閔友江,程立紅,高潔

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,南昌 330006;2.南昌市洪都中醫(yī)院,南昌 330006)

脊髓損傷常由脊柱骨折、脫位或火器傷引起[1]。本病極大影響著患者生活質(zhì)量,給家人的工作、生活帶來了沉重負擔(dān)。針對脊髓損傷以督脈瘀阻不通為本,腸腑和膀胱功能失調(diào)為標的病機特點,課題組近 5年來采用通督脈、通(腸)腑、通調(diào)膀胱的三通針法治療脊髓損傷恢復(fù)期截癱患者,并與普通針刺治療相比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部患者為江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸康復(fù)分院住院患者,符合納入標準的脊髓損傷患者 60例,其中男51例,女9例;年齡20～62歲;病程最短8星期,最長4個月。60例脊髓損傷患者按就診順序隨機分為治療組與對照組,每組30例。兩組患者性別、年齡、病程、病位分布、治療前病情ASIA分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1、表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療前ASIA分級比較 (n)

1.2 診斷標準

參照中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部主編的《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》中“脊柱骨折合并截癱”的診斷依據(jù)[2]。①有外傷史;②有脊柱骨折的癥狀和體征;③下肢感覺和運動喪失,大小便失禁;④晚期可有明顯肌萎縮,或有褥瘡發(fā)生,高位截癱者有呼吸功能障礙;⑤X線攝片可明確骨折部位和情況;⑥CT及MRI檢查,有助于了解脊髓受損情況。

1.3 納入標準

①符合診斷標準的患者;②年齡在16～65歲之間,男女不限;③病程8星期至4個月(參照《實用康復(fù)醫(yī)學(xué)》中“脊髓損傷分期”的依據(jù)[3]);④病位在第1胸髓段及以下平面脊髓損傷伴有下肢運動功能障礙;⑤生命體征穩(wěn)定,神志清楚,手術(shù)者傷口已愈合,語言表達能力正常,查體合作,配合治療及記錄填寫截癱治療評分表;⑥無先天疾患、內(nèi)分泌疾病、免疫疾病、精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病,無嚴重心、肝、腎疾病;⑦無血小板減少、血友病、凝血功能障礙。

1.4 排除標準

①顱腦損傷或 MRI顯示腦萎縮者;②合并有肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病,嚴重糖尿病,大量飲酒、濫用藥物及惡性腫瘤患者;③有針灸禁忌證、意識障礙、癡呆、失語失認、重度抑郁、精神分裂癥及其他精神障礙及藥物依賴等影響結(jié)果判定者;④未按規(guī)定治療或同時接受其他與本試驗研究無關(guān)的治療,無法判定療效者;⑤椎體發(fā)育畸形、椎體腫瘤、頸椎結(jié)核等患者;⑥不愿配合的患者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 針刺治療

主穴取水溝、后溪、大椎、腰陽關(guān)、脊髓損傷平面上下兩個椎體兩側(cè)夾脊穴;大腸俞、中脘、天樞、足三里;腎俞、膀胱俞、次髎、石門、中極。配穴取膻中、環(huán)跳、風(fēng)市、伏兔、血海、陽陵泉、三陰交、懸鐘、昆侖、解溪、太沖、太溪、殷門、承扶、委中、承山、涌泉。參照新世紀全國中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸學(xué)》定位及操作方法。分前后兩次治療,前面針刺治療取仰臥位,背面針刺治療取俯臥位,使用 75%乙醇常規(guī)消毒,采用長40 mm針灸針,根據(jù)穴位所在部位肌肉豐厚程度,刺入0.3～1.2寸,得氣后,提插捻轉(zhuǎn)加強針感(感覺消失部位的穴位只均勻提插捻轉(zhuǎn)即可),行平補平瀉手法,留針30 min。

2.1.2 電針治療

督脈上接大椎、腰陽關(guān)穴;尾骶及兩側(cè)下肢分別各用一對電極接次髎、足三里;痙攣性癱瘓選連續(xù)波,弛緩性癱瘓選斷續(xù)波,將電針儀時間設(shè)定為30 min。

2.1.3 其他輔助治療

營養(yǎng)神經(jīng)藥物用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉60 mg＋生理鹽水100 mL,靜脈滴注,每日1次;活血通經(jīng)藥物用丹紅注射液40 mL＋5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注,每日1次;留置導(dǎo)尿或間歇導(dǎo)尿;翻身拍背;若尿路感染發(fā)熱者,需使用抗生素治療。

2.2 對照組

2.2.1 針刺治療

參照2006年蔣位莊等主編《中醫(yī)骨病學(xué)》中截癱的針灸法取穴[4]治療。痙攣性癱瘓取穴分2組,A組主穴取大椎、命門、腰陽關(guān)、膈俞、腰俞、肝俞、腎俞,配穴取承山、昆侖、殷門、委中;B組主穴取懸鐘透三陰交、陽關(guān)透曲泉、風(fēng)市、太沖透涌泉、陽陵泉透陰陵泉,配穴取豐隆、陽交、血海。2組穴位交替使用。弛緩性癱瘓取穴分3組,A組主穴取長強、腰陽關(guān)、命門、腎俞,配穴取環(huán)跳、委中、昆侖;B組主穴取腰俞、八髎、涌泉,陽陵泉透陰陵泉,配穴取承扶、殷門、承山、跗陽;C組主穴取髀關(guān)、關(guān)元、風(fēng)市,懸鐘透三陰交,配穴取光明、上巨虛、足三里、內(nèi)庭、陽交、太沖。3組穴位交替使用。

2.2.2 其他輔助治療

用藥、方法同治療組。

2.3 療程

每日1次,4星期為1個療程,療程間休息1星期,共治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

①損傷平面以下感覺功能,包括輕觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、位置覺、運動覺、兩點辨別覺、圖形覺;②損傷平面以下運動功能,包括屈髖、伸膝、踝背屈、伸趾、踝跖屈;③損傷平面以下的反射,淺反射包括提睪反射、肛門反射、上腹壁反射、中腹壁反射、下腹壁反射,深反射包括膝跳反射、跟腱反射,病理反射包括巴彬斯基征、歐本海姆征、戈登征、查多克征、脊髓防御反射、髕陣攣、踝陣攣;④大便功能;⑤小便功能。

3.2 療效判斷標準

3.2.1 ASIA分級標準

參照國際脊髓學(xué)會《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標準》(第6版,2006)療效評價標準,患者的脊髓損傷程度均采用ASIA分級分為5級。

A級:完全性損傷,S4-S5節(jié)段無感覺和運動功能保留。

B級:不完全性損傷,在神經(jīng)平面以下包括S4-S5節(jié)段保留感覺功能,但無運動功能。

C級:不完全性損傷,在神經(jīng)平面以下保留運動功能,且神經(jīng)平面以下至少一半關(guān)鍵肌肌力＜3級。

D級:不完全性損傷,在神經(jīng)平面以下保留運動功能,且神經(jīng)平面以下至少一半關(guān)鍵肌肌力≥3級。

E級:正常感覺和運動功能正常。

3.2.2 療效標準

顯效:脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)2級以上。

有效:脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)1級。

無效:脊髓神經(jīng)功能無恢復(fù)。

3.3 不良反應(yīng)處理與記錄

為了避免暈針、滯針、血腫、暈血等不良情況的發(fā)生,治療前向受試者做好溝通動員工作,并向其告知治療過程中及治療后可能出現(xiàn)的各種情況,消除受試者對針刺產(chǎn)生的畏懼感,并積極配合治療。治療時,避免在過勞、過飽、饑餓、大渴或過度緊張等狀態(tài)下進行治療,選擇舒適持久的體位,減少暈針情況的發(fā)生,一旦發(fā)生暈針,立刻停止治療,并立即采取相應(yīng)處理措施,保證受試者安全。

試驗期間出現(xiàn)的任何異常不良反應(yīng),緊急處理完成后均應(yīng)立即填寫“不良事件表”,并追蹤隨訪,詳細如實記錄處理過程及結(jié)果,直至受試者恢復(fù)正常。不良事件表應(yīng)隨臨床資料觀察表及功能評分表一并保存。

3.4 質(zhì)量控制

參加本臨床試驗的研究者均具有相關(guān)臨床試驗的專業(yè)特長,研究人員固定。臨床試驗前進行研究人員培訓(xùn),使參與本試驗單位的研究人員熟悉本方案及質(zhì)量要求,標準統(tǒng)一,操作規(guī)范,追蹤觀察,詳實記錄,對受試者耐心做好解釋工作,使其充分理解,同意配合試驗后,方可進行臨床研究。

3.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析,計數(shù)資料采用卡方檢驗,等級資料采用秩和檢驗;計量資料采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.6 治療結(jié)果

3.6.1 兩組治療后ASIA分級比較

經(jīng)2個療程治療后,兩組ASIA分級病例分布經(jīng)秩和檢驗示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),說明三通針法治療恢復(fù)期脊髓損傷與普通針刺法相比有差異。詳見表3。

表3 兩組治療后ASIA分級比較 (n)

3.6.2 兩組ASIA分級顯效率比較

兩組顯效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),結(jié)果表明三通針法治療脊髓損傷顯效率優(yōu)于普通針法。詳見表4。

表4 兩組ASIA分級顯效率比較 (n)

4 討論

截癱屬中醫(yī)學(xué)“痿證”、“體惰”、“血瘀痿”范疇。當脊柱受外界暴力損傷督脈,或致督脈虛損,瘀血阻滯,經(jīng)氣紊亂,運行不暢,氣血失調(diào),敷布陽氣、運行營氣、轉(zhuǎn)輸陰精等功能失職,臟腑經(jīng)絡(luò)缺乏濡養(yǎng),使經(jīng)脈失去“行氣血而營陰陽、濡筋骨、利關(guān)節(jié)”功能,引起經(jīng)絡(luò)不通,陽氣不達肢體,使皮肉筋脈骨節(jié)失于濡養(yǎng),經(jīng)氣暗耗,皮肉暗萎,關(guān)節(jié)不用,故肢體萎軟、麻木、活動障礙;瘀血內(nèi)留,腑氣不暢,腸腑氣血阻滯,傳導(dǎo)失司,膀胱開合失權(quán),固攝無力,致二便異常,而成痿證。三通針法是根據(jù)脊髓損傷以督脈瘀阻不通為本,腸腑和膀胱功能失調(diào)為標的病機特點,選取督脈、腸府和膀胱特定穴或與其相關(guān)的經(jīng)穴為取穴特點并施以相應(yīng)刺激為主的一種針刺方法。

基于截癱發(fā)病的病機特點,筆者首選督脈和鄰近于督脈的華佗夾脊穴為主。督脈為陽脈之海,督脈腧穴與本經(jīng)同氣相應(yīng),故采用針刺督脈腧穴及相應(yīng)有特殊治療作用的腧穴,如水溝為督脈與手足陽明之會;后溪為八脈交會穴之一,通督脈,又為手太陽小腸經(jīng)之輸穴,調(diào)達太陽表里之經(jīng)氣,故可通督脈、太陽之經(jīng)氣;大椎位于督脈,手足三陽經(jīng)交會穴;夾脊穴亦稱華佗夾脊等,具有通理督脈之氣、調(diào)節(jié)臟腑之功[5];腰陽關(guān)屬督脈,為元陰元陽之所會,具有補腎壯腰、疏通督脈之功。諸穴相互作用以活血祛瘀、益精填髓,從而起到通調(diào)督脈之效,使督脈敷布陽氣,運行氣血津液精髓恢復(fù),以濡養(yǎng)機體皮肉筋脈骨節(jié)。

六腑以通為用,以降為順,其中胃又稱“太倉”、“水谷之官”,主受納與腐熟水谷,以降為和;大腸為“傳導(dǎo)之官”,主傳化糟粕,大腸傳化糟粕是胃之和降功能之延續(xù)。腸腑功能失調(diào),胃失和降,傳化失職,則大便不通,根據(jù)中醫(yī)學(xué)“合治內(nèi)府”和“陽病行陰、陰病行陽”理論,大便功能障礙,病位責(zé)六腑之腸腑,大腸俞有理氣降逆、調(diào)和腸胃、通經(jīng)活絡(luò)之功,《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》:“治腰痛,腸鳴,腹脹”,大腸俞可調(diào)暢氣機,通腑導(dǎo)滯,通經(jīng)活絡(luò);中脘為胃之募穴,八會穴之腑會,具有降逆理氣、和胃健脾的作用,六腑以降為順,腸腑的通調(diào)功能是胃和降功能的延續(xù),故中脘穴可以輔助通調(diào)腸腑;天樞為足陽明胃經(jīng)穴,大腸募穴,能雙向良性調(diào)整大腸氣機,具有通便止瀉之功;足三里為足陽明胃經(jīng)合穴,胃的下合穴,能通調(diào)腸腑,對腸胃有雙向良性調(diào)整的作用,《四總歌訣》:“肚腹三里留”。諸穴共同調(diào)整腸腑功能,降氣通便,促使腸腑恢復(fù)其傳導(dǎo)之功。

《素問·靈蘭秘典論》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣?！闭f明膀胱主司尿液的儲存與排泄?！鹅`樞·經(jīng)脈》:“膀胱足太陽之脈……其直者……入循膂,絡(luò)腎……”說明足太陽膀胱經(jīng)的走行與足少陰腎經(jīng)相表里,膀胱與腎共司氣化與水道的通調(diào),腎氣主升,參與尿液的生成并控制其排泄,膀胱主降,推動尿液的排除,二者升降調(diào)和,則尿液儲存與排泄正常。三焦具有通行諸氣、運行水液的作用,《素問·靈蘭秘典論》:“三焦者,決瀆之官,水道出焉?！薄鹅`樞·本輸》:“三焦者,中瀆之府也,水道出焉,屬膀胱,是孤之府也?！比顾老螺斢谀I或膀胱,在腎氣的蒸化作用下,清者回收,濁者化尿,在腎與膀胱之氣的推動作用下排出體外。腎俞穴,是腎之背俞穴,屬膀胱經(jīng),應(yīng)腎,是治腎重要腧穴,通調(diào)膀胱,通經(jīng)活絡(luò),具有治療小便功能障礙的作用;膀胱俞可以通調(diào)膀胱,促進水道調(diào)達,利尿縮尿,疏經(jīng)通絡(luò),《針灸大成》:“主小便赤黃,遺溺”;次髎具有通調(diào)膀胱兼有通督止痛、活血化瘀的作用,《千金方》:“大小便不利,灸八窌百壯”;石門為三焦募穴,具有通暢水道、通調(diào)膀胱、利尿縮尿、避孕固精的作用,《千金要方》:“小便閉塞,氣急心堅滿,灸石門百壯”;中極為膀胱募穴,具有通調(diào)膀胱、利尿縮尿的作用。各個穴位功能相輔相成,運行三焦水液,協(xié)調(diào)腎氣,通調(diào)膀胱,使膀胱開合有度,從而可以達到治療尿失禁或尿潴留目的。

綜上所述,治療恢復(fù)期脊髓損傷采用針刺督脈穴位、華佗夾脊穴,以疏通督脈經(jīng)氣,促進受損的督脈形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能得到修復(fù),進而恢復(fù)督脈敷布陽氣、運行營氣、轉(zhuǎn)輸陰精之功能,使氣血津液精髓得以濡養(yǎng)機體皮肉筋脈骨節(jié),重建督脈與臟腑經(jīng)脈之間的功能聯(lián)系,使氣血津液精髓的化生及運行復(fù)常,進而充養(yǎng)督脈,促使督脈脈氣充盈,四肢百骸能得陽氣之溫煦,筋脈活動自如,則有利于截癱恢復(fù)。此外,針刺各腸腑及膀胱的相應(yīng)有特殊治療作用的腧穴,以通暢腸腑、通調(diào)膀胱,使大小便功能逐漸趨于恢復(fù)。

[1]Wyndaele M, Wyndaele JJ. Incidence, prevalence and epidemiology of spinal cord injury: what learns aworldwide literature survey [J].Spinal Cord, 2006,44(9):523-529.

[2]中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準[S].第2版,北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:387-388.

[3]南登崑,黃曉琳.實用康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:827.

[4]蔣位莊,王和鳴.中醫(yī)骨病學(xué)[M].第 2版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:195,193-194.

[5]Wang ZJ, Zou Y. Observation on therapeutic effects of electroacupuncture at Jiaji (Ex-B 2)points plus herbal medicine for herpes zoster[J].J Acupunct Tuina Sci, 2012,10(5):313-317.