孫正成

(溫州醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院，浙江溫州，325035)

一、概念的界定和問題的提出

長期護理(Long－term care，LTC)問題隨著20世紀(jì)90年代老齡化日益嚴峻備受關(guān)注，很多國家安排專門制度解決此問題。對其精確定義很難，可以肯定的是長期護理不完全等于健康護理。美國紐約州保險部將其定義為“當(dāng)一個人由于意外、疾病及衰弱等原因在較長的時間里喪失獨立完成基本日常生活能力而必須接受他人的各種護理服務(wù)”。Doroth(1994)認為LTC是一些健康服務(wù)和社會服務(wù)，以幫助有功能障礙的人盡可能獨立生活。［1］Ambromovitz(1999)認為LTC包括日常生活的援助和醫(yī)療性和非醫(yī)療性服務(wù)。［2］從上述概念界定可看出:LTC主要針對老年人及失能者;長期的服務(wù)給家庭及個人帶來精神和財務(wù)負擔(dān);包括從專業(yè)醫(yī)療護理到基本家庭護理的各種服務(wù)。綜合以上內(nèi)容，筆者借鑒美國健康保險協(xié)會(HIAA)的定義:在較長時期內(nèi)持續(xù)地為患有慢性疾病(如早老性癡呆等認知障礙)或處于傷殘狀態(tài)下(即功能性損傷)的(主要是老年)人提供的護理，但同時認為長期護理應(yīng)主要保障老年人(或失能者)生活方面的照料，本文所指的老年長期護理與此處界定相同。國外一般將其分為非正式護理、以社區(qū)為基礎(chǔ)的護理和專業(yè)機構(gòu)護理。［3］結(jié)合國際的劃分方式，為便于后續(xù)研究，本文將其分為居家護理(包括家庭和上門護理)、社區(qū)依托護理和專業(yè)機構(gòu)(包括各類養(yǎng)老護理和非治療康復(fù)機構(gòu))護理。

根據(jù)聯(lián)合國人口老齡化標(biāo)準(zhǔn)，我國于2000年正式步入老齡化。很多學(xué)者提出長期護理產(chǎn)業(yè)化和建立長期護理保險是解決我國老年長期護理的有效措施(孫建娥，2012;［4］賈清顯，2010;［5］荊濤，2006［6］等)，但無論采用何種方式都需結(jié)合實際才能實現(xiàn)制度帕累托更優(yōu)。然而當(dāng)前老年長期護理現(xiàn)狀調(diào)查及需求的研究不多:國外研究集中在長期護理保險制度內(nèi)容和改革或者服務(wù)內(nèi)容供給優(yōu)化方面的探討;長期護理在國內(nèi)是一個較新的課題，因此關(guān)于老年長期護理現(xiàn)狀和需求的實地調(diào)研更少:朱銘來(2009)從宏觀的角度測算了我國老年長期護理的需求;［7］戴衛(wèi)東(2011)選擇不同經(jīng)濟水平的江蘇和安徽進行了對老年機構(gòu)護理需求調(diào)查;［8］王海彥(2012)從健康治療的角度調(diào)查了社區(qū)老年長期護理需求。［9］可以看出，當(dāng)前研究中關(guān)于老年長期護理現(xiàn)狀調(diào)查不足，需求調(diào)研中未充分考慮居家護理、內(nèi)容界定不清(包括了醫(yī)療護理)需求而使得結(jié)論對進一步完善長期護理體系效用不大。

老年長期護理問題產(chǎn)生的關(guān)鍵因素在于人口結(jié)構(gòu)的變化，而問題的解決需要一定的經(jīng)濟基礎(chǔ)，大多數(shù)學(xué)者認為我國的實際情況決定了適宜采用“分步試點”的方式解決該問題。本文認為，浙江省可作為“分步試點”的先行試驗區(qū):一方面，其老齡化程度和速度、居民預(yù)期壽命和家庭規(guī)模小型化程度均超前于全國平均水平:“六普”顯示2010年60歲及以上人口占總?cè)丝诘?3.89%，人口總撫養(yǎng)系數(shù)為29.11%;人口預(yù)期壽命為79.2歲，男性77.5歲，女性81.5歲;家庭戶(包括城鎮(zhèn)和農(nóng)村)平均規(guī)模為2.62人，比全國平均少了0.48人;另一方面，據(jù)國家統(tǒng)計總局和浙江省統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)，其綜合發(fā)展和小康指數(shù)、人類發(fā)展指數(shù)、城鄉(xiāng)家庭和人均收入均在全國前列并趨于城鄉(xiāng)均衡，2010年城鎮(zhèn)居民的人均總收入30135元/年，農(nóng)村人均純收入為14545元/年，近幾年居民收入變化趨勢說明農(nóng)村貧富差距逐漸縮小，從下文的調(diào)查結(jié)果也可以看出浙江省的經(jīng)濟水平處于全國前列。人口結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟基礎(chǔ)決定了浙江省應(yīng)該并可以實施保障比較均衡的長期護理產(chǎn)業(yè)和保險。為此，本文選擇浙江省為樣本調(diào)查和分析老年長期護理現(xiàn)狀和需求，以便完善我國長期護理體系。

二、調(diào)查過程及樣本說明

本課題設(shè)計《關(guān)于老年長期護理及保險需求的調(diào)查》問卷，選擇浙江省經(jīng)濟、人口結(jié)構(gòu)存在著一定差異性的杭州、溫州、寧波、紹興、臺州、金華、衢州等7個地級市、①經(jīng)濟層次方面，杭州、溫州、寧波為浙江的第一層次，臺州、紹興等為第二層次，衢州為第三層次;人口結(jié)構(gòu)方面:杭州、寧波屬于老齡化較嚴重的地方，溫州等地由于外來人口較多而人口老齡化程度相對較弱。17個縣市區(qū)采取分層抽樣調(diào)查。采用偶遇和目標(biāo)選擇相結(jié)合的方式，利用當(dāng)?shù)貙W(xué)生作為輔助調(diào)查員的便利條件，于2011年2－3月發(fā)放了1400份問卷，收回1299份，回收率為92.85%，有效問卷1137份，有效率為87.5%。對于部分老年人采用課題組成員和輔助調(diào)查員進行記錄和訪談結(jié)合的方式，最后通過SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析得出信息和結(jié)論。

調(diào)研樣本的選擇充分考慮了被調(diào)查者的人口學(xué)特征，考慮了各地市的人口結(jié)構(gòu)、地域經(jīng)濟文化等定性特征。對樣本進行分布檢驗，年齡呈現(xiàn)明顯的正態(tài)分布(均值為2.6，標(biāo)準(zhǔn)偏差為1.037)，性別、居住地的分布均衡，比較符合現(xiàn)實實際情況。因此，樣本選擇科學(xué)，結(jié)論有較強的實際運用價值，如表1。

表1 調(diào)查樣本構(gòu)成基本分析

三、老年長期護理現(xiàn)狀調(diào)查

為分析浙江省老年長期護理現(xiàn)狀，本次調(diào)查主要從以下兩方面內(nèi)容入手:(1)當(dāng)前浙江省居民及其家庭成員的基本健康狀況;(2)對慢性病患者和老年人護理現(xiàn)狀及效果評價。為保證調(diào)查信息的真實性和全面性，調(diào)研中將護理需求者分為被調(diào)查者本人和其他家庭成員兩類，結(jié)論分別闡述如下:

(—)被調(diào)查者及其家庭成員的基本健康情況

居民及其家庭成員健康狀況(包括生活自理能力)是影響老年長期護理需求最核心的因素之一，不同健康狀況的家庭及居民對老年長期護理的感觸不同，認識或需求也不一樣，將基本調(diào)查結(jié)論與年齡、性別、居住地進行交叉分析，挖掘不同群體的健康狀況規(guī)律，詳見表2(頻為頻率，比為百分比)。

表2 被調(diào)查者及家庭成員健康狀況

由此得出以下結(jié)論:(1)慢性病已經(jīng)成為近半數(shù)家庭需要面對的問題，61.5%的患者年齡在61歲以上;(2)自理能力減弱成為老年人面對的主要問題:5%的被調(diào)查者部分或完全不能自理;(3)老年長期護理成為各類家庭需面對的主要問題:能部分自理或完全不能自理老年人中61歲以上占比分別為67.92%和80%，其中以女性居多(同類占比為49.06%和80%)，農(nóng)村大于城區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)。這一結(jié)論與中國老齡事業(yè)發(fā)展基金會2007年調(diào)查數(shù)據(jù)基本相符，①其在2007年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國老年人慢性病發(fā)病率為53.9%，總?cè)藬?shù)在7219萬以上，3260萬人需要長期護理。［10］但略有上升。而不同種類的疾病護理需求不同，本文對具體疾病種類調(diào)查結(jié)果如表3。該項調(diào)查表明:最高頻率的高血壓、糖尿病等疾病主要需要專業(yè)的醫(yī)護照料;而其他慢性病，如老年癡呆、精神病、癲癇等疾病除需要專業(yè)的醫(yī)護照料外，更需要生活方面的照料。

表3 慢性病種類統(tǒng)計量(多選項，樣本為495)

(二)老年長期護理現(xiàn)狀與效果調(diào)查

當(dāng)前各家庭采用居家護理為主，那居家護理是否效率最優(yōu)，效果如何將決定是否應(yīng)該以及如何發(fā)展長期護理保險或長期照料產(chǎn)業(yè)。對此，下文對各個家庭對慢性病患者和老年人護理現(xiàn)狀進行了簡單的調(diào)查。

1.護理現(xiàn)狀調(diào)查

為保障調(diào)查的科學(xué)性和結(jié)論的獨立性，在調(diào)查中將樣本以“家中是否有需要長期護理的慢性病患者或者老年人”作為觀測點將樣本進行分類對護理現(xiàn)狀(包括地點的選擇和方式)調(diào)查，結(jié)論均來自本項選擇“有”的問卷統(tǒng)計，具體如表4所示。

表4 護理現(xiàn)狀調(diào)查(樣本為495)

從本項調(diào)查可以得出以下基本結(jié)論:(1)在家護理照料是老年長期護理的主要選擇;(2)護理責(zé)任的承擔(dān)主體主要是依靠家人或者患者自理，而調(diào)查中訪談進一步發(fā)現(xiàn)，無論是城鎮(zhèn)還是農(nóng)村，對老年人的長期照料按介入和承擔(dān)責(zé)任順序依次為:配偶、兒子(兒媳)和女兒，配偶的作用隨著老年人年齡增加而弱化，由專業(yè)人員提供上門服務(wù)基本處于空白。由此可推斷:當(dāng)前各家庭對老年(包括慢性病患者)護理方式的選擇會綜合考慮多方面因素，居家護理在我國仍然是一種傳統(tǒng)有效的重要方式。

2.居家護理效果和影響調(diào)查分析

隨著家庭小型化和人口流動性加強(尤其是在農(nóng)村地區(qū))，這種主要依賴于家庭成員互助照料的格局備受挑戰(zhàn)。因此，本文通過家庭成員對居家護理效果的主觀評價(即慢性病患者和老年人的生活質(zhì)量)和長期居家護理對家庭成員生活質(zhì)量的影響兩個維度進行分析，如表4所示?？梢钥闯?(1)護理效果并沒有達到護理需求者和家庭成員的預(yù)期;(2)除經(jīng)濟負擔(dān)外，大多數(shù)調(diào)查者認為長期護理會對其他家庭成員生活質(zhì)量帶來各種負面影響，表現(xiàn)為占用時間，影響心理和心情。這正是古話“久病床前無孝子”的寫照。至此，文中對居家護理受到挑戰(zhàn)的假設(shè)得到驗證，隨著家庭結(jié)構(gòu)的變化，這種挑戰(zhàn)會愈演愈烈。

表5 居家(家庭)護理效果評價及影響調(diào)查

總結(jié)前兩部分調(diào)查結(jié)論，發(fā)現(xiàn)老年(包括慢性病患者)長期護理現(xiàn)狀中存在著一個悖論:一方面，大多數(shù)家庭當(dāng)前的優(yōu)選護理方式是居家護理;而另一方面，護理效果達不到患者及家庭成員的期望，并對其他家庭成員的生活質(zhì)量帶來了負面影響。這一悖論的存在說明，當(dāng)前的患者或其家庭成員選擇居家作為護理地點及行為的影響因素是一個值得探究的問題。

(三)護理方式選擇的影響因素探究

居家護理具有一些傳統(tǒng)優(yōu)勢:能夠依賴家人進行護理，經(jīng)濟支出較少等，正如Joan Costa－Font(2010)所言，在很多國家，甚至是歐洲國家老年家屬的護理規(guī)定習(xí)慣上成為了一種家庭責(zé)任。［11］(本次調(diào)查也驗證了這一優(yōu)勢，如表3所示)。本文刨除居家護理的傳統(tǒng)優(yōu)勢，假設(shè)人們選擇居家護理主要影響因素是經(jīng)濟，并通過調(diào)查進行驗證。具體研究分步驟進行:(1)對近1年用于長期護理的花費額度進行調(diào)查。結(jié)果顯示，35%左右的被調(diào)查者認為家人護理需要太多的護理費用，40%左右的家庭近1年的醫(yī)療及護理費用在2000元～5000元左右(患者為被調(diào)查者和其他家庭成員的占比分別為38%和40.1%)，＜2000元的占比分別為32.2%和21.6%，5000元～10000元的占比分別為19.5%和25.8%，＞10000元的占比分別為10.2%和12.5%;(2)對比前文調(diào)查的患者家庭經(jīng)濟情況(表1家庭人均年收入一欄，67.4%的家庭人均年收入少于5萬元)，本文基本認為經(jīng)濟支出可能成為家庭選擇護理方式的一個主要因素;(3)對當(dāng)前各家庭護理費用籌資渠道和方式進行調(diào)查。結(jié)果顯示當(dāng)前絕大多數(shù)的家庭的護理及醫(yī)療費用主要依賴于家庭存款(79.2%，87.2%)和各種渠道的借貸(20%左右)。由此進一步推定，經(jīng)濟因素是影響患者家庭選擇居家護理的一個或者是重要的一個影響因素;(4)對基本假設(shè)結(jié)論調(diào)查驗證。通過“忽略經(jīng)濟因素，您的護理選擇”的選項調(diào)查對上述結(jié)論進行驗證，對比表6和表4可以看出忽略經(jīng)濟因素后護理行為選擇發(fā)生了很大的變化，可以定論:經(jīng)濟是當(dāng)前家庭進行長期護理方式選擇的重要影響因素。

表6 忽略經(jīng)濟因素后的護理地點選擇(與現(xiàn)狀地點選擇對比分析)

綜上所述，由于居家護理的各方面優(yōu)勢(主要體現(xiàn)為可以節(jié)省費用和由家人提供照顧)，當(dāng)前大多數(shù)有慢性病患者或老年人的家庭將居家護理作為優(yōu)選的護理方式，護理員主要由家人和患者自己充當(dāng);居家護理照料效果沒有達到患者及家庭成員的預(yù)期，長期護理在很大程度上影響家庭成員的心理和生活質(zhì)量;方式選擇的主要影響因素是經(jīng)濟:忽略經(jīng)濟因素，更多的家庭會選擇專業(yè)的護理康復(fù)機構(gòu)對患者進行照料;但忽略經(jīng)濟因素，發(fā)現(xiàn)仍有半數(shù)的家庭愿意選擇居家照料。這一結(jié)論說明:一方面，當(dāng)前的居家護理是更多家庭在經(jīng)濟壓力和其他服務(wù)有效供給不足面前“妥協(xié)”的選擇，急需一種能夠幫助家庭解決這一瓶頸的具體措施;另一方面，需要對居家護理方式給予支持并完善。

四、老年長期護理需求分析探究

一般對于患者和老年人的長期護理風(fēng)險管理主要有兩種方式:即“居家自留”和“轉(zhuǎn)移”(包括給專業(yè)機構(gòu)和社區(qū))，調(diào)查結(jié)果已經(jīng)表明當(dāng)前不少家庭對“轉(zhuǎn)移”有較強的潛在需求。從疾病和身體自理能力可以推論，各類家庭對護理服務(wù)的需求主要集中在兩方面:健康醫(yī)學(xué)護理和家庭生活生理照料護理，在當(dāng)前的醫(yī)療保險制度包括了基本的醫(yī)療護理的情況下，對生活照料護理的需求將會更加強烈。①這也是本文認為老年長期護理應(yīng)該更加側(cè)重保障生活方面的護理的原因，因此在本次調(diào)查中刨除了醫(yī)療護理方面的內(nèi)容。對具體需求內(nèi)容和形式進行進一步調(diào)查，調(diào)查顯示最受歡迎的護理提供方式按照選擇頻率排序如下“現(xiàn)金補貼(73.1%)”“提供專業(yè)人員上門護理(44.6%)”“給予實物給付或租賃(44.0%)”“提供日/夜間照看護理(40.6%)”“提供合作專業(yè)機構(gòu)護理(36.6%)”“提供護理培訓(xùn)課程(27.2%)”。將老年護理需求與被調(diào)查者的人口學(xué)特征進行交叉分析發(fā)現(xiàn):(1)“現(xiàn)金補貼”和“上門護理”各組間無顯著差異，是普遍最受歡迎的方式;(2)“實物給付和租賃方面”選項中城鎮(zhèn)(55.7%)高于平均水平、喪偶的被調(diào)查者比例最高(90%);40－60歲的中年人更愿意接受;(3)年輕的被調(diào)查者更愿意接受護理課程培訓(xùn)等服務(wù)方式。

盡管各類家庭由于個體患病和身體狀況的差異性在對老年人的長期護理需求方面存在著一定的區(qū)別，但民眾普遍更傾向于選擇居家護理和專業(yè)護理康復(fù)機構(gòu)護理的護理方式。這就對當(dāng)前我國的長期護理體系在人員、機構(gòu)、服務(wù)內(nèi)容等方面提出了新的挑戰(zhàn):(1)日益小型化的家庭結(jié)構(gòu)使得家中沒有足夠的人員專門對老年人長期護理，護理效果由于缺乏專業(yè)培訓(xùn)而達不到預(yù)期效果，因此需要提供專業(yè)的照護人員或者為當(dāng)前的家庭成員提供護理培訓(xùn)以提高護理質(zhì)量;(2)各類護理單位或機構(gòu)的數(shù)量遠遠不能滿足老年人的需求;(3)當(dāng)前對老年人護理服務(wù)主要有醫(yī)院治療性護理、家庭的普通生活照料和社區(qū)或者養(yǎng)老機構(gòu)的生活簡單照料，治療性的護理一般為短期型，而調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)機構(gòu)或社區(qū)的護理人員大多為流動性很強的志愿者或者未專業(yè)培訓(xùn)的護理人員，護理質(zhì)量較低，服務(wù)內(nèi)容并不能滿足老年人體現(xiàn)差異化的需求(如未能充分考慮老年人的性別、年齡間的差異)。

五、完善我國老年長期護理體系的建議

針對上述調(diào)查結(jié)論和分析的問題，為完善我國老年長期護理體系，解決日益嚴峻的老年長期護理問題給出以下建議:(1)長期護理產(chǎn)業(yè)化和發(fā)展長期護理保險均是可行的方式，兩者并不沖突而是相輔相成，韓國、日本、中國臺灣地區(qū)等國家或地區(qū)的長期護理保險發(fā)展經(jīng)驗也說明了規(guī)律;(2)積極探索和頒布相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)、法律、法規(guī)(包括護理需求評估標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)申請審核標(biāo)準(zhǔn)、申訴和評價標(biāo)準(zhǔn)等)，這是進一步完善老年長期護理體系的基礎(chǔ);(3)考慮到我國的家庭文化和生活習(xí)慣，無論何種機制的設(shè)計都應(yīng)充分尊重護理需求者的意愿，建立“在本地”和以“居家護理”為主長期護理體系;(4)積極發(fā)展各類養(yǎng)老機構(gòu)和專業(yè)老年護理康復(fù)機構(gòu)，完善社區(qū)護理內(nèi)容(本次調(diào)查也說明由于當(dāng)前社區(qū)提供的老年護理服務(wù)不能滿足其需求而使得大多數(shù)被調(diào)查者不愿意選擇社區(qū));結(jié)合調(diào)查結(jié)果，本文建議在偏遠的山區(qū)或者農(nóng)村地區(qū)，積極發(fā)展集中式的社區(qū)護理或者集中式的機構(gòu)護理，以提高效率;(5)積極調(diào)動民間資本進入老年長期護理產(chǎn)業(yè)，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)浙江的一些民營養(yǎng)老或護理機構(gòu)提供的服務(wù)較好從而受到歡迎，事實上“社會福利社會化”這一理念在長期護理發(fā)展較好的國家或地區(qū)(例如:日本或我國臺灣地區(qū))得到了認可和成功驗證;(6)積極培養(yǎng)各類老年長期護理服務(wù)人員，在社區(qū)和機構(gòu)還不夠成熟的情況下，本文建議優(yōu)先積極培養(yǎng)居家、社區(qū)護理員，或者對家中有老年人或慢性病患者的家庭成員進行各類專業(yè)培訓(xùn)。

［1］Doroth.Malone－Rising，The Nursing Clinics of North Am，1994，29(3):417;董玉珠、劉同奎:《美國長期護理服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀》，載《國外醫(yī)學(xué).醫(yī)院管理分冊》，1996(4)。

［2］Ambromovitz L.Long term care insurance made simple.Los Angeles，CA，Health Information Press，1999:203.

［3］Kristina L.Guo，Richard J.Castillo.The U.S.Long Term Care System:Development and Expansion of Naturally Occurring Retirement Communities as an Innovative Model for Aging in Place.Ageing Int(2012)37:215.

［4］孫建娥、王慧:《中國老年長期護理產(chǎn)業(yè)發(fā)展路徑研究》，載《湖南師范大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué))》，2012(2)。

［5］賈清顯:《中國長期護理保險制度構(gòu)建研究——基于老齡化背景下護理風(fēng)險深度分析》，南開大學(xué)2010年博士論文。

［6］荊濤:《對我國發(fā)展老年長期護理保險的探討》，載《老年護理雜志》，2007(2)。

［7］朱銘來:《我國老年長期護理需求測算及保障模式選》，載《中國衛(wèi)生政策研究》，2009(7)。

［8］戴衛(wèi)東:《老年長期護理需求及其影響因素分析——基于蘇皖兩省調(diào)查的比較研究》，載《人口研究》，2011(7)。

［9］王海彥:《城市社區(qū)老年人健康狀況與長期護理需求調(diào)查研究》，載《昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報》，2012(2)。

［10］劉紅塵、張晶晶:《養(yǎng)老床位不足——醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式成發(fā)展主流》，載《老年時報》，2007－04－03。

［11］Joan Costa － Font，F(xiàn)amily ties and the crowding out of long － term care insurance.Oxford Review of Economic Policy，Volume 26，Number 4，2010，:691 －712.