田立祥，周先爍 （監(jiān)利縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北 監(jiān)利433300）

高血壓患者原已存在不同程度左心室負荷增加，冠狀動脈供血不足，心肌供氧受限，腦血管硬化，而術后疼痛使這類患者心肌供氧進一步受限，導致心肌供氧失衡和缺血易發(fā)生心衰、腦血管意外等嚴重并發(fā)癥。良好的鎮(zhèn)痛不僅可以減輕患者手術后的痛苦，還可以減少術后患者體內的兒茶酚胺和其他應激性激素的釋放，防止高血壓。經靜脈超前鎮(zhèn)痛又有它的易操作性和給藥途徑的快捷性。我們觀察了地佐辛超前鎮(zhèn)痛對高血壓患者腹腔鏡手術后血壓的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

96例擇期上腹部手術原發(fā)性高血壓患者。ASAⅠ～Ⅱ級。男64例，女32例。年齡 （50±14）歲，體質量 （58±11）kg。手術的種類包括腹腔鏡下膽囊切除術、胃修補術、闌尾切除術、卵巢囊腫切除術等。均符合1998年WHO／ISH的高血壓診斷標準：即收縮壓≥140mmHg（18.67kPa）或舒張壓≥90mmHg（12kPa）。高血壓病史1～20年，50例患者一直采用口服高血壓藥物治療，血壓控制在 （150±10）／（90±10）mmHg。8例患者心電圖示左心室高電壓或左、右束支傳導阻滯等。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法與用藥 96例患者術前30min肌肉注射阿托品0.5mg、苯巴比妥0.1g。所有患者均選用氣管插管或喉罩＋靜脈全憑全身麻醉，麻醉誘導使用咪唑安定0.1mg／kg、芬太尼2～4μg／kg、異丙酚2～3mg／kg、順笨阿曲庫銨0.15mg／kg靜脈推注，氣管內插管，呼吸機控制呼吸。麻醉維持用異丙酚2～4mg／（kg·h）＋瑞芬太尼混合液 （2∶1）泵入、間斷給予順笨阿曲庫銨、芬太尼維持麻醉至手術結束。在手術結束前10min停泵，靜脈隨機一次性給地佐辛5mg用生理鹽水稀釋到10ml緩慢推注并記錄 （如果患者鎮(zhèn)痛效果差血壓高，追加1～2次，總量不超過15mg）。術畢呼之睜眼，血氧飽和度95%～99%，拔除氣管導管后送入PACU監(jiān)測。

1.2.2 分組與用藥 將96例患者隨機分為兩組，即對照組 （24例）和觀察組 （72例）；對照組采用靜注10ml生理鹽水；觀察組為靜脈注射地佐辛首注5mg，如患者術后血壓高，鎮(zhèn)痛效果差，再次追加5～10mg，即靜脈注射地佐辛的劑量分3類：5、10、15mg。監(jiān)測血壓、心電圖、心率和血氧飽和度。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結 果

各組患者基本情況、術前血流動力學、手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。各組圍術期的血壓及血氧飽和度平穩(wěn)。手術后1、2、4h，觀察組與對照組患者的血壓及血氧飽和度有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表1。96例患者中對鎮(zhèn)痛效果基本滿意。40例患者需要追加劑量才能得到更好的效果。其中副作用嗜睡較明顯，但都能很好的喚醒。呼吸抑制患者1例，但經過加壓給氧及喚醒后好轉。皮膚騷癢很輕，1h后自行消退。

表1 各組患者血壓、心率及血氧飽和度的動態(tài)變化

3 討 論

阿片受體混合型激動拮抗劑是指某些藥物對某型阿片受體起激動作用，而對另一受體起拮抗作用。此類藥物的特點是以鎮(zhèn)痛作用為主，依賴性較小，呼吸抑制作用較弱。地佐辛是新型的橋環(huán)氨基四氫萘，屬阿片受體混合激動拮抗劑，是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥。作用于多個位點產生鎮(zhèn)痛效果。對κ受體產生激動作用，對μ受體有部分激動作用，但不產生典型的μ受體依賴［1］。其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡等更強［2］。并且地佐辛對血壓、心功能無乎無影響［3］。由于地佐辛不產生典型的μ受體依賴，可使胃腸平滑機松弛，減少惡心。還可以對抗激動藥的部分效應，表現(xiàn)部分阻斷作用，可減少相關副作用。

腹腔鏡術后患者急性疼痛一般在術后3h左右最為劇烈。這種疼痛不但讓人難以忍受，還可導致神經內分泌反應，引起機體內兒茶酚胺、醛固酮、皮質醇、抗利尿激素等多種內源性物質的釋放，以及激活腎素－血管緊張素系統(tǒng)。這些激素有的直接作用于心肌和血管平滑肌，有的通過使體內水鈉潴留間接地增加心血管系統(tǒng)的負擔。比如血管緊張素Ⅱ可以使全身血管收縮，而內源性兒茶酚胺又可加快心率，心肌耗氧量增加及外周阻力增加［4］。高血壓患者本來就存在血管和心臟的負擔重。疼痛刺激激活交感－腎上腺髓質以及下丘腦－垂體－腎上腺皮質激素軸都參與升高血壓。當血管活動中樞產生長期固定的收縮沖動占優(yōu)勢的興奮灶時，即引起全身細小動脈痙攣，外周阻力增加，從而導致血壓升高［5］。

超前鎮(zhèn)痛在高血壓患者身上有著無可替代的優(yōu)勢?！俺啊币鉃椤邦A防”，在傷害性刺激作用于機體之前采取的鎮(zhèn)痛，并且超前鎮(zhèn)痛的時程應包括術前、術中及術后的早期階段。不僅能有效地阻斷手術后的內分泌和代謝反應，而且能部分阻滯兒茶酚胺升高的反應，減低皮質激素和垂體激素升高的程度。有些人認為術前鎮(zhèn)痛就是超前鎮(zhèn)痛，這是錯誤認識，手術前不充分的鎮(zhèn)痛不能稱為超前鎮(zhèn)痛。超前鎮(zhèn)痛的時程也不能僅限于術中采取防止中樞敏感化的措施，而必需保證持續(xù)到使外周炎癥組織的損害性刺激降低到足以產生中樞敏感化的程度以下［5］。臨床上大量的實驗結果證明，減輕術后疼痛方面超前鎮(zhèn)痛有著重要的作用。

從臨床觀察來看，地佐辛對心血管的影響并不大，背根神經節(jié)DRG上存在著阿片受體 （δ、μ、κ受體），這種受體存在于痛覺傳導區(qū)與行為和情感有關的區(qū)域，主要分布在杏仁核和脊髓膠質區(qū)、內側丘腦、導水管周圍灰質。DRG上δ阿片受體 （DOR）活化可以導致興奮性神經肽類釋放增多，減少患者的煩躁焦慮感，有很好的鎮(zhèn)靜效果，也可以減少心臟的做功運動，對高血壓有很好的預防作用。

超前鎮(zhèn)痛治療通過消除疼痛，減少患者應激性反應，降低患者的心率，減少心肌做功和氧耗量，抑制血管收縮，減少水鈉潴留，從而防止術后高血壓［6］。并且靜脈給藥又具有穩(wěn)定的血藥濃度、確切的效果、發(fā)生率低的副作用和廣泛的適應證、全身性、方便性、起效快等優(yōu)勢。

［1］孫增勤 .新編麻醉學藥物實用手冊 ［M］.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2001：113.

［2］安剛，薛富善 .現(xiàn)代麻醉學技術 ［M］.北京：科學技術文獻出版社，1999：11.

［3］Randal LC.New agonist／sdtagonist analgesics ［J］.Bailliere Clinical Anaesthesiology，1995，9：83－92.

［4］譚冠先 .疼痛診療學 ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：154.

［5］劉曉榮，王焱林，王成夭，等.不同鎮(zhèn)痛方法對高血壓患者上腹部手術后血漿內皮素及心鈉素的影響 ［J］.中華麻醉學雜志，2003，23 （3）：169－172.

［6］庒心良，曾因明，陳伯鑾 .現(xiàn)代麻醉學 ［M］.3版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：2575.