熊懷風

（武漢大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，湖北武漢430071）

（荊州市第三人民醫(yī)院骨科，湖北荊州434000）

脛腓骨多段開放性骨折是一種高能量暴力引起的骨折，常常伴有軟組織的嚴重損傷，手術(shù)難度大，易出現(xiàn)皮膚壞死、感染、骨髓炎、骨不愈合。單純的鋼板螺釘內(nèi)固定技術(shù)存在手術(shù)中軟組織剝離多、手術(shù)時間長、皮膚壞死、鋼板外露、骨折不愈合等缺陷；單純外固定支架技術(shù)存在固定不夠牢固、骨折復(fù)位差、骨折端不穩(wěn)定等缺陷；有限內(nèi)固定結(jié)合組合式外固定支架技術(shù)既能有效減少組織剝離，最大限度的減輕對局部血運的破壞，又能保證對多段粉碎骨折的解剖復(fù)位和堅強固定，更有利于骨折的早期愈合和鄰近關(guān)節(jié)的功能鍛煉，對于嚴重的軟組織缺損也可以方便后期的植皮或者轉(zhuǎn)移皮瓣。自2003年6月至2006年11月，我院采用有限內(nèi)固定結(jié)合組合式外固定支架及自體植骨治療此類骨折23例?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組23例，男19例，女4例。年齡22～63歲，平均39.5歲。均為開放性，上下骨折線均遠離臨近關(guān)節(jié)面4cm以上。3節(jié)段骨折19例，4節(jié)段骨折4例，同時伴有不同程度的骨折碎片，甚至骨缺損。致傷原因：撞擊傷 （車禍和工傷）21例，高處墜落2例。合并傷：Ⅱ級顱腦損傷3例，血氣胸1例，失血性休克3例。手術(shù)時間：傷后2～10h。

1.2 術(shù)前準備

常規(guī)行血常規(guī)、凝血常規(guī)等化驗檢查，補液輸血抗休克，積極處理頭胸腹等合并癥，按照抗生素使用規(guī)范預(yù)防使用抗生素。仔細閱X片，選用合適的螺釘和克氏針及組合式外固定支架。

1.3 手術(shù)方法

患者取去枕平臥位，大腿根部扎氣囊止血帶，連續(xù)硬膜外麻醉顯效后，患肢徹底仔細清創(chuàng)去除挫傷失活組織，清除異物，腓骨骨折視局部挫傷污染程度，患者全身情況及骨折類型，行克氏針髓內(nèi)固定或者鋼板內(nèi)固定。對腓骨的復(fù)位固定有利于恢復(fù)小腿長度，限制脛骨斷端移位，有助于脛骨的穩(wěn)定固定［1］。然后處理脛骨，盡量在原傷口內(nèi)操作，骨折力爭解剖復(fù)位，使用克氏針臨時固定恢復(fù)脛骨長度，較大的粉碎骨片和長斜行骨折使用螺釘固定，小骨塊盡量保留，以免造成骨缺損影響骨折愈合，必要時使用可吸收線捆扎固定。如用皮質(zhì)骨螺釘固定則先用3.2mm鉆頭鉆孔，再用4.5mm鉆頭在進釘側(cè)皮質(zhì)骨擴孔造成滑槽孔，再用絲攻攻絲，以便加壓固定。然后在脛骨遠近端平行于關(guān)節(jié)面分別鉆入1枚骨圓針，安裝縱向連接桿和半環(huán)形桿，安裝半螺紋針的數(shù)量和位置依具體情況而定。術(shù)中可透視檢查骨折復(fù)位情況，可適當縱向加壓，然后鎖緊各螺釘，最后視皮膚和軟組織情況行直接縫合或者減張縫合，必要時行游離植皮甚至轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后患肢抬高有利于腫脹消退，必要時使用甘露醇脫水，鼓勵患者屈伸足趾和膝踝關(guān)節(jié)，視傷口局部情況和腫脹程度扶雙拐不負重下地活動。10周后可逐步棄拐行走［2］。有皮膚壞死或缺損以皮瓣修復(fù)或擇期植皮。

2 結(jié) 果

本組23例，觀察時間3～15個月，平均9.5個月。住院時間7～42d，平均22d。傷口甲級愈合16例，乙級愈合7例。其中20例骨折臨床愈合時間為12～19周，平均15周，9～19周去除外固定支架，平均15.5周。3例骨不連術(shù)后22周再次手術(shù)取髂骨植骨后愈合。本組出現(xiàn)螺紋針松動3例，其中伴針道感染1例，術(shù)后6周去除支架改用石膏托。全組病例無重要血管和神經(jīng)損傷，2例患者踝關(guān)節(jié)背伸受限約10°，但對功能影響不大，其余21例膝踝關(guān)節(jié)功能滿意。其中罕見脛腓骨多段開放性骨折1例（見圖1、2），愈合佳。

圖1 多段開放性脛腓骨骨折術(shù)前X片

3 討 論

圖2 多段開放性脛腓骨骨折術(shù)后X片

小腿骨折多見于交通工傷事故中，多為高能量損傷，常呈粉碎開放伴有嚴重軟組織損傷，并且污染嚴重，治療困難大，并發(fā)癥多。治療中要考慮骨折復(fù)位穩(wěn)定和軟組織血運，防治感染，膝踝關(guān)節(jié)早期功能練習等，其中如何固定是治療的關(guān)鍵所在，穩(wěn)定的固定是骨折愈合的前提，是后期關(guān)節(jié)功能鍛煉的基礎(chǔ)。固定方法總結(jié)如下：①清創(chuàng)縫合變開放性骨折為閉合性，常規(guī)跟骨骨牽引，3周后改石膏托外固定，并發(fā)癥就是骨折畸形愈合；軟組織處理難度大，清創(chuàng)不徹底，術(shù)后感染，護理困難，同時固定時間長，膝和踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的功能障礙，嚴重影響患者日常生活。②鋼板螺釘內(nèi)固定，需大量剝離骨膜，對軟組織損傷大，后期出現(xiàn)骨折不愈合、骨壞死的風險明顯增加；軟組織損傷嚴重時常常出現(xiàn)術(shù)后近期或遠期的感染，皮膚壞死后鋼板外露，后期需取出內(nèi)固定再次手術(shù)清創(chuàng)才能愈合，康復(fù)時間延長，加大患者經(jīng)濟和精神上的損失，并且出現(xiàn)患肢功能障礙的可能性更大。③髓內(nèi)交鎖釘，雖然固定更穩(wěn)定，但對骨內(nèi)膜的血運損傷大，多段骨折復(fù)位難度大，手術(shù)時間長，容易出現(xiàn)感染，關(guān)鍵是一旦出現(xiàn)感染，后果將是災(zāi)難性的，整個髓腔的感染必須取出交鎖釘，再次清創(chuàng)灌洗，改用其他固定方法。使用外固定支架固定骨折可以規(guī)避上述風險，結(jié)合有限內(nèi)固定有助于骨折的解剖復(fù)位，為骨折的早期愈合創(chuàng)造有利條件，同時方便處理皮膚軟組織的壞死缺損。

有限內(nèi)固定的必要性：骨折的復(fù)位是治療脛腓骨多段粉碎性骨折的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，復(fù)位是固定的前提，良好的復(fù)位有利于骨折的早期愈合。術(shù)中對斜行、螺旋形，大碎骨塊的粉碎性骨折應(yīng)用螺釘、鋼絲行有限內(nèi)固定，手術(shù)操作在同一傷口內(nèi)完成，最大限度的減少骨膜剝離，為骨折的愈合創(chuàng)造了良好的條件。而有限的內(nèi)固定也方便后期在門診或者基層醫(yī)院局麻下取出，減少創(chuàng)傷和醫(yī)療費用。

術(shù)中術(shù)后應(yīng)注意的問題：①術(shù)中根據(jù)具體情況取髂骨植骨，填補骨缺損加速成骨，有效縮短骨愈合的時間。②皮膚進針切口不易過大，以僅能通過半螺紋針為宜，這樣可以有效減少術(shù)后滲血滲液，如果切口過大則應(yīng)縫合縮小切口。③關(guān)于固定針松動，李起鴻［3］認為使用合適粗細的鉆頭，避免固定針反復(fù)穿入穿出，消除針－骨界面動態(tài)性應(yīng)力，這是防止固定針松動的重要措施。④關(guān)于傷口感染，術(shù)前常規(guī)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中仔細清除壞死組織，清除異物，雙氧水、稀釋碘伏及生理鹽水反復(fù)沖洗，術(shù)中見重要組織失活界限難以區(qū)分時，可考慮二期閉合傷口，術(shù)中謹慎使用顯微外科手術(shù)方法修復(fù)組織缺損，更為安全有效的方法是多次換藥，努力培養(yǎng)肉芽創(chuàng)面后再行游離植皮或鄰近帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移。⑤關(guān)于針道感染，由于外固定支架之螺絲針與皮膚的界面處容易受到外界微生物污染而感染，如果對此不夠重視，感染就可能向深部蔓延，腐蝕骨質(zhì)，造成支架松動、固定失敗的后果。我們的預(yù)防措施是：告訴傷者避免外界污染，每天用1%碘伏涂擦針道與皮膚界面2～3次，這樣做可以有效地降低針道感染［4］。

對于有限內(nèi)固定結(jié)合組合式外固定支架治療脛腓骨多段開放性骨折的優(yōu)點總結(jié)如下：①手術(shù)操作安全，手術(shù)時間短。在原傷口內(nèi)完成骨折復(fù)位，螺釘或者克氏針固定骨折端，減少骨膜剝離，促進骨折愈合。②有限內(nèi)固定使骨折端固定更牢固，減少術(shù)后斷端出血，降低感染風險，利于降低骨折早期愈合。③有限內(nèi)固定與外固定相結(jié)合，使固定更牢固，方便患者早期鍛煉關(guān)節(jié)功能。④外固定支架的使用給軟組織損傷的修復(fù)提供了更大的空間。⑤手術(shù)在直視下復(fù)位，不必使用C臂透視，方便基層醫(yī)院開展。

［1］陸裕樸，胥少汀，葛寶豐 .實用骨科學 ［M］.3版 .北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：781－783.

［2］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷 ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1460－1461.

［3］李起鴻 .骨外固定技術(shù)臨床應(yīng)用中的幾個問題 ［J］.中華骨科雜志，1996，16（4）：214.

［4］陳月卿，饒和平 .脛腓骨開放性骨折外固定支架術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用不同消毒液對針眼感染、疼痛的影響 ［J］.中國實用護理雜志，2008，24 （4）：7－9.