廖奕華 鄧云梅 胡晶晶 馬艷麗 樊琳

高血壓合并血脂異常在臨床上非常常見(jiàn)，是導(dǎo)致心腦血管事件的重要危險(xiǎn)因素，ASCOT研究顯示：他汀類(lèi)藥物降脂治療不僅有協(xié)助降壓作用，而且對(duì)改善患者預(yù)后有顯著臨床意義[1]。但對(duì)輕中度高血壓合并高脂血癥患者，是否需要強(qiáng)化降脂治療目前仍無(wú)明確的共識(shí)。本文在控制血壓的基礎(chǔ)上，積極強(qiáng)化降脂治療6個(gè)月后，患者動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度明顯改善?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9月-2012年6月在本院就診的1、2級(jí)高血壓病合并高脂血癥患者99例。高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2010年《中國(guó)高血壓防治指南》[2]（收縮壓140～179 mm Hg和或舒張壓90～109 mm Hg）；高脂血癥診斷依據(jù)2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》[3]（總膽固醇>5.18 mmol/L、甘油三酯>1.7 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇>3.37 mmol/L）；并排外合并以下疾病的患者：繼發(fā)性高血壓、外周血管疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病、家族性高膽固醇血癥。所有患者均自愿參加，并簽署知情同意書(shū)?；颊唠S機(jī)分為強(qiáng)化降脂組（50例）和對(duì)照組（49例），其中強(qiáng)化降脂組男26例、女24例，年齡42～56歲，平均（47.8±11.2）歲，高血壓病程3～9年，平均（5.3±1.9）年；對(duì)照組男22例、女27例，年齡39～57歲，平均（47.3±10.2）歲，高血壓病程5～11年，平均（6.1±2.2）年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者降壓治療均選用硝苯地平緩釋片、纈沙坦或兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，如血壓仍不達(dá)標(biāo)者加用小劑量利尿劑（壽比山）；使患者血壓降至140/90 mm Hg以下。降脂治療選用阿托伐他汀鈣（20～40 mg/d、輝瑞制藥），血脂不達(dá)標(biāo)者加用依折麥布（10 mg/d），對(duì)照組血脂水平降至TC<5.18 mmol/L、LDL-C<3.37 mmol/L；強(qiáng)化降脂組血脂水平降至TC<4.11 mmol/L、LDL-C<2.60 mmol/L?；颊呙?jī)芍茈S訪1次，調(diào)整降壓藥物，每月復(fù)查血脂水平1次，調(diào)整降脂藥物劑量；療程均為6個(gè)月。治療前后患者空腹12 h，安靜休息15 min后，測(cè)量血壓、無(wú)創(chuàng)全自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢查儀（MB3000血壓脈搏測(cè)量系統(tǒng)，北京麥邦光電儀器有限公司）測(cè)量臂踝動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）；肘靜脈采血10 ml（5 ml抗凝、5 ml不抗凝）送檢驗(yàn)科監(jiān)測(cè)血脂水平、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）（乳膠凝集法，試劑盒：Nanopia hs-CRP，TBA.40FR自動(dòng)分析儀）和血漿內(nèi)皮素（ET）（放射免疫法，試劑購(gòu)自上海研晶生化試劑有限公司）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均完成隨訪觀察治療，未出現(xiàn)明顯的肝腎功能損害。兩組患者血壓均達(dá)到降壓目標(biāo)（<140/90 mm Hg）。對(duì)照組所有患者單用阿托伐他汀鈣20 mg/d；強(qiáng)化降脂組有6例阿托伐他汀鈣40 mg/d，有3例加用了依折麥布。與正常值相比，兩組患者baPWV、ET、hs-CRP水平均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），治療6個(gè)月后有明顯回落，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），其中強(qiáng)化降脂組治療后降低更為明顯，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），治療后強(qiáng)化降脂組baPWV水平明顯低于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者治療前后血壓、心率和動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度的變化情況（±s）

表1 兩組患者治療前后血壓、心率和動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度的變化情況（±s）

*P<0.05，△P<0.01，與治療前比較；#與對(duì)照組比較，P<0.05

組別 SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） HR（次/min） baPWV（cm/s）對(duì)照組（n=49） 治療前 148.7±10.2 93.2±9.4 61.7±10.6 1631.7±271.2治療后 137.5±11.1△ 87.2±11.2* 62.4±6.5 1490.5±197.3△強(qiáng)化降脂組（n=50） 治療前 149.3±10.1 94.6±10.5 63.7±10.5 1620.5±257.3治療后 138.3±11.7△ 87.5±9.5△ 61.8±11.2 1413.3±172.8△#

表2 兩組患者治療前后血脂、ET、HS-CRP水平變化情況（±s）

表2 兩組患者治療前后血脂、ET、HS-CRP水平變化情況（±s）

注：*P<0.05，**P<0.01，治療前后比較；△P<0.05，△△P<0.01，治療后組間比較。ET正常參考值為（53.14±15.23）pg/ml；hs-CRP正常參考值<1.5 mg/L

組別TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C （mmol/L）ET（pg/ml）hs-CRP（mg/L）對(duì)照組（n=49） 治療前 5.46±1.03 1.78±0.41 3.82±0.86 1.26±0.31 82.6±17.2 3.9±0.6治療后 4.89±1.02** 1.63±0.57 3.13±0.74** 1.29±0.42 70.8±18.5** 2.9±0.9*強(qiáng)化降脂組（n=50） 治療前 5.43±1.07 1.75±0.39 3.79±0.79 1.23±0.42 80.7±18.3 4.0±0.7治療后 4.01±1.18**△ 1.57±0.47 2.41±0.73**△△ 1.41±0.37** 61.2±15.7**△△ 2.6±0.5**△△

3 討論

baPWV能準(zhǔn)確反映大、中動(dòng)脈系統(tǒng)的彈性狀態(tài)、是評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化程度的早期指標(biāo)之一，也是心腦血管疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；baPWV增大提示動(dòng)脈硬度較高，是動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能異常的總體反映，目前已成為高血壓患者心腦血管事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)及評(píng)價(jià)降壓藥物療效的方法之一[4]。

對(duì)于高血壓、高脂血癥的患者，單純的降壓降脂治療并非臨床治療的最終目的，而是盡量減少患者心腦血管并發(fā)癥，抑制或延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，在降壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀治療可使心血管事件和腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[1-5]；在治療過(guò)程中，監(jiān)測(cè)baPWV變化，對(duì)判斷治療效果、指導(dǎo)治療具有積極意義。有效地降壓，調(diào)脂治療6個(gè)月后，能明顯降低患者baPWV（P<0.05），改善患者動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)。在此基礎(chǔ)上強(qiáng)化降脂治療，可進(jìn)一步降低患者baPWV，降低血漿內(nèi)皮素和hs-CRP水平，改善內(nèi)皮功能，其可能機(jī)制是：（1）血脂代謝紊亂在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用，降低LDL-C水平是防止動(dòng)脈硬化發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要而有效的途徑，強(qiáng)化降脂治療可有效延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)程，甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，改善血管功能[6-7]。（2）高血壓合并高脂血癥患者處于一種炎癥狀態(tài)，hs-CRP是無(wú)癥狀心血管病的早期動(dòng)脈硬化的重要指標(biāo)[8]。hs-CRP在磷脂酶A2參與下，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生大量反應(yīng)復(fù)合物和終末反應(yīng)蛋白，損傷血管內(nèi)膜；氧化低密度脂蛋白，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞的增殖和移行；誘導(dǎo)細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙、促使動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展[9]。強(qiáng)化降脂治療較常規(guī)降脂治療具有更好的抗炎效果，顯著減輕機(jī)體炎癥狀態(tài)，降低hs-CRP，保護(hù)血管內(nèi)皮功能[10]。（3）ET是體內(nèi)強(qiáng)烈的縮血管因子，可使血管收縮異常、張力增加、進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮功能，降脂治療通過(guò)保護(hù)血管內(nèi)皮功能而降低ET水平，具有協(xié)同降壓作用[11]，改善動(dòng)脈血管壁功能，降低baPWV。綜上所述，對(duì)輕中度高血壓合并高脂血癥患者，在控制血壓基礎(chǔ)上，強(qiáng)化降脂治療，可進(jìn)一步改善動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度，改善患者的預(yù)后。

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