屈振東 徐堅

2型糖尿病又稱非胰島素依賴型糖尿病或成人發(fā)病型糖尿病，多在26～40歲后發(fā)病，占糖尿病患者90%以上。據(jù)統(tǒng)計，5%～20%的2型糖尿病患者在病程長達(dá)10～15年間會發(fā)生糖尿病腎病[1]。目前糖尿病的腎損害多以尿蛋白、血尿素、肌酐作為主要檢測指標(biāo)，然而這些項目的檢測難以發(fā)現(xiàn)早期的腎損害。糖化血紅蛋白（HbA1c）作為糖尿病的一項監(jiān)測指標(biāo)，可以反映一段時間的血糖控制情況，而尿微量白蛋白（U-mAlb）是腎臟早期受損的重要標(biāo)志。本文旨在通過HbA1c和U-mAlb聯(lián)合檢測，探討其在糖尿病早期腎損傷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月～2012年12月常熟市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科確診的145例2型糖尿病住院患者作為研究對象，診斷符合2010年《中國2型糖尿病防治指南》標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男79例，女66例，年齡23～90歲，平均60.5歲。排除明顯感染炎癥期患者，經(jīng)檢查無高血壓和其他因素引起的急、慢性腎臟疾病。并且按照HbA1c水平將其分為低值組（HbA1c<7.0%）40例、中值組（7.0%≤HbA1c≤10.0%）61例和高值組（HbA1c>10.0%）44例。另選同期健康體檢者58例作為正常對照組，其中男30例，女28例，年齡26～81歲，平均58.2歲，均為體格檢查、心電圖、B超、胸片及實驗室檢查正常者，并排除糖尿病和腎臟疾病。

1.2 標(biāo)本采集 HbA1c標(biāo)本于清晨空腹采血3 mL，置于含EDTA-K2抗凝劑的專用試管內(nèi)，立刻顛倒混勻，防止血液凝固，2 h內(nèi)檢測。U-mAlb標(biāo)本留取晨尿5～10 mL，3000 r/min離心5 min，標(biāo)本在2 h內(nèi)檢測。

1.3 儀器與方法 HbA1c檢測采用離子交換高效液相色譜法，儀器為美國BIO-RAD VARIANT Ⅱ血紅蛋白儀。U-mAlb檢測采用免疫比濁法，儀器為德國BN Prospec特定蛋白儀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HbA1c、U-mAlb檢測結(jié)果比較 糖尿病組HbA1c、U-mAlb結(jié)果均明顯高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組HbA1c、U-mAlb檢測結(jié)果比較（±s）

表1 兩組HbA1c、U-mAlb檢測結(jié)果比較（±s）

組別 HbA1c（%） U-mAlb（mg/L）正常對照組（n=58） 5.03±0.85 8.46±3.75 2型糖尿病組（n=145） 9.07±2.41 58.87±44.63 t值 12.44 8.58 P值 <0.05 <0.05

2.2 糖尿病HbA1c不值組間U-mAlb檢測結(jié)果比較 低、中、高值組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且隨HbA1c水平升高，U-mAlb水平也升高，見表2。

表2 糖尿病HbA1c不同值組間U-mAlb檢測結(jié)果比較（±s）

表2 糖尿病HbA1c不同值組間U-mAlb檢測結(jié)果比較（±s）

*與低值組比較，P<0.05；△與中值組比較，P<0.05

組別 HbA1c（%） U-mAlb（mg/L）低值組（n=40） 6.22 ±0.74 22.5±15.1中值組（n=61） 8.50±0.79 59.24±27.74*高值組（n=44） 12.07±1.61 78.34±35.62*△

3 討論

糖尿病是多種因素導(dǎo)致的以高血糖為特征的代謝紊亂性疾病，可引起許多并發(fā)癥，尤其病程較長，控制較差的患者，全身各重要器官都有可能被損傷。如果病變波及到大血管或微血管或神經(jīng)，容易發(fā)生心、腦血管動脈硬化或糖尿病腎病等并發(fā)癥[3]。糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其早期發(fā)病隱匿，無明顯癥狀和體征。高血糖是誘發(fā)糖尿病并發(fā)癥的始動因素，而促進(jìn)蛋白質(zhì)非酶糖基化終產(chǎn)物生成過多是加速糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展的重要原因[4]。

HbA1c是葡萄糖分子和血紅蛋白A組分的某些特殊部位分子經(jīng)緩慢而不可逆非酶促反應(yīng)而形成的產(chǎn)物，它的合成過程持續(xù)于紅細(xì)胞生命周期中，其合成速率與血糖濃度成正比。血糖水平越高，HbA1c水平越高。HbA1c可反映患者2～3個月的血糖平均水平，且不受抽血時間、運動或飲食的影響，是目前診斷糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究結(jié)果顯示糖尿病組的HbA1c（9.07±2.41）%結(jié)果明顯高于正常對照組（5.03±0.85）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。并且實驗表明，HbA1c參與了微血管損傷的過程，可作為反映糖尿病是否并發(fā)微血管病變的指標(biāo)[6]。HbA1c不但有利于糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)，更有利于并發(fā)癥腎損傷的早發(fā)現(xiàn)[7]。當(dāng)患者長期處于高血糖狀態(tài)，HbA1c生成增多致氧合血紅蛋白減少，紅細(xì)胞攜氧能力下降，加之血糖升高致使血液黏稠度增加，微血管灌注不良，引起組織細(xì)胞缺血缺氧，血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放出內(nèi)皮素和一氧化氮等血管活性物質(zhì)使腎小球毛細(xì)血管張力改變，進(jìn)而引起腎血流動力學(xué)變化，使腎小球處于高濾過狀態(tài)并導(dǎo)致腎損害[8]。同時腎小球基底膜結(jié)構(gòu)蛋白的非酶糖化可改變硫酸肝素糖蛋白與膠原的親和力，引起基底膜電荷屏障缺陷，導(dǎo)致蛋白尿的產(chǎn)生。這表明HbA1c水平可間接反映糖尿病患者早期腎損傷情況，中國糖尿病指南建議HbA1c應(yīng)控制在6.5%以下。據(jù)文獻(xiàn)報道，糖尿病患者的HbA1c控制在小于7%，可降低糖尿病的并發(fā)癥，尤其是微血管病變。有研究表明[4]，HbA1c水平與糖尿病并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險密切相關(guān)，HbA1c每下降1%，糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險降低35%～45%。

傳統(tǒng)的腎功能檢測指標(biāo)有血清肌酐、尿素、尿蛋白等，但這些指標(biāo)難以診斷早期腎損傷。而且這些指標(biāo)受個體肌肉量、蛋白質(zhì)攝入和體內(nèi)代謝水平的影響，不能準(zhǔn)確反映出腎小球的濾過情況，在腎臟損害早期，尿常規(guī)測定蛋白質(zhì)常為陰性。U-mAlb在正常人尿中排泄量極微，當(dāng)腎小球輕微受到損傷時，尿中白蛋白就會增高，因此尿中白蛋白的排出量多少可以早期反映腎小球的損傷程度。在生理狀態(tài)下由于分子篩屏障和電荷屏障的作用，腎小球濾過膜只允許分子量在4萬以下的小分子蛋白通過，絕大部分再由腎小管重吸收。腎功能損害早期腎小球基底膜的電荷減少，電荷屏障破壞，膜上濾孔孔徑增大，導(dǎo)致中等分子的白蛋白濾出增加，提示腎小球功能受損，因此U-mAlb是目前發(fā)現(xiàn)的腎小球疾病和損傷的最靈敏、最準(zhǔn)確的指標(biāo)[9]。故當(dāng)腎小球基底膜受損時，U-mAlb濃度也隨即升高。糖尿病患者U-mAlb排泄量也與HbA1c的沉積量有關(guān)，HbA1c沉積在腎小球基底膜，刺激基底膜細(xì)胞增殖和細(xì)胞外間質(zhì)生成，使腎小球毛細(xì)血管張力變化，引起腎血液動力學(xué)改變，使腎小球處于高濾狀態(tài)，從而引起腎損害。本研究結(jié)果表明糖尿病組的U-mAlb水平明顯高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示糖尿病患者可能存在早期腎損害。并且通過研究發(fā)現(xiàn)，隨HbA1c水平升高，U-mAlb水平亦呈升高狀態(tài)，U-mAlb越高表明腎損傷越嚴(yán)重，進(jìn)而發(fā)生糖尿病腎病的危險性越高。國內(nèi)有研究證明20%～40%2型糖尿病微量白蛋白尿的患者將在5～10年進(jìn)展為顯性糖尿病腎病[10]。因此U-mAlb測定能早期反應(yīng)腎臟功能情況，是糖尿病腎病的早期診斷和治療監(jiān)護(hù)的一項有用的生化指標(biāo)[11]，對早期監(jiān)測腎功能損傷中有十分重要的意義。

綜上所述，HbA1c和U-mAlb存在密切聯(lián)系，聯(lián)合檢測具有互補(bǔ)作用。HbA1c是監(jiān)測糖尿病患者血糖控制情況的重要指標(biāo)，而有效控制血糖可降低糖尿病腎病發(fā)病率，U-mAlb則是糖尿病早期腎損害的靈敏指標(biāo)，兩者聯(lián)合檢測對糖尿病腎損傷的早期診斷、治療和病情監(jiān)測具有重要的臨床意義。

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