孫陽 葉晨琳

(1.天津市第四醫(yī)院超聲科，300220；2.天津市新開河街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，300230)

異位妊娠是指受精卵在子宮腔以外著床發(fā)育，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一。近年來，隨著人工流產(chǎn)和各種生殖道感染性疾病的增加，異位妊娠的發(fā)生率呈明顯上升趨勢，異位妊娠的誤診時有發(fā)生。一旦誤診，給患者造成嚴重痛苦，經(jīng)濟負擔加重，醫(yī)療糾紛增加[1]?，F(xiàn)回顧性分析我科室遇到的宮外孕伴宮內(nèi)假孕囊誤診為宮內(nèi)妊娠行人工流產(chǎn)2例。

1 病例簡介

例1：患者，26歲，孕1產(chǎn)0，停經(jīng)42 d，陰道不規(guī)則出血1 d來我院門診就診，查尿HCG(＋)，B超示宮內(nèi)早孕，婦產(chǎn)科醫(yī)生于當日行人工流產(chǎn)術(shù)，宮腔清出組織物未見絨毛，將組織物送病理，告知病人有異位妊娠的可能，囑病人如有腹痛不適及時來醫(yī)院就診，一周后復查B超。一周后病理結(jié)果示：子宮內(nèi)膜蛻膜樣變及子宮內(nèi)膜呈A-S反應(yīng)。患者因個人原因未復查B超，術(shù)后第15天患者突感下腹疼痛，肛門墜脹。急診行B超檢查：右附件區(qū)見不規(guī)則混合性包塊回聲，大小約6.2 cm×4.8 cm，直腸窩液深約2.7 cm，后穹窿穿刺抽出不凝血。初步診斷：異位妊娠破裂，急診剖腹探查術(shù)。術(shù)后診斷：右側(cè)輸卵管妊娠破裂。

例2：患者，34歲，孕2產(chǎn)1，停經(jīng)39 d，因早孕反應(yīng)嚴重來我院門診就診，想行人工流產(chǎn)術(shù)，患者查尿HCG(＋)，B超示考慮宮內(nèi)早孕(孕囊外形欠規(guī)則)，患者強烈要求終止妊娠，婦產(chǎn)科醫(yī)生遂行人工流產(chǎn)術(shù)，宮腔清出物未見絨毛，將組織物送病理，告知一周后復查B超，若有腹痛不適及時就診。一周后病理結(jié)果示：子宮內(nèi)膜蛻膜樣變及子宮內(nèi)膜呈A-S反應(yīng)，患者一周后來醫(yī)院復診B超，B超示左附件區(qū)有1.5 cm×1.3 cm妊娠囊影像，可見卵黃囊，未見胎芽和胎心搏動，盆腔未見明顯的液性暗區(qū)。超聲提示：左側(cè)輸卵管妊娠，因妊娠囊完整，遂行腹腔鏡手術(shù)治療。術(shù)后診斷：左側(cè)輸卵管妊娠。

2 討論

2.1 誤診原因

2.1.1 臨床表現(xiàn)不典型 異位妊娠常見停經(jīng)、腹痛、陰道出血三聯(lián)征，但當異位妊娠早期，流產(chǎn)或破裂前，往往癥狀不典型，一旦宮內(nèi)有囊性暗區(qū)，因?qū)m內(nèi)妊娠發(fā)生率高，醫(yī)生易考慮為宮內(nèi)早孕，因此異位妊娠誤診為宮內(nèi)早孕時有發(fā)生。

2.1.2 宮內(nèi)真孕囊和假孕囊的鑒別診斷未能清晰掌握對于有停經(jīng)史，HCG陽性及宮內(nèi)未見孕囊的患者容易引起臨床醫(yī)生的警惕，有宮外孕的可能，但是在部分異位妊娠中，當宮內(nèi)假孕囊的出現(xiàn)，同時宮外未發(fā)現(xiàn)典型包塊時檢查者就會放松了對異位妊娠的警惕，忽視了附件區(qū)的觀察，容易將假孕囊誤診為宮內(nèi)早孕[2]。因此，宮內(nèi)真孕囊與假孕囊的鑒別就非常重要。

2.1.2.1 宮內(nèi)真孕囊與假孕囊鑒別 真孕囊常著床于宮腔某一側(cè)子宮內(nèi)膜中，多靠近宮底，故孕囊常偏于一側(cè)，呈“偏心性”；假孕囊系宮外孕時子宮內(nèi)膜的蛻膜反應(yīng)伴少量宮腔積血所產(chǎn)生的圖像，故位于子宮腔正中央即：兩層子宮內(nèi)膜間，外圍僅為較薄的蛻膜組織，有時旋轉(zhuǎn)探頭能發(fā)現(xiàn)形態(tài)由圓形變成沿宮腔長條形。

真孕囊呈現(xiàn)雙環(huán)征，孕囊周圍強回聲環(huán)外有低回聲環(huán)呈雙環(huán)狀，是雙層蛻膜回聲，當孕囊＜10 mm時可能不顯示。孕囊內(nèi)可見卵黃囊及胚胎回聲，實時超聲可見原始心管搏動。而假孕囊不顯示上述特征，其呈“單環(huán)征”，有時若宮腔內(nèi)有小血塊，可能誤認為是胎芽[3]。

真孕囊輪廓光滑完整，與孕齡基本相符，囊壁厚度常＞2 mm，呈均勻一致的較強回聲。假孕囊輪廓多不規(guī)則，多與孕齡不符，呈壁薄的單環(huán)狀暗區(qū)，為子宮蛻膜反應(yīng)所引起的，張力小，假孕囊與宮壁有分離，周圍沒有環(huán)狀絨毛高回聲，邊緣暗淡。

B超跟蹤觀察：真孕囊隨孕齡生長。假孕囊不生長或反見縮小，附件區(qū)可出現(xiàn)孕囊或包塊。

真孕囊周邊的血流豐富，其實際上來自于原始胎盤的滋養(yǎng)層血流，具有高舒張期，低阻力的滋養(yǎng)層動脈血流頻譜。假孕囊周邊無血流信號或少許星點狀血流信號，其血流實際上是子宮內(nèi)膜的螺旋動脈血流，所以血流阻力較高。

2.1.2.2 宮內(nèi)妊娠囊(圖1)

2.1.2.3 假孕囊(圖2) 假孕囊分為：少量梭形積液暗區(qū)和呈大的張力低的空囊型兩種形式[4]。

圖1 宮內(nèi)妊娠囊

圖2 假孕囊

2.1.2.4 異位妊娠早期宮內(nèi)假孕囊與宮內(nèi)早孕真孕囊的聲像圖鑒別(表1)

表1 異位妊娠早期宮內(nèi)假孕囊與宮內(nèi)早孕真孕囊的聲像圖鑒別對比

2.1.3 B超檢查的局限性 B超是診斷異位妊娠的一項有效的輔助檢查方法，但是有一定的局限性。B超檢查受多種因素的影響，如：儀器的質(zhì)量、檢查者的技術(shù)水平、操作經(jīng)驗、患者膀胱充盈情況、腸管內(nèi)氣體干擾及停經(jīng)時間等。

2.1.4 過早干預未動態(tài)觀察 2例患者B超均未提及宮腔內(nèi)見卵黃囊、胎芽和胎心，應(yīng)在病情平穩(wěn)時考慮動態(tài)觀察血HCG和B超，然后在完全確診宮內(nèi)早孕之后再行人工流產(chǎn)術(shù)。

2.2 減少異位妊娠誤診發(fā)生應(yīng)注意的問題 ①耐心詢問病史，檢查中與患者實時交流，詢問其疼痛部位及病史。②正確鑒別宮內(nèi)真孕囊與假孕囊，確定是否為假孕囊，對早期及時診斷宮外妊娠提供參考，為臨床及早決定治療方案提供客觀依據(jù)，減輕患者痛苦。對不需要保留的早孕囊，B超能夠與假孕囊鑒別，為人流提供客觀依據(jù)，減少和避免操作的盲目性。為了慎重起見，對于妊娠囊內(nèi)未見卵黃囊的患者，一定要建議復查。注意宮外變化(附件及盆腔的變化)。③臨床工作中要提高B超操作人員對圖像的鑒別能力，同時要對其結(jié)果充分結(jié)合臨床并做動態(tài)觀察，綜合分析，拓展思路以及對各種類型的異位妊娠有足夠的認識，減少誤診、漏診，提高異位妊娠早期的檢出率。檢查時要有充盈良好的膀胱做聲窗，使圖像更加清晰，認真仔細掃查，多切面的實施動態(tài)觀察，必要時請臨床醫(yī)生會診。④動態(tài)監(jiān)測血HCG。HCG的動態(tài)變化對診斷及鑒別診斷有很大的幫助，異位妊娠因其血液供應(yīng)不良致HCG分泌減少，血HCG＜2 000 IU/L且48 h上升＜50%可診斷不正常妊娠[5]。⑤人工流產(chǎn)術(shù)后，應(yīng)仔細檢查宮腔清出組織物是否有絨毛，如未發(fā)現(xiàn)絨毛或不能確認是否為絨毛，應(yīng)送病理檢查，告知病人有異位妊娠的可能，囑病人如有腹痛不適及時來醫(yī)院就診，一周后復查B超。如果病理提示子宮內(nèi)膜蛻膜樣變及子宮內(nèi)膜呈A-S反應(yīng)，應(yīng)考慮異位妊娠，及時診治。若出現(xiàn)持續(xù)陰道流血或下腹疼痛，應(yīng)高度重視，并動態(tài)觀察B超和HCG。⑥宮內(nèi)孕合并異位妊娠雖然少見，但也應(yīng)引起重視。

3 總結(jié)

總之，在異位妊娠的診斷過程中各種輔助檢查都有價值，但也都有局限性，我們應(yīng)該動態(tài)觀察、綜合分析、提高警惕、善于總結(jié)，只有這樣才能把誤診降到最低。

[1]劉義華.異位妊娠誤診宮內(nèi)孕30例分析[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20(6)：164-165.

[2]姜秀玲，姜秀麗.宮外孕合并宮內(nèi)假孕囊的超聲診斷分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(15)：27-28.

[3]余靜.B超對宮內(nèi)孕囊的鑒別及其臨床意義[J].中國醫(yī)療前沿，2011，6(14)：59.

[4]趙剛.彩超對宮腔積液性疾病的診斷探討[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2012，39(12)：2986-2987.

[5]高詠梅，張儒秀.19例異位妊娠誤診原因分析[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6(12)：182-183.