米非司酮配伍米索前列醇早孕藥物流產(chǎn)是迄今為止全世界臨床藥物流產(chǎn)公認(rèn)的有效措施[3]。臨床研究表明其引產(chǎn)成功率高，米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)操作相對容易并且安全。不過隨著藥物技術(shù)的發(fā)展，60mg米非司酮配伍10mg雙炔失碳酯在藥物中得到了很多的配伍，成功地大幅度降低了米非司酮用量，減少了不良反應(yīng)[4]。本研究目的是探討兩種不同劑量的復(fù)方米非司酮配伍米索前列醇終止早期妊娠的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2010年12月～2012年12月我院自愿接受藥物流產(chǎn)的產(chǎn)婦200例，入選標(biāo)準(zhǔn)：早期13～20周正常妊娠；健康狀況良好；年齡18～40歲。孕周最短13周，最長20周，平均（14.85±2.65）周。經(jīng)產(chǎn)婦10例，經(jīng)孕未產(chǎn)婦30例，初孕婦160例。年齡最小19歲，最大38歲，平均（23.85±4.15）歲；平均體重身高比（20.25±2.14）kg/m2；平均孕次（1.40±0.12）次；平均產(chǎn)次（0.72±0.26）次。根據(jù)入院順序分為觀察組與對照組各100例，兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組產(chǎn)婦均知情，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組產(chǎn)婦服藥前后均禁食，禁水2h。觀察組：復(fù)方米非司酮片（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20040365，每片含米非司酮30mg，雙炔失碳酯5mg）1片，q24h×2次口服，在首次服藥后48h后穹隆內(nèi)放入米索前列醇（美國法瑪西亞公司西爾藥廠，H20000668）200～400μg，根據(jù)患者宮縮情況控制米索前列醇的劑量。對照組：復(fù)方米非司酮片2片，q24h×3次口服，后續(xù)處理同觀察組。兩組在胎兒娩出半小時后，進(jìn)行常規(guī)清宮。

1.3 觀察指標(biāo)

引產(chǎn)效果：首次使用米索前列醇后，24h內(nèi)胎兒自行娩出者表明引產(chǎn)成功，無達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)表明為引產(chǎn)失敗。同時觀察兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SAS9.0軟件進(jìn)行分析，引產(chǎn)效果與不良反應(yīng)情況對比采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)成功率對比

用藥后經(jīng)過觀察，觀察組的引產(chǎn)成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組引產(chǎn)成功率比較

2.2 不良反應(yīng)對比

兩組患者的食欲不振、陰道出血、陣發(fā)性腹痛等不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

米非司酮配伍米索前列醇早孕藥物流產(chǎn)為現(xiàn)今臨床藥物流產(chǎn)公認(rèn)的有效措施，有學(xué)者在對大鼠的抗早孕研究中發(fā)現(xiàn)：雙炔失碳酯2.5mg/kg抗早孕成功率僅為6%，劑量增到10mg/kg時抗早孕成功率為5%；米非司酮1.0mg/kg的抗早孕成功率為零，4.0mg/kg抗早孕成功率達(dá)100%，兩者成功率顯著提高達(dá)100%[5]。從機(jī)制上分析，兩藥合并應(yīng)用通過蛻膜絨毛細(xì)胞出血、剝脫、退化、凋亡，激活子宮肌，垂體、卵巢激素變化主要是流產(chǎn)后HCG、孕酮、雌二醇水平明顯下降，擴(kuò)張軟化宮頸并且產(chǎn)生節(jié)律性收縮從而達(dá)到終止早孕效果；在流產(chǎn)過程中孕激素的作用被阻斷[6]。同時復(fù)方米非司酮和米非司酮明顯抑制離體培養(yǎng)絨毛組織中的HCG、離體培養(yǎng)的蛻膜組織中PRL的合成與釋放以及明顯降低絨毛和蛻膜組織中的E2、P水平，干擾內(nèi)分泌激素間的平衡，可影響胚胎發(fā)育而導(dǎo)致引產(chǎn)。有學(xué)者指出復(fù)方米非司酮可以加速孕囊排出，減少出血量和出血時間，提高完全流產(chǎn)率，且服用簡便，劑量小，時間短[7]。而服用了米索前列醇，孕酮活性與前列腺素活性之間的平衡失調(diào)，內(nèi)源性前列腺素合成增加，從而促進(jìn)治療進(jìn)展。

臨床研究表明使用總量為150mg和200mg的米非司酮終止早孕的完全流產(chǎn)率相似。有學(xué)者認(rèn)為非司酮配伍米索前列醇的血清濃度的高低與所用劑量無直接關(guān)系，也無累積作用，表明增加復(fù)方米非司酮的劑量不能提高其臨床療效[8]。大量臨床研究表明單方米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠的療效與孕周相關(guān)，孕周增大后藥物流產(chǎn)成功率降低。主要原因在于晚期孕周產(chǎn)婦的蛻膜、絨毛等組織較多、易碎，不易剝離完全。晚期孕周產(chǎn)婦的蛻膜、絨毛等組織中孕激素含量高，不能完全被拮抗[9]。觀察組的引產(chǎn)成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的食欲不振、陰道出血、陣發(fā)性腹痛等不良反應(yīng)對比無明顯差異（P＞0.05）。當(dāng)前關(guān)于早期妊娠引產(chǎn)后是否需要清宮，目前尚有爭論。本研究無論胎盤娩出與否均予常規(guī)清宮，以排除胎盤殘留。

總之，在藥物流產(chǎn)中，小劑量復(fù)方米非司酮配伍米索前列醇的應(yīng)用療效好，且安全性更好，值得推廣應(yīng)用。

[1] 張廣惹，趙金華.米非司酮在婦科的應(yīng)用前景[J].中原醫(yī)刊，2005，32（17）：70-71.

[2] 劉芳，于俊榮，李杰，等.復(fù)方米非司酮對人早孕絨毛和蛻膜組織結(jié)構(gòu)和分泌功能的影響[J].生殖與避孕，2011，21（5）：293-300.

[3] 金力，沈維維，孫志達(dá)，等.復(fù)方米非司酮對人早孕蛻膜組織雌孕激素受體的影響 [J].生殖與避孕，2010，20（4）：202-208.

[4] 劉效群，劉芳，于俊榮，等.復(fù)方米非司酮對早孕絨毛、蛻膜形態(tài)學(xué)及雌、孕激素受體的影響[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2009，13（2）：75-79.

[5] 陳建明，胡秀芳.米非司酮配伍米索前列醇快速流產(chǎn)法終止5-8周妊娠114例臨床應(yīng)用觀察[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2008，2（11）：41-43.

[6] 周麗珍，孫秀麗，高雪淑，等.米非司酮配伍米索前列醇終止早期妊娠與傳統(tǒng)方法的比較[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，8（25）：855-856.

[7] 宋朝暉，王丹，鐘春俐，等.藥物流產(chǎn)后加服米非司酮、米索前列醇對縮短陰道出血時間的臨床觀察[J].中國計劃生育學(xué)雜志，2012，2（14）：111-113.

[8] 韓春艷，李俊華，邱新嬌，等.米非司酮配伍不同劑量米索前列醇藥物流產(chǎn)效果觀察[J].中國計劃生育學(xué)雜志，2005，5（66）：295-297.

[9] Suneeta M，Sonika A，Sunesh K.Comparison of oral versus vaginal misoprostol&continued use of misoprostol after mifepristone for early medical abortion[J].Indian J Med Res，2005，10（8）：132-136.