江依群 李玥 馮愛(ài)輝 周曄 周興

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMS），簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥，是指具有生長(zhǎng)活性的子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的部位種植并呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，疼痛是子宮內(nèi)膜異位癥最重要的臨床癥狀，約70%～80%的患者有不同程度、不同形式的疼痛主訴，如痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛等[1]。子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛癥狀重，形式多樣，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且多周期發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前對(duì)內(nèi)異癥疼痛的治療主要包括手術(shù)與藥物，但都存在一些缺點(diǎn)，如對(duì)疼痛的緩解率低或復(fù)發(fā)率高。近年來(lái)，腹腔鏡下宮骶韌帶切斷術(shù)及骶前神經(jīng)切斷術(shù)成為解決子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的重要手段[2]。本研究對(duì)自2005年1月-2010年12月于本院因EMS致嚴(yán)重痛經(jīng)及性交痛的143例患者中的75例行腹腔鏡骶前神經(jīng)加宮骶韌帶切斷術(shù)，比較和評(píng)價(jià)腹腔鏡骶前神經(jīng)加宮骶韌帶切斷術(shù)在治療不同類型EMS所引起的痛經(jīng)及性交痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月-2010年12月在本院行腹腔鏡診斷子宮內(nèi)膜異位癥患者143例，年齡26～45歲，平均（38.9±4.2）歲，均為繼發(fā)性進(jìn)行性中度至重度痛經(jīng)及性交痛患者（痛經(jīng)程度分類標(biāo)準(zhǔn)：輕度：指疼痛尚不影響日常生活及工作；中度：指因痛經(jīng)而需休息，影響日常生活及工作；重度：指痛經(jīng)除需休息外，不能耐受，還需應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛），病程（37±25）個(gè)月，所有患者術(shù)前婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮骶韌帶增粗、觸痛結(jié)節(jié)、卵巢粘連、后陷凹粘連及卵巢腫塊形成等內(nèi)異癥體征1項(xiàng)或1項(xiàng)以上者82例，無(wú)內(nèi)異癥體征者61例。

1.2 腹腔鏡檢查 （1）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫：卵巢表面突起囊腫與周圍組織粘連，囊腫表面可見(jiàn)棕褐色斑塊，內(nèi)容物為咖啡色黏稠囊液；（2）腹膜或?qū)m骶韌帶、子宮直腸窩、陰道直腸隔的子宮內(nèi)膜異位：腹腔鏡肉眼可見(jiàn)典型病灶，如紫藍(lán)色、棕褐色、紅色出血病灶或盆腔腹膜缺損的特征性改變。

1.3 方法

1.3.1 分組 A組68例患者進(jìn)行單純腹腔鏡內(nèi)異癥病灶切除術(shù)，分為3個(gè)亞組：（1）A1組：腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥20例；（2）A2組：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫25例；（3）A3組：深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥23例。B組75例患者進(jìn)行腹腔鏡骶前神經(jīng)加宮骶韌帶切斷術(shù)以及內(nèi)異癥病灶切除治療，分為3個(gè)亞組：（1）B1組：腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥19例；（2）B2組：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫29例；（3）B3組：深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥27例。

1.3.2 手術(shù)方式

1.3.2.1 腹腔鏡宮骶韌帶切斷術(shù) 頭低腳高位，將宮體向前抬舉暴露宮骶韌帶，用電切鉤沿宮頸及兩側(cè)宮骶韌帶切開(kāi)腹膜并將其向下推移，用一把抓鉗在靠近子宮頸處將骶韌帶拉緊，用單極電凝在韌帶附著于子宮頸處將韌帶切斷。

1.3.2.2 腹腔鏡骶前神經(jīng)切斷術(shù) 將子宮向上向前舉起，并將腸管推至腹腔。辨認(rèn)骶骨岬，提起骶岬上的腹膜，超聲刀縱向切開(kāi)腹膜，在腹膜與脂肪組織間隙分離，上達(dá)腹主動(dòng)脈分叉上2 cm，下至骶岬，并向兩側(cè)方分離，右側(cè)達(dá)右髂總動(dòng)脈、右輸卵管，左側(cè)至左髂總動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸系膜根部的直腸上動(dòng)脈或痔動(dòng)脈。提起腹主動(dòng)脈前方的脂肪組織、超聲刀橫斷，繼續(xù)分離兩側(cè)髂總動(dòng)脈表面的脂肪組織，并使該塊脂肪組織向遠(yuǎn)端游離至骶岬水平，超聲刀切斷。

1.3.3 疼痛療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 疼痛完全緩解：指疼痛癥狀完全消失；部分緩解：指疼痛程度較治療前下降l、2級(jí)別，但仍有間斷或持續(xù)隱痛；無(wú)效：指治療后疼痛級(jí)別無(wú)降低；復(fù)發(fā)：指經(jīng)隨訪患者疼痛癥狀術(shù)后復(fù)現(xiàn)。對(duì)術(shù)后1、6、12和24個(gè)月進(jìn)行隨訪，記錄術(shù)后痛經(jīng)及性交痛緩解情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 腹腔鏡骶前神經(jīng)加宮骶韌帶切斷術(shù)均獲成功，無(wú)輸尿管、直腸及血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時(shí)間為50～75 min，平均（65.23±8.17） min，術(shù)中出血60～150 ml，平均（80.79±25.73）ml，術(shù)后骶前神經(jīng)切除術(shù)組織標(biāo)本送病例檢查可見(jiàn)神經(jīng)組織，術(shù)后1個(gè)月隨訪143例，53例患者出現(xiàn)腹脹及排便異常，主要表現(xiàn)為便秘，隨訪至術(shù)后6個(gè)月，腹脹及便秘癥狀消失。

2.2 術(shù)后隨訪 門診隨診及電話回訪1、6、12、24個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括痛經(jīng)及性交痛緩解情況，隨訪24個(gè)月的結(jié)果見(jiàn)表1、表2、表3。

表1 A1與B1組術(shù)后隨訪結(jié)果比較 例（%）

表2 A2與B2組術(shù)后隨訪結(jié)果比較 例（%）

表3 A3與B3組術(shù)后隨訪結(jié)果比較 例（%）

3 討論

Liu等[2]詳細(xì)描述了盆腔自主神經(jīng)的解剖，研究提示內(nèi)生殖器的神經(jīng)由腰神經(jīng)和胸部下段交感節(jié)發(fā)出的交感神經(jīng)纖維自腹主動(dòng)脈前神經(jīng)叢分出，下行入盆腔，在闊韌帶底部的子宮頸旁形成盆腔神經(jīng)叢。來(lái)自子宮、宮頸以及近端的部分輸卵管的痛覺(jué)神經(jīng)纖維（副交感神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)纖維）與交感神經(jīng)并行，經(jīng)過(guò)宮骶韌帶和主韌帶進(jìn)入盆腔神經(jīng)叢，來(lái)自盆腔神經(jīng)叢向心端的纖維在骶岬上方形成腹壁下神經(jīng)叢及腹壁中神經(jīng)叢，然后形成腹壁上神經(jīng)叢，骶前神經(jīng)就是腹壁上神經(jīng)叢的總稱[3]。切斷宮骶韌帶和骶前神經(jīng)可以阻斷來(lái)自盆腔的神經(jīng)纖維傳導(dǎo)而用于治療痛經(jīng)，Paolo等[4]進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究表明，腹腔鏡宮骶韌帶切斷術(shù)治療EMS的疼痛緩解率為67%，但術(shù)后痛經(jīng)緩解率在中遠(yuǎn)期的減輕明顯下降。Zulld等[5]采取隨機(jī)雙盲對(duì)照方法，對(duì)141例患者行腹腔鏡骶前神經(jīng)切斷術(shù)治療內(nèi)異癥引致重度疼痛的長(zhǎng)期療效進(jìn)行觀察，評(píng)估療效項(xiàng)目包括疼痛的治愈率、痛經(jīng)、性交不適、慢性盆腔疼痛的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度以及生活質(zhì)量等方面，結(jié)果隨訪兩年，腹腔鏡骶前神經(jīng)切斷術(shù)與內(nèi)異癥治療結(jié)合組的疼痛治愈率和緩解率均高于僅行單純腹腔鏡內(nèi)異癥治療組。本研究中，腹腔鏡骶前神經(jīng)加宮骶韌帶切斷術(shù)治療深部浸潤(rùn)型EMS術(shù)后痛經(jīng)及性交痛緩解率分別為88.89%和85.18%，療效明顯高于僅行內(nèi)異癥病灶切除組，且術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，表明本研究范圍內(nèi)用該手術(shù)方法的療效明顯，是一種可提高深部浸潤(rùn)型EMS疼痛患者的治愈率和生活質(zhì)量的安全有效的手術(shù)方式。

冷金花和王艷艷等[6-7]描述了不同類型子宮內(nèi)膜異位癥組織中神經(jīng)纖維的數(shù)目的差異性，該研究表明，神經(jīng)纖維數(shù)目從高到低依次為：深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥病灶>腹膜子宮內(nèi)膜異位癥病灶>卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫[8-9]。本研究將不同類型的EMS行腹腔鏡骶前神經(jīng)加宮骶韌帶切斷術(shù)，并與僅行內(nèi)異癥病灶切除治療的病例進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果顯示，A1組與B1組、A2組與B2組在術(shù)后痛經(jīng)及性交痛緩解率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而深部浸潤(rùn)型EMS術(shù)后痛經(jīng)及性交痛緩解率與僅行內(nèi)異癥病灶切除治療組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明本研究范圍內(nèi)腹腔鏡骶前神經(jīng)加宮骶韌帶切斷術(shù)在治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫及腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥所引起的痛經(jīng)及性交痛方面，與僅行單純內(nèi)異癥病灶切除治療比較，其療效相當(dāng)，考慮與不同類型子宮內(nèi)膜異位癥神經(jīng)纖維數(shù)目的高低相關(guān)。

綜上，腹腔鏡骶前神經(jīng)加宮骶韌帶切斷術(shù)能明顯提高深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥的痛經(jīng)及性交痛的治愈率。

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