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益氣補(bǔ)腎祛邪方調(diào)控后聯(lián)合恩替卡韋治療乙肝病毒攜帶者39例

2013-12-01 08:52:10付修文徐春軍
關(guān)鍵詞:攜帶者乙肝病毒卡韋

付修文,徐春軍

(1.首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,北京 100069;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100009)

我國(guó)是乙型肝炎病毒(HBV)感染的高發(fā)區(qū),2006年全國(guó)乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查表明,1~59歲人群乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性率為7.18%,乙肝病毒攜帶者(ASC)約有 9000多萬(wàn)人[1]。ASC并未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀,肝功能也正常,但HBV感染已公認(rèn)為是肝硬化、肝癌發(fā)生的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。2005年中國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》[3]把此類患者分為慢性 HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者,并建議對(duì)慢性HBV攜帶者(有HBV DNA高載量,HBeAg陽(yáng)性,ALT正常或低水平等特點(diǎn))應(yīng)做肝組織學(xué)檢查,如肝組織學(xué)顯示knodellHAL≥4或≥G2炎癥壞死者,需進(jìn)行抗病毒治療。但慢性HBV攜帶者通常有較完全的耐受性,處于免疫不應(yīng)答狀態(tài),治療上十分困難,對(duì)目前的抗病毒治療(干擾素和核苷-酸類藥物)效果均不理想。我們?cè)?008年6月至2012年5月期間,采用益氣補(bǔ)腎祛邪方藥調(diào)高此類患者的血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平,使其符合抗病毒的適應(yīng)證,再聯(lián)合恩替卡韋治療39例,取得一定療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

39例慢性乙肝病毒攜帶者均為門診病人,其中男32例,女7例,年齡18~62歲,平均42.1歲,病程最短者11年,病程最長(zhǎng)者26年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制訂的《慢性乙型肝炎防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷符合慢性乙肝病毒攜帶者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合慢性 HBV攜帶者診斷標(biāo)準(zhǔn);血清HBsAg、HBeAg和 HBV-DNA陽(yáng)性者;(2)1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上,ALT、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)均在正常范圍內(nèi);(3)年齡在18~65歲,或HBsAg(+)病史超過(guò)10年感染;(4)ALT水平≤40 U/L;(5)HBVDNA: >104拷貝/mL。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)同時(shí)感染 HIV、HCV、HDV;(2)合并代謝性或自身免疫性肝病及肝硬化患者;(3)濫用酒精或非法藥品史;(4)1年內(nèi)出現(xiàn)血清ALT或AST不正常;(5)入選前24周用過(guò)核苷-酸類或干擾素治療者;(6)非活動(dòng)性HBsAg攜帶者;(7)懷孕或哺乳期婦女;(8)精祌病及其他嚴(yán)重臟器疾病者。

1.5 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

慢性乙型肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)采用1991年中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會(huì)(天津)制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《慢性乙型肝炎防治指南》[3]中的抗病毒治療應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)。病毒學(xué)應(yīng)答:血清HBV DNA檢測(cè)不到 (PcR法)或低于檢查下限。血清學(xué)應(yīng)答:血清HBeAg轉(zhuǎn)陰或 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換,或 HBsAg轉(zhuǎn)陰或HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。

1.7 觀察方法

觀察指標(biāo):肝功能:ALT、AST、谷氨酞轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽紅素 (TBil),每1個(gè)月檢測(cè)1次。血清HBVDNA定量(熒光定量 PcR法)檢測(cè);血清乙肝標(biāo)志物:HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb,采用ELISA法檢測(cè);分別在治療開始及每3個(gè)月各檢測(cè)1次。

1.8 治療方法

(1)依據(jù)現(xiàn)代及中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的基礎(chǔ)理論及治療研究進(jìn)展,自擬益氣補(bǔ)腎、健脾化瘀解毒法之方藥隨證加減化裁:生黃芪30g,仙茅10g,女貞子10g,虎杖12g白花蛇舌草15g,制半夏15g,仙靈脾 10g菟絲子15g,水紅花子 10g,茵陳15g,丹參15g炒白術(shù)12g,炙鱉甲10g生,熟大黃各5g;(2)方法:治療第1~3個(gè)月:每月服3周,停服1周;治療第 4~6個(gè)月:每周服4劑,停服3d;治療第7~12個(gè)月:隔日1劑,每月服3周,停服1周。服藥期間,每日1劑,早晚250ml分服。并每月檢查ALT是否升高并≥80 U/L。凡ALT升高并≥80 U/L的患者開始加服中美施貴寶公司生產(chǎn)的恩替卡韋片0.5mg/d,飯后2h口服;按《慢性乙型肝炎防治指南》的要求服藥1年及1年以上。此時(shí)中藥隨辨證變化加減化裁或停藥;凡ALT未升高的患者均停用中藥。

2 結(jié)果

2.1 中藥治療12個(gè)月時(shí) ALT、HBeAg、HBVDNA的變化情況

表1 中藥治療12個(gè)月時(shí)ALT、HBeAg、HBV-DNA的變化

2.2 恩替卡韋治療12個(gè)月時(shí) ALT、HBeAg、HBV-DNA的變化情況

表2 恩替卡韋治療12個(gè)月ALT、HBeAg、HBV-DNA的變化

2.3 中藥調(diào)控聯(lián)合恩替卡韋治療總療效

表3 中藥調(diào)控聯(lián)合恩替卡韋治療總療效

3 討論

我國(guó)HBV病毒攜帶發(fā)生的主要因素是嬰幼兒期的感染。在圍生(產(chǎn))期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV者中,分別有90%和25% ~30%將發(fā)展成慢性感染[4]。處于“免疫耐受期”的慢性 HBV攜帶者具有HBeAg陽(yáng)性、HBVDNA高水平復(fù)制、轉(zhuǎn)氨酶正?;虻退降忍攸c(diǎn)?,F(xiàn)巳證實(shí),慢性HBV感染者的肝硬化和肝癌發(fā)生率與持續(xù)高病毒載量呈正相關(guān)。因此,如何減少患者在免疫耐受情況下高HBV載量所帶來(lái)疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn),是目前臨床治療研究的焦點(diǎn)。

慢性乙肝病毒攜帶(ASC)狀態(tài)多無(wú)癥狀,中醫(yī)古代及現(xiàn)在均無(wú)病名,多按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名及認(rèn)識(shí)來(lái)診治。綜合多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道,其主要病機(jī)可概括為腎(氣,陰)虛、脾(氣)虛、濕(毒)熱、血瘀4個(gè)方面,濕熱毒邪是乙肝病毒感染的始動(dòng)因素,脾腎虧虛是乙肝病毒攜帶的基礎(chǔ),肝絡(luò)瘀(痰)阻是病變發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié),正虛邪實(shí)相互影響,導(dǎo)致疾病纏綿不愈。其主要治療原則多為健脾補(bǔ)腎、清熱解毒、活血利濕(痰)[5~7]。多年來(lái)的臨床與實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明,中醫(yī)藥治療ASC具有一定療效,近年來(lái)有關(guān)中醫(yī)藥治療本病可使某些病毒標(biāo)志物陰轉(zhuǎn)的報(bào)道日益增多。但總體來(lái)看療效較為有限,多數(shù)報(bào)道的病毒指標(biāo)轉(zhuǎn)陰率都不太可靠,經(jīng)不起臨床重復(fù),目前對(duì)ASC的用藥還是較為盲目[8],因此目前尚無(wú)公認(rèn)、較為成熟的診治經(jīng)驗(yàn)。但以中醫(yī)辨證理論為指導(dǎo),以調(diào)節(jié)免疫功能的方法可明顯提高 ASC的治療效果[6]。我們采用益氣補(bǔ)腎、健脾化瘀解毒法之方藥,個(gè)體化、長(zhǎng)療程辨證調(diào)高此類患者的ALT水平,使其符合抗病毒適應(yīng)證后再聯(lián)合恩替卡韋抗病毒治療,取得了以上療效,為中藥治療本病探索了一個(gè)新的途徑?,F(xiàn)代藥理研究證實(shí)[10~14],本方中黃芪、白術(shù)、補(bǔ)氣健脾利濕,均被證實(shí)能增強(qiáng)免疫、保護(hù)肝功能的功效;菟絲子補(bǔ)腎益精,有免疫調(diào)節(jié)、保護(hù)肝細(xì)胞線粒體的作用;仙靈脾溫腎補(bǔ)腎,具有較強(qiáng)的增強(qiáng)免疫作用;女貞子滋陰養(yǎng)肝,有提高免疫及較強(qiáng)的護(hù)肝作用;虎杖清熱利濕活血,亦被證實(shí)有護(hù)肝作用;炙鱉甲養(yǎng)肝軟堅(jiān),水紅花子活血軟肝,均有護(hù)肝作用。

[1]中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.全國(guó)人群乙肝血清流行病學(xué)調(diào)査結(jié)果.http://www. chinacdc. net. cn/n272442/n272530/n3246177/23316.html.

[2]湯釗猷.湯釗猷臨床肝癌學(xué)[M].上海:上??萍冀逃霭嫔?,2001:16-17.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南[S].中華肝臟病雜志,2005,13(12):88-91.

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