王學(xué)菊 王春梅

(天津北辰醫(yī)院檢驗科 天津北辰 300400)

多項國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，老年腦血管后遺癥患者由于長時間臥床同時有不同程度的基礎(chǔ)病，機(jī)體抵抗能力減弱，所以老年腦血管后遺癥患者容易尿路感染［1］。據(jù)國內(nèi)有關(guān)報道［2］，尿路感染是臨床多發(fā)病，居感染性疾病的第2位，發(fā)病率約為2.0%［3，4］。老年尿路感染發(fā)生率比較高高達(dá)10%［5］，這與老年人全身和局部抵抗力降低有關(guān)。本研究通過對天津市北辰醫(yī)院2011年7月～2012年7月期間符合診斷老年腦血管后遺癥合并尿路感染的患者共210例尿標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，發(fā)現(xiàn)老年腦血管后遺癥患者尿路感染的病原菌中，尿路感染病原菌的分布依次為大腸埃希菌、腸球菌，其次是真菌，這與文獻(xiàn)報道相近［6］。大腸埃希菌是尿路感染中最主要的革蘭陰性桿菌，占總分離率的45.34%，較低于文獻(xiàn)報道［7］。真菌感染占4.00%，與文獻(xiàn)［8］報道基本一致。由于老年腦血管后遺癥患者可以同時有多種疾病，并在治療過程中，細(xì)胞毒藥物、免疫抑制劑和廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用［9，10］，使老年腦血管后遺癥患者真菌感染日益增多。因此，我們應(yīng)開展和加強(qiáng)對老年腦血管后遺癥患者合并尿路感染應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，為臨床診斷和治療提供可靠依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 儀器與試劑 0.85%氯化鈉API培養(yǎng)基(3mL);ATB培養(yǎng)基和細(xì)菌鑒定及藥敏試劑盒-天津金章科技發(fā)展有限公司;ATB電子加樣槍和專用槍頭;ATB比濁儀;帶軟件的ATB Expression細(xì)菌鑒定藥敏分析儀-上海長源科學(xué)技術(shù)有限公司。

1.2 材料 10μL取菌環(huán);安瓿保護(hù)套;安瓿架;微生物實驗室常規(guī)設(shè)備。

1.3 研究對象 均來源于2011年7月～2012年7月我院診斷老年腦血管后遺癥患者的210例尿液標(biāo)本，患者年齡在60～80歲。

1.4 實驗方法

1.4.1 取樣、培養(yǎng)及計數(shù)。接種用特制的10μL定量接種環(huán)取患者中段尿，無菌操作于血平板上，35℃ 18～24h培養(yǎng)，并進(jìn)行菌落計數(shù)。

1.4.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗。按全國臨床檢驗操作規(guī)程［11］采用ATB Expression細(xì)菌鑒定藥敏分析儀進(jìn)行鑒定和藥敏試驗。將培養(yǎng)皿上優(yōu)勢菌落進(jìn)行革蘭氏染色，同時進(jìn)行觸酶及氧化酶實驗，按操作程序挑選一個或多個菌落(如果混有雜菌，需要進(jìn)行分離純化后再作鑒定和藥敏試驗)，放入0.85%氯化鈉API培養(yǎng)基的安瓿中，混勻，使用ATB比濁儀制備實驗所需濁度的細(xì)菌懸浮液，用取菌環(huán)轉(zhuǎn)移10μL菌懸液到ATB培養(yǎng)基的安瓿中，用ATB電子加樣槍混勻ATB培養(yǎng)基，避免氣泡形成，然后接種到實驗條中相應(yīng)量的ATB培養(yǎng)基，在試條上蓋上孵育蓋，在(36±2)℃有氧條件孵育18～24小時。取出實驗條，用帶軟件的ATB Expression細(xì)菌鑒定藥敏分析儀按要求進(jìn)行測試，幾秒鐘即可判讀鑒定及藥敏結(jié)果，保存并記錄判讀結(jié)果。按ATB標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，鑒定率達(dá)86%以上為可信結(jié)果。低于86%應(yīng)查找原因，重新操作，提高鑒定率。

1.4.3 ESBLs檢測方法。目前檢測ESBLs的常用方法有雙紙片協(xié)同試驗(即阿莫西林雙紙片協(xié)同試驗與替卡西林雙紙片協(xié)同試驗，以NCCLS紙片表型確證試驗測定結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，篩選出ESBLs)、紙片表型確證試驗、瓊脂稀釋法確證試驗、三維試驗、Etest等。紙片擴(kuò)散法檢測ESBLs:①篩選試驗:選用頭孢泊肟、頭孢他啶、氨曲南、頭孢噻肟或頭孢曲松(每片含量均為30μg)藥敏紙片中的至少2種，用苗勒-欣頓(MHA)瓊脂，標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法測試抑菌環(huán)直徑，按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)1997年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。凡頭孢泊肟或頭孢他啶的抑菌環(huán)直徑≤22mm，頭孢曲松≤25mm，氨曲南或頭孢噻肟≤27mm，均應(yīng)高度懷疑為ESBLs菌株，應(yīng)進(jìn)一步作確認(rèn)試驗來加以確診。②確認(rèn)試驗:用頭孢他啶(每片30μg)和頭孢他啶加克拉維酸(30μg和10μg);頭孢噻肟(每片30μg)和頭孢噻肟加克拉維酸(30μg和10μg);分別測量2種紙片單獨及加克拉維酸的抑菌環(huán)直徑。加克拉維酸和不加克拉維酸的抑菌環(huán)直徑≥5mm可確認(rèn)為ESBLs菌株。質(zhì)控菌株:大腸埃希菌ATCC25922(頭孢他啶:頭孢他啶+克拉維酸≤2mm;肺炎克雷伯菌ATCC700603(頭孢他啶:頭孢他啶+克拉維酸≥5mm)。檢測ESBLs最低抑菌濃度(MIC):①篩選試驗:選用頭孢泊肟、頭孢他啶、氨曲南、頭孢噻肟或頭孢曲松至少2種以上，用陽離子增強(qiáng)的MH肉湯(標(biāo)準(zhǔn)肉湯稀釋法)稀釋至1mg/L，凡被測菌在上述各管中能夠生長(MIC≥2μg/mL)，均應(yīng)高度懷疑為ESBLs，應(yīng)進(jìn)一步作確認(rèn)試驗來加以確診。②確認(rèn)試驗:用標(biāo)準(zhǔn)肉湯稀釋法測定MIC的方法，按NCCLS(1997)推薦的篩選和確認(rèn)ESBLs的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。選用頭孢噻肟單獨稀釋(范圍0.25～64mg/L)及頭孢噻肟(稀釋范圍相同)加克拉維酸(每管4mg/L);頭孢他啶單獨稀釋(范圍0.25～128mg/L)及頭孢他啶加克拉維酸(每管4mg/L)，上述2種藥物必須同時進(jìn)行試驗，結(jié)果加克拉維酸和不加克拉維酸的MIC差值如≥8倍(3個稀釋度)，可確認(rèn)為ESBLs菌株。質(zhì)控菌株:大腸埃希菌ATTC25922(頭孢他啶:頭孢他啶+克拉維酸＜8倍);肺炎克雷伯菌ATCC700603(頭孢他啶:頭孢他啶+克拉維酸≥8倍)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示。兩組均數(shù)比較用t檢驗，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年腦血管后遺癥患者合并尿路感染患者標(biāo)本中病原菌的構(gòu)成 從210例尿標(biāo)本中分離病原菌130例，共150株?？梢姼锾m陽性球菌占30.67%，病原菌中革蘭陽性球菌以凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌為主。革蘭陰性桿菌占65.33%，并且以大腸埃希菌為最多(45.34%)。見表1。

表1 老年腦血管后遺癥患者尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)分類及構(gòu)成

2.2 4種優(yōu)勢菌的藥物敏感率 針對4種優(yōu)勢菌(凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、大腸埃希菌、不動桿菌)作藥敏實驗，藥物敏感率較高的有氧哌嗪青霉素、阿莫西林、頭孢唑肟、亞胺培南、阿米卡星、萬古霉素;藥物敏感率較低的有氨卡青霉素、環(huán)丙沙星、頭孢噻吩、復(fù)方新諾明、慶大霉素、苯唑青霉素。見表2。

表2 4種優(yōu)勢菌的藥物敏感率表(%)

2.3 ESBLs試驗結(jié)果 對檢測出病原菌中大腸埃希菌68株做ESBLs試驗，產(chǎn)生ESBLs陽性株26株，占38.59%。

3 討論

210例尿標(biāo)本中分離病原菌130例，共150株致病菌。在致病菌構(gòu)成方面，以腸桿菌科致病菌居多，共98株，陽性率為65.33%，低于劉娟等［12］73.40%和曾成林等［13］75.59%的報道。其次是葡萄球菌，占20.00%。通常引起尿路感染比較常見的的腸球菌，卻在本次試驗中分離出較少(占8.67%)，這可能是老年腦血管患者合并尿路感染與其他人群尿路感染的一個區(qū)別。病原菌進(jìn)入尿道后必須經(jīng)過定居、黏附、侵入才能導(dǎo)致泌尿道感染。而老年患者由于生理或疾病治療的需要，使得正常尿液清除病原菌能力減低，泌尿道黏膜防御病原菌黏附、侵入水平下降。作為腸道正常菌群的腸桿菌科細(xì)菌及腸球菌易逆行感染而引起尿道感染。與其他地區(qū)不同人群資料相比較，產(chǎn)ESBLs菌株有所增多［14，15］，共26 株，占38.59%，表明病原菌分布在不同地域、不同人群中存在差異。老年人真菌感染也明顯高于年輕人，考慮與其原發(fā)病因素或長期應(yīng)用抗生素等原因有關(guān)，因此，老年人抗生素的治療要合理有效，避免濫用，避免引起菌群失調(diào)，繼發(fā)真菌感染。藥敏試驗中發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌對阿莫西林、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、慶大霉素及氨卡青霉素的耐藥率均較高。由于環(huán)丙沙星療效較好，尿中濃度高、腎毒性小、可口服等優(yōu)點被廣泛用于治療尿路感染，但近期大部分研究表明，環(huán)丙沙星的耐藥率上升很快，朱國輝等［16］報道老年人尿路感染中革蘭陰性桿菌對環(huán)丙沙星耐藥率為74.3% ～80.2%，與本結(jié)果基本相符合，因此，此類藥物已經(jīng)基本不常在臨床使用。復(fù)方阿莫西林治療無并發(fā)癥的急性尿路感染時，療效超過氟喹諾酮類抗生素。雖然復(fù)方阿莫西林療效比氟喹諾酮類抗生素長，但細(xì)菌耐藥性仍保持穩(wěn)定，而氟喹諾酮類抗生素則可迅速出現(xiàn)細(xì)菌耐藥。過去，在臨床上，磺胺類藥物在老年尿路感染也經(jīng)常使用，這也導(dǎo)致了大腸埃希菌對復(fù)方新諾明等磺胺類藥物的耐藥率增高，這與文獻(xiàn)報道相似［17］。亞胺培南、氧哌嗪青霉素和頭孢唑肟對大腸埃希菌仍有較高抗菌活性。但是，值得注意的是氨基糖苷類藥物亞胺培南不適用與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，以及年老體弱者，加上亞胺培南有腎毒性、耳毒性，且老年人肝腎儲備功能差，臨床上一般較少用于老年人尿路感染，使用時必須慎重［18］。雖然凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌對萬古霉素的敏感為100%，但萬古霉素仍不能廣泛應(yīng)用，因為萬古霉素的濫用極有可能會導(dǎo)致耐萬古霉素腸球菌的出現(xiàn)，后果將不堪設(shè)想［19］。綜合以上的討論，加上老年人由于自身生理特點，尿路感染的治療應(yīng)該根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果來選用抗生素。同時，應(yīng)該根據(jù)病變的部位、病情的嚴(yán)重程度及是否存在復(fù)雜因素而合理用藥和確定療程，病情嚴(yán)重者應(yīng)聯(lián)合用藥。目前我院臨床上治療老年腦血管后遺癥合并尿路感染的患者使用得最廣泛的是β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，頭孢三代抗生素。

4 結(jié)論

根據(jù)本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針對老年腦血管后遺癥患者合并尿路感染的尿培養(yǎng)分離菌株進(jìn)行藥物敏感監(jiān)測是十分必要的，可以指導(dǎo)臨床合理用藥，臨床醫(yī)師應(yīng)在治療前進(jìn)行尿培養(yǎng)，并應(yīng)嚴(yán)格按藥物敏感試驗結(jié)果針對性選擇有效抗生素。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，真菌感染日益嚴(yán)重，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。

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