管莉倩 陳翔 陳松寧 黃月蓮 陸彩連

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是一種特殊性手術(shù)，術(shù)中沖洗液的灌注是否得當(dāng)直接影響手術(shù)治療的順利進(jìn)行，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者的術(shù)野既要充分暴露，有利于醫(yī)生操作，又要盡可能保證患者舒適，不致引發(fā)手術(shù)出血、腎臟損傷、術(shù)后感染等并發(fā)癥，避免不妥當(dāng)?shù)臎_洗液灌注方法造成手術(shù)患者的損傷。袁明杰等[1]報道，常用的輸尿管鏡腎鏡因操作通道小，沖洗阻力高，水流速度慢，故術(shù)中少量出血及碎石即導(dǎo)致視野模糊不清，為保持清晰的視野，加快碎石的排出，常采用高壓灌注沖洗。傅恩君等[2]報道，生理狀況下人的腎盂內(nèi)壓力約0.98 kPa，腎臟的生理狀態(tài)及自然的病理過程中，腎盂內(nèi)壓很少超過9.00 kPa。在PCNL操作過程中，常采用高壓灌注泵保持腎盂內(nèi)高壓灌注以獲得清晰的工作視野和高效的沖石效果，壓力最高可達(dá)生理狀況下的腎盂內(nèi)壓力的數(shù)十倍。阮巧[3]報道沖洗液的壓力主要與沖洗液的流速和沖洗器的懸掛高度有關(guān)。夏云[4]報道采用傳統(tǒng)Y型沖洗管灌注法、視野欠清晰、中斷手術(shù)次數(shù)多，術(shù)后并發(fā)癥明顯增高。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中沖洗液的灌注方法的研究是面臨的重要課題，正確有效的灌注方法是保證患者手術(shù)成功及安全的關(guān)鍵，是保證手術(shù)順利進(jìn)行的有效措施，本文探討冷光源測漏系統(tǒng)在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中灌注的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月-2013年2月在湛江中心人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心開展的經(jīng)皮腎鏡碎石取石患者96例，均經(jīng)B超、腹平片、靜脈腎盂造影確診為腎結(jié)石入院擇期手術(shù)。將患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組及對照組各48例。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時沖洗液灌注使用機(jī)器協(xié)助灌注，其中男26例，女22例，年齡19～65歲，平均42歲，48例均為單側(cè)腎多發(fā)結(jié)石，結(jié)石平均直徑（3.5±2.3）cm。兩組全部病例心電圖檢查正常，血壓及出血凝血時間在正常范圍。對照組手術(shù)時沖洗液灌注使用人工加壓灌注，其中男25例，女23例，年齡18～65歲，平均41.5歲，均為單側(cè)腎多發(fā)結(jié)石，結(jié)石平均直徑（3.4±2.2）cm。兩組全部病例心電圖檢查正常，血壓及出血凝血時間在正常范圍，兩組經(jīng)皮腎鏡碎石方法均使用氣壓彈道碎石。兩組患者性別、年齡、結(jié)石大小等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組手術(shù)病例均選擇硬外麻醉，手術(shù)體位側(cè)臥位。實(shí)驗(yàn)組經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)開始前，用Y型金屬接頭接在冷光源測漏系統(tǒng)的出口，Y的一端接上壓力表，無菌操作下打開一次輸液滴管，關(guān)閉流量開關(guān)，去掉針頭將輸液器繞過錐頭接在Y型金屬接頭另一端，將粗針頭插入3000 ml/袋的等滲沖洗液一出口，另一出口接上Y型沖洗管的一端。手術(shù)開始后，根據(jù)手術(shù)野情況及醫(yī)生要求，開啟冷光源測漏系統(tǒng)的開關(guān)，打開輸液器流量開關(guān)，打開Y型沖洗管流量開關(guān)，隨時根據(jù)手術(shù)情況調(diào)節(jié)流量，灌注壓力控制在120～180 mm Hg。對照組經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)開始前，用Y型沖洗管直接連接3000 ml/袋的等滲沖洗液，自然灌注，根據(jù)手術(shù)野情況及醫(yī)生要求，人工擠壓3000 ml等滲沖洗液的外包裝，從而達(dá)到加壓灌注作用，灌注壓力無法控制在安全范圍。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)中觀察記錄兩組經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的術(shù)中沖洗液灌注量、手術(shù)野清晰度、手術(shù)時間、惡心嘔吐發(fā)生率等情況；術(shù)后觀察記錄血尿、發(fā)熱及住院時間等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)野清晰度比較 實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)野清晰37例，占77.08%；對照組患者手術(shù)野清晰22例，占45.83%，試驗(yàn)組患者手術(shù)野清晰度優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=9.89，P<0.01）。

2.2 兩組術(shù)中沖洗液量、手術(shù)時間、住院時間比較 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時間及住院時間均明顯少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)中沖洗液量多于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組術(shù)中沖洗液量、手術(shù)時間、住院時間比較（±s）

表1 兩組術(shù)中沖洗液量、手術(shù)時間、住院時間比較（±s）

組別 術(shù)中沖洗液量（ml）手術(shù)時間（min）住院時間（d）實(shí)驗(yàn)組（n=48） 4979.0±78.9 40.30±8.75 4.82±1.14對照組（n=48） 2783.0±63.5 51.75±12.71 6.04±1.35 t值 15.14 5.07 4.41 P值 <0.01 <0.01 <0.01

2.3 兩組手術(shù)患者術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生率及術(shù)后肉眼血尿、發(fā)熱發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中患者惡心嘔吐發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后血尿、發(fā)熱發(fā)生率低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中惡心嘔吐及術(shù)后血尿、發(fā)熱發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是近年新開展應(yīng)用的一項(xiàng)泌尿外科腔內(nèi)碎石技術(shù)，主要針對較大直徑或體外震波碎石困難的結(jié)石，其原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量通過驅(qū)動碎石機(jī)手柄的子彈體，產(chǎn)生脈沖式?jīng)_擊波而將結(jié)石粉碎[5]。經(jīng)皮腎穿刺微造瘺碎石取石術(shù)是泌尿外科目前廣泛開展的微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的開展，改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式，此類手術(shù)擴(kuò)張通道小，將損傷及出血的危險性降至最低，具有切口及創(chuàng)傷小、患者痛苦少、治療徹底等優(yōu)點(diǎn)[6]。經(jīng)皮腎穿刺微造瘺碎石取石術(shù)的手術(shù)過程需要時間較長，并且需要大量生理鹽水沖洗液對腎臟手術(shù)創(chuàng)面反復(fù)沖洗，使手術(shù)創(chuàng)面暴露清晰，同時把已經(jīng)被粉碎或沙粒樣碎石沖洗出腎臟[7]。經(jīng)皮腎鏡的操作腔道小，沖洗阻力高，水流速度慢，故術(shù)中為保持清晰，加快碎石的排出，常采用高壓灌注沖洗。灌注壓力越高，沖洗液流速越快，就越容易保持視野清晰，加快碎石及小血塊從經(jīng)皮腎造瘺通道排出，大大提高了取石速度和效率。目前，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)會出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后發(fā)熱、疼痛、臟器的損傷等，這與手術(shù)時腎盂內(nèi)的高壓力有關(guān)[8]。因此，不當(dāng)?shù)募訅汗嘧⒎椒?，影響手術(shù)的正常進(jìn)行，延長手術(shù)時間，甚至給患者造成不可挽回的后果。本研究對人工加壓沖洗上作了對比研究。結(jié)果顯示，運(yùn)用冷光源測漏系統(tǒng)對經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)進(jìn)行加壓灌注與人工加壓灌注法比較，術(shù)中沖洗液量多于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），但并不增加術(shù)中患者惡心、嘔吐發(fā)生率，實(shí)驗(yàn)組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），卻保證了術(shù)野清晰，縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)后血尿、發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了患者住院時間。有文獻(xiàn)報道，將沖洗液加溫至35 ℃左右，接近人體正常體溫，并根據(jù)視野清晰度和手術(shù)碎石情況及時調(diào)整灌注液壓力和流速，保證術(shù)野清晰，調(diào)節(jié)灌注液壓力，可防止壓力過高以致腎臟損害[9]。藍(lán)志相等[10]研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后中心靜脈壓明顯增高，紅細(xì)胞壓積減少，說明經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)仍會存在由于灌注液吸收引起的血容量增加。因此，加強(qiáng)術(shù)中加壓灌注研究是非常必要的。實(shí)驗(yàn)證明，運(yùn)用冷光源測漏系統(tǒng)對經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)進(jìn)行加壓灌注，能有效維持灌注壓力在安全范圍，保證了術(shù)野清晰，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生積極作用，促進(jìn)了經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的發(fā)展。本研究正在申報科研立項(xiàng)，將繼續(xù)深入研究。

[1]袁明杰，王煒，趙東暉，等.高壓腎盂沖洗對腎單位結(jié)構(gòu)影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2006，12（12）：40-41.

[2]傅恩君，王金根.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)高壓灌注與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系[J].南昌大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2010，50（9）：113-115.

[3]阮巧.前列腺手術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗的護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（7）：102-103.

[4]夏云.改良QB-I型腔鏡灌注法與傳統(tǒng)灌注法在輸尿管鈥激光治療中對比研究[J].安徽醫(yī)藥，2011，15（8）：1048-1049.

[5]鄭銀寶，林怡.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的護(hù)理配合[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，4（28）：43-44.

[6]張艷段，桂玉.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)的手術(shù)配合及護(hù)理[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2011，30（4）：625-626.

[7]黎雪娃，吳群莢，潘玉韶.微泵在經(jīng)皮腎穿刺微造瘺碎石取石術(shù)中的應(yīng)用[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2010，16（20）：2479-2482.

[8]鐘文，曾圍華，楊后猛，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化對術(shù)后發(fā)熱的影響[J].中華泌尿外科雜志，2008，29（10）：668-671.

[9]潘玉韶，程洲平，杜惠梅.309例經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石手術(shù)的護(hù)理配合[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（19）：130-131.

[10]藍(lán)志相，梁建波，王曉平，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取打術(shù)中高壓灌注液對患者的影響[J].中圍內(nèi)鏡雜志，2009，15（4）：359.